Traitement de l'adénome de la prostate

Récemment, le traitement de l'adénome de la prostate se développe rapidement. S'il y a 5 ans, il n'y avait pratiquement pas d'alternative réelle au traitement chirurgical de l'adénome de la prostate (prostate), alors aujourd'hui nous offrons un large choix de différentes méthodes de traitement de cette maladie.

Le traitement de l'adénome de la prostate est une liste impressionnante, et peut être représenté par la classification suivante.

• Traitement médicamenteux de l'adénome de la prostate (prostate).
• Traitement opératoire de l'adénome de la prostate (prostate).
  • Adénomectomie ouverte.
  • TOUR DE LA PROSTATE.
    • Électrochirurgie transurétrale de la prostate.
    • Électrovaporisation transurétrale de la prostate
    • Méthodes de chirurgie endoscopique laser transurétrale de la prostate ( vaporisation, ablation, coagulation, incision).
  • Méthodes de traitement mini-invasives (alternatives) de l'adénome de la prostate (prostate).
    • Méthodes thermiques endoscopiques de l'adénome de la prostate (prostate).
      • Coagulation interstitielle au laser.
      • Ablation transurétrale à l'aiguille.
    • Méthodes thermiques non endoscopiques de l'adénome de la prostate (prostate).
      • Hyperthermie micro-ondes transrectale.
      • Transurethral micro-ondes (radiofréquence) thermothérapie.
      • La destruction thermique par radiofréquence transurétrale.
      • Thérapie par ultrasons focalisée transrectale.
      • Pyrothérapie extracorporelle.
    • Ballon dilatation
    • Stents prostatiques.

La présence d'un nombre important de méthodes utilisées pour traiter une seule maladie indique qu'aucun d'entre eux n'est idéal et nécessite de déterminer sa place dans la structure du traitement de l'adénome de la prostate. Dans ce cas, la méthode de traitement de l'adénome de la prostate dans un cas clinique spécifique est déterminée par l'équilibre des facteurs d'efficacité et de sécurité, dans l'ensemble assurant le maintien de la qualité de vie nécessaire du patient.

L'expérience clinique nous permet d'identifier des critères individuels et de groupe pour la sélection de patients atteints d'adénome de la prostate pour un traitement par une méthode spécifique:

• caractère (irritatif / obstructif) et gravité des symptômes (IPSS / QOL);
• la présence de complications de l'adénome de la prostate;
• la nature et l'étendue des perturbations urodynamiques selon les données de l'UFM, la détermination de la quantité d'urine résiduelle et de l'UDI complexe (cystomanométrie, «pression-flux»);
• dimensions, ehostruktura et géométrie spatiale de la prostate;
• présence d'une infection concomitante (y compris récurrente) du tractus urogénital, principalement prostatite chronique;
• état et degré de troubles de l'appareil urinaire supérieur et de la vessie;
• l'état général du patient, la présence et la gravité des maladies concomitantes

Lors du choix d'une méthode de traitement pour un patient particulier, il est nécessaire d'évaluer un certain nombre de paramètres. Tout d'abord, savoir quelles manifestations de la maladie dominent le tableau clinique de l'adénome de la prostate: symptômes irritatifs ou obstructifs, les composantes dynamiques ou mécaniques de l'obstruction prévalent et le degré de perturbations urodynamiques. La réponse à ces questions permettra de prévoir le développement de la maladie avec un haut degré de fiabilité et de choisir la méthode de traitement nécessaire pour ce patient.

L'étape suivante dans le choix d'une méthode de traitement consiste à déterminer le degré d'efficacité du traitement avec un niveau de sécurité suffisant requis pour ce patient. Il n'est pas toujours nécessaire de s'efforcer d'obtenir des débits urinaires maximaux chez les patients d'âge sénile, s'il est possible de fournir avec des moyens satisfaisants des paramètres urinaires satisfaisants tout en maintenant une qualité de vie acceptable. À un stade précoce de la maladie, la pharmacothérapie et les méthodes peu invasives peuvent fournir le niveau d'efficacité nécessaire avec un risque minime de complications. Des méthodes alternatives peuvent trouver une application à la fois chez les patients présentant des manifestations modérées d'adénome de la prostate et chez les patients somnolents, lorsqu'il est dangereux d'utiliser des traitements chirurgicaux.

