Thrombose de l'endoprothèse

Un stent, comme tout corps étranger en contact avec le sang, peut provoquer une thrombose au site d'implantation. La surface du stent a la capacité d'« attirer » les plaquettes, mais après un court laps de temps, la surface métallique se recouvre de protéines précipitantes, ce qui réduit quelque peu le risque de thrombose du stent. Deux à quatre semaines après l'implantation d'un HTIC et plusieurs mois après l'implantation d'un DES, le film protéique se recouvre de néointima, ce qui réduit considérablement le risque de thrombose du stent.

Caractéristiques temporelles de la thrombose du stent

Type de thrombose	Temps de développement
Épicé	0 24 h
Subaiguë	24 heures - 30 jours
En retard	30 jours 1 an
Très tard	Après 1 an ou plus

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Causes de la thrombose du stent

Les facteurs de risque de thrombose aiguë de stent sont la pose d'un stent lors d'un infarctus aigu du myocarde, les interventions sur pontages veineux, l'absence de prise d'AAS et de clopidogrel la veille de l'intervention, ainsi qu'une coagulation insuffisante pendant l'ICP et la persistance d'une dissection résiduelle. Les principaux facteurs de risque de thrombose subaiguë de stent sont: la persistance d'une dissection résiduelle, la présence d'un thrombus, la protrusion tissulaire à travers les cellules du stent dans la lumière vasculaire, la pose d'un stent sur des lésions volumineuses et compliquées, ainsi que le sous-déploiement du stent et l'arrêt des antiagrégants plaquettaires.

Le risque de thrombose de stent est accru chez les patients atteints de SCA et de diabète de type 2. Chez les patients atteints de SCA, les principaux facteurs de risque de thrombose de stent sont la gravité de la coronaropathie, un faible taux d'hémoglobine, le petit diamètre du stent implanté et l'absence de thiénopyridines avant l'intervention.

Parmi toutes les thromboses de stent, les thromboses subaiguës (41 %) et aiguës (32 %) sont les plus fréquentes, les thromboses tardives et très tardives représentant environ 26 % de tous les cas. Contrairement aux thromboses tardives, l'incidence des thromboses aiguës et subaiguës de stent est similaire avec le LES et le DES. Dans au moins une étude, les stents à élution d'héparine ont réduit l'incidence des thromboses aiguës de stent par rapport au LES conventionnel.

Dans les premières études, où l'utilisation d'AAS, de dipyridamole et de warfarine était recommandée après la pose d'un stent, l'incidence de thrombose de stent atteignait 20 %, avec souvent des saignements. Il a été démontré ultérieurement que, dans la plupart des cas, le syndrome de Turner aigu survient en raison d'un sous-déploiement du stent, ce qui a conduit à l'utilisation systématique d'une pression élevée pendant la pose du stent. De plus, l'efficacité d'une bithérapie antiplaquettaire (AAS + ticlopidine) de 4 semaines après la pose du stent a été démontrée. Toutes ces mesures ont permis de réduire l'incidence de thrombose aiguë et subaiguë de stent à moins de 1 %. Le délai moyen d'apparition du syndrome de Turner subaigu est passé de 6 à 1 à 2 jours. Parallèlement, l'exclusion de la warfarine du protocole de prophylaxie obligatoire du syndrome de Turner a réduit l'incidence des complications hémorragiques. Par la suite, la ticlopidine a été presque universellement remplacée par le clopidogrel, car avec la même efficacité, elle se caractérise par une incidence plus faible d'événements indésirables.

