Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire chez les patients atteints de cancer

PE - fermeture de la lumière du tronc principal ou des branches de l'embole pulmonaire (thrombus), ce qui conduit à une forte diminution du flux sanguin dans les poumons.

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Epidémiologie

La thromboembolie postopératoire chez les patients cancéreux se développe 5 fois plus souvent que chez les patients ayant un profil chirurgical général.

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Causes de la thrombose veineuse profonde

Les interventions chirurgicales chez les patients cancéreux provoquent l'apparition de thrombus indépendamment de l'emplacement de la tumeur et du volume de l'opération. À l'heure actuelle, il a été prouvé utile de prévenir la thrombose veineuse profonde chez les patients subissant un traitement chirurgical.

La probabilité de thrombose veineuse dépend des formes nosologiques des tumeurs. Chez les patients atteints de cancer du poumon, la thrombose est détectée dans 28% des cas, avec un cancer de l'estomac, du côlon et du pancréas, leur fréquence est respectivement de 17, 16 et 18%. Dans le cancer de la prostate, le cancer de l'utérus et de l'ovaire, des thromboses veineuses sont notées dans 7% des cas. La thrombose postopératoire des veines profondes des membres inférieurs et du bassin est révélée chez 60 à 70% des patients opérés, et dans 70% des cas, la thrombose se manifeste de manière asymptomatique.

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Les symptômes de la thrombose veineuse profonde et PE

Dans la thrombose veineuse profonde, après chirurgie, le gonflement du membre est augmenté, la densité de la palpation des muscles du mollet et la douleur le long du trajet des veines affectées, cependant, un cours asymptomatique est également possible.

Cliniquement PE doit être suspectée dans l'apparition soudaine de la dyspnée, douleur thoracique, hypoxémie, tachycardie et une diminution de la pression artérielle jusqu'à ce choc PATE se caractérise par la présence d'hypotension sévère ou un choc modéré (lorsque les signes ultrasons réduisant la contractilité du ventricule droit) et pas lourd.

Classification

La thrombose veineuse profonde est classée dans la fosse proximale (au-dessus de la fosse poplitée) et distale (sous la fosse poplitée).

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Diagnostics

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Recherche en laboratoire

Détermination du taux d'O-dimère dans le sang. Les études menées ont montré que chez les patients atteints de PE, la teneur en D-dimères augmente de 10 à 15 fois par rapport aux patients sans complications thrombotiques. La plus forte concentration de D-dimères (12-15 μg / ml) a été observée chez les patients atteints d'une thromboembolie massive. Chez les patients atteints de thrombose, le taux de D-dimères était de 3,8-6,5 μg / ml.

Recherche instrumentale

La radiographie thoracique, l'ECG et l'EchoCG en PE sont peu instructifs.

Dopplerographie ultrasonique des vaisseaux des membres inférieurs est effectuée une fois dans 3-4 jours après la chirurgie chez les patients présentant une insuffisance veineuse chronique. La méthode a une sensibilité moyenne, en particulier dans la thrombose veineuse profonde distale (30-50%).

La scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion est une méthode non invasive et informative (90%) pour diagnostiquer l'EP.

L'échographie des veines des membres inférieurs est réalisée pendant la période préopératoire avec:

• œdème de la partie inférieure de la jambe ou de l'ensemble du membre inférieur,
• douleur dans le muscle du mollet en marchant,
• présence de varices,
• la douleur à la palpation du faisceau vasculaire du membre inférieur,
• PE et thrombose veineuse profonde dans l'anamnèse,
• l'obésité,
• insuffisance circulatoire.

Traitement

Traitement non médicamenteux

Si une thrombose veineuse profonde est détectée, l'introduction d'un filtre cava avant la chirurgie est indiquée.

Médicament

En tant que traitement médicamenteux, une thérapie antithrombotique et thrombolytique est indiquée.

La thérapie antithrombotique est à la base de la pharmacothérapie pathogénique de la thrombose veineuse profonde, qui en réduit les conséquences, empêche la poursuite de la progression et le développement de complications. La nomination des anticoagulants de l'action directe et indirecte est montrée.

En tant qu'anticoagulant direct, NFH ou HBPM est prescrit.