Traitement médical de l'adénome de la prostate

Les médicaments occupent une place importante dans la structure du traitement de l'adénome de la prostate. Les principes de leur application sont basés sur les concepts modernes de la pathogenèse de la maladie. Les principales directions de la pharmacothérapie utilisée pour traiter l'adénome de la prostate peuvent être représentées par la classification suivante.

• Alpha-bloquants.
  • Non sélectif
  • Sélectif
• Inhibiteurs de la 5-a-réductase.
  • Synthétique
  • Origine végétale
• Agents phytothérapeutiques.
• La pharmacothérapie combinée.

Les bloqueurs des récepteurs alpha-adrénergiques

Au cours des dernières années, beaucoup d'attention a été accordée aux bloqueurs d'alpha-adrénorécepteurs, dont l'utilisation est considérée comme une direction prometteuse du traitement médicamenteux de l'adénome de la prostate. La base de l'utilisation des alpha-adrénobloquants dans l'adénome de la prostate était les données accumulées sur le rôle des troubles de la régulation sympathique dans la pathogenèse de la maladie. Des études ont montré que les récepteurs alpha-adrénergiques sont situés principalement dans le col de la vessie, la section prostatique de l'urètre, la capsule et le stroma de la prostate. La stimulation des récepteurs alpha-adrénergiques, résultant de la croissance et de la progression de l'adénome prostatique, entraîne une augmentation du tonus des structures musculaires lisses de la base de la vessie, du dos de l'urètre et de la prostate. Ce mécanisme, selon la plupart des chercheurs, est responsable du développement de la composante dynamique de l'obstruction dans l'adénome de la prostate.

L'effet des alpha-adrénobloquants dépend de la sélectivité de l'action sur divers sous-types de récepteurs. Les études des récepteurs adrénergiques de la prostate ont établi le rôle prédominant des récepteurs alpha-adrénergiques dans la pathogenèse de l'adénome de la prostate.

Une identification plus poussée des récepteurs alpha-adrénergiques localisés dans divers tissus, utilisant des méthodes pharmacologiques et de biologie moléculaire, a révélé trois sous-types de récepteurs. Selon la nouvelle nomenclature adoptée par l'Union Pharmacologique Internationale dans les études pharmacologiques, ils sont désignés comme alpha-A, alpha-B et alpha-D. Une série d'études a montré que le sous-type alpha-A, précédemment cloné sous forme d'alpha-C, est présent dans la plus grande quantité de la prostate humaine et représente jusqu'à 70% de tous ses récepteurs alpha-adrénergiques. Ce sous-type est principalement responsable de la réduction des éléments musculaires lisses de la prostate et a le plus grand effet sur le développement de l'obstruction dynamique dans l'adénome de la prostate.

La nomination des alpha-adrénobloquants entraîne une diminution du tonus des structures musculaires lisses du col de la vessie et de la prostate, ce qui entraîne une diminution de la résistance urétrale et, par conséquent, une obstruction infravésicale. Bien qu'à l'heure actuelle on ne sache pas exactement lequel des sous-types de récepteurs est responsable de la régulation de la pression sanguine et de l'apparition de réactions défavorables avec l'utilisation d'alpha-bloquants. Suggèrent que c'est le sous-type alpha-B impliqué dans la contraction des éléments musculaires lisses des parois des principales artères humaines.