Malgré la baisse de son incidence, la thrombose de stent reste l'une des complications les plus dangereuses de la pose de stent. Elle se manifeste généralement par une crise d'angor sévère accompagnée d'un sus-décalage du segment ST. Dans l'étude STRESS, la mortalité liée à la thrombose subaiguë de stent était de 20 %, et dans les 80 % des cas restants, un infarctus du myocarde (IM) ou un pontage aortocoronarien (PAC) en urgence a été mis en place. Dans les registres les plus récents, la mortalité globale à 30 jours et le taux d'IM restent élevés, atteignant respectivement 15 et 78 %. Dans l'étude OPTIMIST, la mortalité, même pendant l'ICP pour thrombose de stent, était de 12 % après 30 jours et de 17 % après 6 mois. Le type de stent utilisé pour la thrombose n'a pas d'incidence sur la mortalité à court et à long terme. Les facteurs défavorables qui aggravent le pronostic à 6 mois chez ces patients comprennent l’absence de restauration d’un flux sanguin optimal, l’implantation d’un deuxième stent après une thrombose initiale du stent, une maladie des trois vaisseaux et la présence de 2 ou plusieurs stents qui se chevauchent.

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Traitement de la thrombose du stent

La thrombose de stent est une urgence vitale. L'intervention de choix est l'angioplastie primaire, dont le but est la recanalisation mécanique du stent thrombosé. La restauration du flux sanguin antérograde est obtenue en moyenne dans 90 % des cas, mais un résultat optimal n'est observé que dans 64 % des cas. Un résultat optimal est rarement obtenu en cas de lésion de l'IL-1, de développement d'un CGS, de lésion multivasculaire, ainsi qu'en cas d'embolisation distale de masses thrombotiques. Pendant l'intervention, l'utilisation d'inhibiteurs des récepteurs IIb/IIIa est recommandée, en particulier chez les patients à haut risque: hypercoagulabilité, thrombocytose, implantation de stents longs, lésion de bifurcation, petit diamètre vasculaire, présence de dissection résiduelle, phénomène de non-reflux. Dans la plupart des cas, l'angioplastie par ballonnet est suffisante, si possible avec l'utilisation de dispositifs d'aspiration de thrombus. La pose répétée de stents ne doit être réalisée qu'en cas de dissection résiduelle importante. Selon le registre OPTIMIST, la pose d'un stent est nécessaire dans 45 % des cas en moyenne. Si l'ICP ne peut être réalisée, on a recours à la TLT.

Le taux global de récidive d'HTA au cours des 6 prochains mois est élevé, environ 16,2 % (les taux d'HTA prouvée, probable et possible étant respectivement de 6,7, 5,7 et 3,8 %, selon la classification ARC). Le délai moyen avant récidive d'HTA est de 45 jours (intervalle: 2 à 175 jours). Le type de stent n'a pas d'influence sur le taux de récidive d'HTA. En cas de récidive d'implantation de stent lors d'une ICP en urgence, le risque de récidive d'HTA est multiplié par 4. Le traitement de la thrombose de stent récidivante est identique au traitement principal. En cas d'agrégation plaquettaire insuffisante sous bithérapie antiplaquettaire standard (< 50 % de la normale), la dose de clopidogrel doit être augmentée à 150 mg/jour.

Ainsi, les conclusions suivantes peuvent être tirées concernant la thrombose du stent:

• L’incidence globale de la thrombose du stent est d’environ 1,5 %.
• Selon le moment de survenue après l'ICP, on distingue les TS aigus, subaigus, tardifs et très tardifs.
• Les plus fréquents sont les syndromes de Turner aigus et subaigus. Après l'implantation du SIO, les syndromes de Turner tardifs sont très rares; ils sont plus typiques du syndrome de Turner-Schizophrénie.
• Le syndrome de Turner se manifeste par une crise d'angine sévère, accompagnée d'une dynamique ischémique sur l'ECG (généralement avec sus-décalage du segment ST).
• La méthode de choix pour le traitement du stent thrombosé est l'angioplastie primaire, dont le but est la recanalisation mécanique du stent thrombosé. Si l'ICP ne peut être réalisée, une TLT est réalisée.
• Lors d'une ICP pour TS, un second stent n'est implanté qu'en cas de dissection résiduelle importante. L'utilisation d'inhibiteurs des récepteurs IIb/IIIa est recommandée pendant l'intervention.
• Le taux de récidive du TS est élevé (environ 16 %) et ne dépend pas du type de stent.
• Les principales mesures de prévention de la thrombose du stent consistent à assurer le déploiement complet du stent et le respect du calendrier de la double thérapie antiplaquettaire.