• HNF prescrit pour le traitement de la thrombose veineuse en une dose initiale de 5 000 UI / ou n / k l'administration ultérieure est effectuée en / goutte à goutte à 30 000 unités par jour, la dose du médicament est contrôlée principalement détermination APTT. Avec la thrombose veineuse non compliquée, la thérapie d'HNF continue pendant 5 jours. L'utilisation du médicament pendant 10-14 jours chez les patients atteints de TVP et d'EP est devenue courante dans la pratique clinique aux États-Unis. Dans les pays européens, la durée du traitement par l'héparine sodique est plus courte et est de 4 à 5 jours. En russe recommander l'héparine de sodium administré au moins 7 jours selon le schéma: bolus HNF / v de 3000-5000 UI, alors n / a 250 U / kg, 2 fois par jour, seulement 5-7 jours. La dose est sélectionné comme suit bolus HNF / v de 80 U / kg, suivi par le / en perfusion de 18 UI / kghch), mais pas moins de 1250 U / h, 5-7 jours. Le dosage du médicament est nécessaire de telle sorte que le TCA soit de 1,5 à 2,5 fois plus élevé que sa valeur normale pour le laboratoire de cet établissement médical. Lors de la sélection de la dose, le TCA est déterminé toutes les 6 heures, avec des valeurs thérapeutiques stables de l'indicateur - 1 fois par jour. Il convient de noter que le besoin d'héparine est plus élevé dans les premiers jours après le début de la thrombose.
• L'utilisation des HBPM ne nécessite pas de surveillance en laboratoire, mais dans le traitement de l'EP sévère, la préférence devrait être donnée à l'HNF, puisque l'efficacité des HBPM n'a pas été étudiée en profondeur. Préparations de LMW daltéparine sodique, supraparine calcique, énoxaparine sodique. Daltéparine sodique injecté sous la peau abdominale avec 200 UI anti-Xa / kg, le maximum 18 000 fois UI anti-Xa 1 par jour, avec un risque accru de saignement, 100 UI anti-Xa / kg deux fois par jour, 5-7 jours. Abdomen de calcium nadroparine sous la peau de 86 UI anti-Xa / kg deux fois par jour ou 171 anti-Xa / kg, au maximum 17 100 fois anti-Xa ME par jour, 5-7 jours énoxaparine sodique sous la peau abdominale 150 anti-Xa UI / kg (1,5 mg / kg, maximum 180 mg) une fois par jour ou 100 UI anti-Ha / kg (1 mg / kg) deux fois par jour, 5-7 jours.
• Anticoagulants de l'action indirecte sont largement utilisés dans le traitement de la thrombose veineuse profonde et PE. En règle générale, les médicaments sont prescrits après la stabilisation du processus à l'aide d'héparines et simultanément avec le début de l'héparinothérapie ou dans les jours à venir, la dose est choisie en fonction du taux d'INR, les valeurs cibles étant de 2,0-3,0. La préférence est donnée aux anticoagulants indirects coumarine (warfarine, acénocoumarol) en raison de meilleures propriétés pharmacocinétiques et plus prévisible effet anticoagulant. L'acéococamarol est administré en interne à 2-4 mg par jour (dose initiale), et la dose d'entretien est sélectionnée individuellement sous le contrôle de l'INR. La warfarine est prise par voie orale 2,5-5,0 mg / jour (la dose initiale), la dose d'entretien est choisie de manière similaire. Les héparines sont annulées au plus tôt 4 jours après le début de la prise d'anticoagulants d'action indirecte et seulement si les valeurs thérapeutiques de l'INR restent intactes pendant deux jours consécutifs. La durée de l'application des anticoagulants de l'action indirecte pas moins de 3-6 mois.

Thérapie thrombolytique

À l'heure actuelle, il n'y a aucune preuve claire des avantages de la thérapie thrombolytique avant d'utiliser l'héparine de sodium. Le traitement thrombolytique de la thrombose veineuse profonde est presque impossible en raison du risque extrêmement élevé de complications hémorragiques dans la période postopératoire immédiate. Un tel risque n'est justifié que dans les cas de menace à la vie d'un patient atteint d'EP massive. Les médicaments thrombolytiques sont indiqués chez les patients atteints d'EP sévère et d'hypotension artérielle, de choc, d'hypoxémie réfractaire ou d'insuffisance ventriculaire droite. La thérapie thrombolytique accélère le processus de restauration de la perméabilité de l'artère pulmonaire occluse, en réduisant la sévérité de l'hypertension pulmonaire et postnagruzka sur le ventricule droit par rapport à l'effet de l'héparine sodique. Cependant, il n'y a aucune preuve convaincante qu'une amélioration rapide des paramètres hémodynamiques améliore les résultats cliniques dans l'EP sévère. Reste à savoir si un risque plus élevé de développer des complications hémorragiques est justifié. La période d'utilisation efficace de la thérapie thrombolytique est de 14 secondes après l'apparition de ses symptômes. La streptokinase et l'urokinase sont utilisées en monothérapie. L'introduction de l'alteplase est associée à l'utilisation de l'héparine sodique, elle peut être prescrite (ou redémarrée) après la fin de la thrombolyse, lorsque le temps de prothrombine ou APTT est inférieur au double de la valeur normale. Attribuez l'un des éléments suivants:

• alteplase perfusion intraveineuse 100 mg pendant 2 heures,
• perfusion de streptokinase IV de 250 000 unités pendant 30 minutes, puis à raison de 100 000 U / h pendant 24 heures,
• perfusion d'urokinase IV à 4400 UI / kghh) pendant 10 min, puis à raison de 4400 UI / kghh) pendant 12-24 heures.

Traitement chirurgical

Dans les unités angiosurgiques spécialisées, effectuer une thrombectomie en cas de thrombose segmentaire de la veine cave fémorale, iliaque et inférieure. La nature radicale de l'intervention sur les principales veines élimine le risque de PE massive et améliore le pronostic à long terme de la thrombose veineuse.