Depuis la première publication de matériaux sur l'efficacité des alpha-adrénobloquants dans le traitement de l'adénome de la prostate en 1976, plus de 20 études de divers médicaments ayant une action similaire ont été réalisées dans le monde. L'étude des résultats de l'utilisation des alpha-adrénobloquants chez les patients atteints d'adénome de la prostate a commencé avec des médicaments non sélectifs, tels que la phentolamine. Il a été établi que l'utilisation à long terme de ces médicaments avec l'adénome de la prostate du stade I permet d'atteindre l'effet dans 70% des cas. Cependant, aujourd'hui, l'utilisation d'alpha-bloquants d'action non sélective est limitée en raison de la survenue fréquente de réactions cardiovasculaires indésirables observées chez 30% des patients.

À l'heure actuelle, les alpha-bloquants sélectifs sont utilisés avec succès dans la pratique clinique. Tels que la prazosine, l'alfuzosine, la doxazosine et la térazosine, ainsi que la tamsulosine alpha-1 bloquante supersélective. Il convient de noter que tous (sauf la tamsulosine) ont un effet clinique comparable avec un nombre presque identique d'effets indésirables.

Les données des études contrôlées indiquent que dans le contexte de l'utilisation des alpha-adrénobloquants, la réduction des symptômes est d'environ 50-60%. Atteignant dans certains cas 60-75%. Les alpha-bloquants sélectifs affectent à la fois les symptômes obstructifs et irritatifs de la maladie. Des études avec la doxazosine et l'alfuzosine ont montré une réduction de 43% et 40% des symptômes obstructifs avec une régression de 35% et 29% des symptômes irritatifs, respectivement. Les alpha-adrénobloquants sont particulièrement efficaces chez les patients atteints de pollakiurie sévère de jour et de nuit. Besoin impératif d'uriner avec des symptômes légers ou modérés d'obstruction dynamique.

Dans le contexte du traitement par les alpha-adrénobloquants, on observe une amélioration des paramètres urodynamiques: une augmentation de Qmax en moyenne de 1,5-3,5 ml / s ou de 30-47%. Une diminution de la pression maximale du detrusor et de la pression d'ouverture, et une diminution de la quantité d'urine résiduelle d'environ 50%. La dynamique de ces indicateurs urodynamiques indique une réduction objective de l'obstruction infravesique dans le traitement des bloqueurs alpha-adrénergiques. Un changement significatif dans le volume de la prostate pendant le traitement avec ces médicaments n'a pas été enregistré.

Une série d'études avec la prazosine, l'alfuzosine, la doxazosine, la térazosine et la tamsulosine a montré l'innocuité et l'efficacité des alpha-bloquants avec une application prolongée (plus de 6 mois). Actuellement, il y a des observations de l'utilisation d'alpha-adrenoblockers pour jusqu'à 5 ans. Ainsi l'amélioration symptomatique exprimée et la dynamique des paramètres objectifs s'observent d'habitude dans les 2-4 premières semaines de l'application et restent pendant le délai ultérieur du traitement. Si l'effet positif ne peut être atteint dans 3-4 mois. Alors l'utilisation ultérieure de ces médicaments est peu prometteuse, il est nécessaire de décider du choix d'un autre type de traitement pour l'adénome.

Il est important que les alpha-adrénobloquants n'affectent pas le métabolisme et la concentration des hormones et ne modifient pas le taux de PSA. Ces médicaments (doxazosine) peuvent avoir un effet positif sur le profil lipidique du sang, en réduisant le taux de lipoprotéines, de cholestérol et de triglycérols. En outre, les alpha-adrénobloquants ont un effet positif sur la tolérance de l'organisme au glucose, augmentant sa sensibilité à l'insuline.

Selon les statistiques, les effets indésirables des traitements avec des alpha-bloquants enregistrés dans 10-16% des patients de malaise, de la faiblesse, des vertiges, des maux de tête, hypotension orthostatique (5,2%), une tachycardie ou tachyarythmie. Cas éjaculation rétrograde marquée dans un certain nombre d'observations (4%) dans ce cas, de 5 à 8% des patients ont refusé un traitement ultérieur des alpha-bloquants en raison d'effets indésirables. Ainsi, des vertiges ont été observés chez 9,1 à 11,7% des patients recevant du térazozyme, 19 à 24% avec la doxazosine et 6,5% avec l'alfuzosine. Maux de tête a été noté par 12-14% des patients au moment de la prise de la térazosine et 1,6% de l'alfuzosine. Une réduction de la pression artérielle a été enregistrée chez 1,3 à 3,9% des patients sous traitement à la térazosine. Ainsi que chez 8 et 0,8% des patients prenant respectivement de la doxazosine et de l'alfuzosine. Des palpitations et une tachycardie sont survenues chez 0,9 et 2,4% des patients pendant le traitement par la térazosine et l'alfuzosine, respectivement. Il convient de garder à l'esprit que la fréquence des effets indésirables dépend de la dose utilisée et de la durée de son administration. Avec une augmentation de la durée du traitement, le nombre de patients déclarant des effets indésirables diminue, et donc, de réduire leur quantité, le traitement par la prazosine. Alfuzosine. La doxazosine et la térazosine doivent être amorcées avec la dose initiale minimale, suivie d'une transition vers un dosage thérapeutique. 5-10 - pour terazosin prazosine car il est 4-5 mg / jour (2 heures) pour alfuzosine 5-7.5 mg / jour (2 heures) pour doxazosine 2-8 mg / jour (une fois) mg / jour (une fois).

Les données cliniques de l'application de tamsulosine indiquent un haut, comparable avec d'autres alpha-adrenoblockers, l'efficacité du médicament avec la quantité minimale de réactions défavorables. Dans le traitement avec la tamsulosine, des effets secondaires sont observés chez 2,9% des patients. Dans le même temps, aucun effet du médicament sur la dynamique de la pression artérielle n'a été noté, et l'incidence d'autres réactions indésirables ne diffère pas de manière significative de celle chez les patients dans le groupe placebo. Compte tenu de la grande efficacité et de l'apparition rapide de l'effet clinique, le blocage alpha-adrénergique est actuellement considéré comme un traitement médicamenteux de première intention.

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Traitement de l'adénome de la prostate (prostate): inhibiteurs de la 5-a-réductase

Les méthodes les plus courantes de traitement de l'adénome de la prostate comprennent les inhibiteurs de la 5-a-réductase (finastéride, dutastéride). À l'heure actuelle, la plus grande expérience expérimentale et clinique est associée à l'utilisation du finastéride. Finastéride. Apparenté au 4-azastéroïde, est un puissant inhibiteur compétitif de l'enzyme 5-a-réductase. Prédominant de type II, bloque la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone au niveau de la prostate. Le médicament ne se lie pas aux récepteurs d'androgènes et n'a pas les effets secondaires caractéristiques des médicaments hormonaux.

Des études toxicologiques chez l'homme ont démontré une bonne tolérabilité du finastéride. Chez les hommes volontaires en bonne santé, le médicament a été utilisé pour la première fois en 1986. Actuellement, il existe une expérience de son utilisation depuis 5 ans ou plus sans effets indésirables significatifs.

À la suite de la recherche, la dose optimale de finastéride a été déterminée: 5 mg / jour. Chez les patients qui ont reçu finastéride à une dose de 5 mg / jour. Après 6 mois, une diminution du taux de dihydrotestostérone de 70-80% est notée. La diminution de la taille de la prostate après 3 mois était de 18%. Atteignant 27% en 6 mois. Qmax après 6 mois a augmenté de 3,7 ml / s. En outre, après 3 mois d'admission finasterida a noté une diminution de PSA d'environ 50%. À l'avenir, la concentration de PSA reste faible, en corrélation avec l'activité des cellules prostatiques. Réduction de la teneur en PSA sur le fond de la thérapie avec le finastéride peut compliquer le diagnostic en temps opportun du cancer de la prostate. Lors de l'évaluation des résultats de l'étude PSA chez les patients prenant du Finasteride depuis longtemps, il convient de tenir compte du fait que les valeurs de PSA dans ce groupe sont 2 fois inférieures à celles de la norme d'âge correspondante.