Dans le même temps, la sévérité de l'état des patients, conditionnée par la nature et l'étendue de l'intervention chirurgicale primaire et des maladies concomitantes, permet de recourir à cette procédure dans un nombre très limité de cas. C'est pourquoi l'apparition de thrombus dans la veine cave fémorale, iliaque ou inférieure entraîne, en plus de la thérapie anticoagulante, une occlusion partielle de la veine cave inférieure. La méthode de choix dans le contingent postopératoire des patients est l'implantation d'un filtre cava. Si cette intervention ne peut pas être réalisée chez des patients subissant une chirurgie abdominale, elle peut être débutée par une plicature de la veine cave inférieure par une suture mécanique.

Prévention

Pour déterminer les indications pour l'utilisation de mesures préventives, les patients chirurgicaux sont divisés en groupes à risque. Selon les documents de la 6e Conférence de conciliation sur le traitement antithrombotique du Collège américain des chirurgiens thoraciques (2001), les patients atteints de cancer ont le plus grand risque de développer des complications thromboemboliques. En l'absence de prophylaxie après chirurgie, la thrombose se développe chez 40 à 50% des patients cancéreux, dont 10 à 20% sont observés thrombose proximale, compliquée dans 4-10% des cas d'EP, fatale dans 0,2 à 5% des cas. La prévention des complications thrombotiques est nécessaire à tous les stades du traitement chirurgical.

Pour prévenir la thrombose veineuse profonde postopératoire (TVP), divers agents physiques (mécaniques) et pharmacologiques sont utilisés:

• Les moyens mécaniques accélèrent le flux sanguin veineux, ce qui empêche la stagnation du sang dans les veines des membres inférieurs et la thrombose, ils comprennent une "pédale", une compression élastique et intermittente.
• Compression élastique des membres inférieurs par des golfs élastiques spéciaux ou des bas.
• Pneumocompression intermittente des jambes avec un compresseur et des poignets spéciaux.
• "Pédale de pied" fournit une réduction passive des muscles gastrocnémiens pendant et après la chirurgie.
• Les agents pharmacologiques soutiennent APTT entre les injections à un niveau qui dépasse la valeur APTT pour le laboratoire de cet hôpital de 1,5 fois. Pour la prévention de la thrombose opératoire, des anticoagulants, des antibiotiques et des médicaments agissant sur l'hémostase plaquettaire sont montrés.

Anticoagulants directe administrés avant la chirurgie et l'administration continue dans la période post-opératoire immédiate (7-14 jours), mais en complexe peut nécessiter une longue Pharmacothérapie (pendant au moins 1 mois). Héparine de sodium est administré dans les périodes post-opératoires pré-opératoires et au début à une intervention chirurgicale pour le cancer de l'œsophage, les tumeurs zone hepatopancreatoduodenal et extirpation du rectum avec une irradiation pré-opératoire et m. P. Héparinothérapie prophylactique avant la chirurgie n'est pas utilisé chez les patients avec une perte massive de sang suspecté lors d'une intervention chirurgicale ou étendue La surface chirurgicale et la sécrétion abondante des tissus blessés. L'utilisation de l'héparine de sodium à de faibles doses de réduire le risque de thrombose veineuse profonde post-opératoire d'environ 2/3 et PE - 2 fois.

• Héparine sodique s / c à 5000 unités pendant 2 heures avant l'opération, puis 2-3 fois par jour, pendant la période postopératoire, la dose est ajustée en fonction de l'APTT.
• Dalteparin sodium s / c à 2500 unités internationales anti-Xa (UI) 12 heures avant l'opération et 12 heures après ou 5000 UI anti-Ha pendant 12 heures avant, puis 5000 UI anti-Ha une fois par jour.
• Nadroparin calcium sc dans 38 anti-HaIU pendant 12 heures avant l'opération, 12 heures après, puis 57 anti-Ha UI une fois par jour.
• Enoxaparine sodique n / c 4000 anti-Ha UI 40 mg pendant 12 heures avant la chirurgie, puis 1 fois par jour.
• L'acide acétylsalicylique n'est pas un médicament de choix pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde, mais des données fiables indiquent que l'utilisation de médicaments dans les deux semaines suivant la chirurgie réduit l'incidence de TVP de 34 à 25%.
• Dextran est un polymère de glucose qui réduit la viscosité du sang et a un effet antiplaquettaire.
• perfusion Reopoliglyukina de 400 ml par jour avec pentoxifylline pendant 5-7 jours après la chirurgie ou d'autres moyens d'influer sur le hémostatique plaquettaire (clopidogrel, dipyridamole, etc.), ces groupes de patients nosologiques sont efficaces en combinaison avec des moyens mécaniques.

Avec une exacerbation de la thrombose des veines variqueuses superficielles avant l'opération, un cours de traitement antibactérien et anticoagulant est indiqué.

Prévision

La mortalité de PE atteint sans traitement 25-30%, pour l'administration d'anticoagulants est réduite à 8%, le risque de réapparition de la maladie thromboembolique est le plus élevé dans les 4-6 premières semaines de PE peut conduire à un choc et la mort d'une insuffisance respiratoire sévère. Les conséquences à long terme sont l'hypertension pulmonaire chronique et l'insuffisance respiratoire.

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