Des études ont montré que l'utilisation de finastéride conduit à une réduction significative du risque de rétention urinaire aiguë de 57% et une réduction de la probabilité de traitement chirurgical de l'adénome de la prostate de 34%. L'utilisation de finastéride réduit le risque de cancer de la prostate de 25%.

Traitement combiné de l'adénome de la prostate (prostate)

En 1992, les premiers rapports sur la faisabilité de l'utilisation chez les patients avec des alpha-bloquants adénome de la prostate en association avec des inhibiteurs d'inhibiteurs 5-a-réductase pour fournir une amélioration rapide de la miction suivie d'une diminution du volume de la prostate. Cependant, en dépit du fait que cette approche est justifiée pathogénique, les études menées à ce jour ne fournissent pas suffisamment de preuves pour confirmer les avantages cliniques de la thérapie combinée des alpha-bloquants (térazosine) et de finastéride par rapport aux alpha-bloquants en monothérapie.

Les mécanismes d'action variés et complémentaires des inhibiteurs de la 5-a-réductase et des alpha-bloquants constituent une justification rationnelle et puissante de la polythérapie.

Ces études à grande échelle MTOPS, qui a enquêté sur la combinaison de finastéride et doxazosine, et COMBAT, qui mesure une combinaison de dutastéride et tamsulosine, parler des avantages significatifs de la thérapie combinée par rapport à une monothérapie par chacun des médicaments pour l'amélioration des symptômes, débit urinaire, la qualité de vie, ainsi que ralentir la progression maladie.

Inhibiteur moderne de 5-a-réductase - dutastéride (Avodart) inhibe l'activité des isoenzymes de 5 type réductase I et II, qui sont responsables de la conversion de la testostérone en digidrotestoaeron, qui est le principal androgène responsable du développement de l'hyperplasie bénigne de la prostate.

Après 1 et 2 semaines de prise de dutastéride à la dose de 0,5 mg par jour, les valeurs médianes des concentrations de dihydrotestostérone dans le sérum sont réduites de 85 et 90%.

Les données d'un essai clinique randomisé, multicentrique et à grande échelle d'une durée de 4 ans démontrent l'efficacité et la sécurité d'un avtard.

Dutastéride fournit une diminution constante des symptômes et ralentit la progression de la maladie chez les patients ayant un volume de la prostate de plus de 30 ml. Qmax et le changement de volume de la prostate au cours du premier mois de traitement, ce qui est probablement dû à l'inhibition des deux types de 5-a-réductase contrairement à la première préparation de ce groupe - finastéride, qui bloque seulement 5 un réductase de type II.

Un traitement prolongé avec un adénome de la prostate a entraîné une amélioration continue du score total d'AUA-SI (-6,5 points) et de Qmax (2,7 ml / s).

Avodart conduit à une réduction significative du volume total de la prostate et de la zone de transition de la prostate (de 27%) chez les hommes présentant une hypertrophie bénigne de la prostate par rapport au placebo.

Des études ont également montré une réduction du risque de rétention urinaire aiguë de 57% et la nécessité d'une intervention chirurgicale de 48% lorsqu'il est traité avec avatart par rapport au placebo.

Actuellement, la période de deux ans de l'étude internationale COMBAT a été achevée, ce qui a montré pour la première fois un avantage significatif dans l'amélioration des symptômes lors de l'utilisation de la polythérapie par rapport à la monothérapie avec chaque médicament pendant les 12 premiers mois de traitement.

La survenue de phénomènes indésirables associés au médicament chez les patients recevant du dutastéride est plus fréquente au début du traitement de l'adénome de la prostate et diminue avec le temps.

Il peut y avoir de l' impuissance, une diminution de la libido, une altération de l'éjaculation, une gynécomastie (y compris la douleur et l'élargissement des glandes mammaires). Très rarement: réactions allergiques.

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