Troubles du rythme et de la conduction cardiaques: médicaments

Un traitement n'est pas toujours nécessaire; l'approche dépend des manifestations et de la gravité de l'arythmie. Les arythmies asymptomatiques, non associées à un risque élevé, ne nécessitent pas de traitement, même si elles surviennent avec une aggravation des données d'examen. En cas de manifestations cliniques, un traitement peut être nécessaire pour améliorer la qualité de vie du patient. Les arythmies potentiellement mortelles constituent une indication thérapeutique.

Le traitement dépend de la situation. Si nécessaire, un traitement antiarythmique est prescrit, incluant des antiarythmiques, une cardioversion-défibrillation, l'implantation d'un stimulateur cardiaque ou une combinaison de ces médicaments.

Médicaments utilisés pour traiter les arythmies. La plupart des antiarythmiques sont divisés en quatre classes principales (classification de Williams) selon leur effet sur les processus électrophysiologiques cellulaires. La digoxine et l'adénosine phosphate ne sont pas incluses dans la classification de Williams. La digoxine raccourcit la période réfractaire des oreillettes et des ventricules et est un vagotonique, prolongeant ainsi la conduction à travers le nœud AV et sa période réfractaire. L'adénosine phosphate ralentit ou bloque la conduction à travers le nœud AV et peut mettre fin aux tachyarythmies qui traversent ce nœud lors de la circulation influx.

1ère classe

Les inhibiteurs des canaux sodiques (médicaments stabilisateurs de membrane) bloquent les canaux sodiques rapides, ralentissant ainsi la conduction à travers les tissus porteurs de canaux ioniques rapides (myocytes auriculaires et ventriculaires fonctionnels, système His-Purkinje). Sur l'électrocardiogramme, leur effet peut se traduire par un élargissement de l'onde P, du complexe PR, un allongement de l'intervalle ou une combinaison de ces signes.

La classe I est subdivisée en fonction de la vitesse de développement des effets des canaux sodiques: la classe Ib est caractérisée par une cinétique rapide, la classe Ic par une cinétique lente et la classe Ia par une cinétique moyenne. La cinétique du blocage des canaux sodiques détermine la fréquence cardiaque à laquelle les effets électrophysiologiques de ce sous-groupe de médicaments apparaissent. La classe Ib étant caractérisée par une cinétique rapide, ses effets électrophysiologiques n'apparaissent qu'à fréquence cardiaque élevée. De ce fait, un électrocardiogramme enregistré à un rythme et une fréquence cardiaque normaux ne reflète pas de ralentissement de la conduction dans le tissu des canaux sodiques rapides du cœur. Les médicaments de la classe Ib ne sont pas des antiarythmiques puissants et ont un effet minime sur le tissu auriculaire. La classe 1c étant caractérisée par une cinétique lente, ses effets électrophysiologiques apparaissent à n'importe quelle fréquence cardiaque. Ainsi, un électrocardiogramme enregistré à un rythme et une fréquence cardiaque normaux montre généralement un ralentissement de la conduction dans le tissu des canaux sodiques rapides. Les médicaments de la classe 1c sont des antiarythmiques plus puissants. Les médicaments de classe 1a ayant une cinétique intermédiaire, leur effet sur la conduction de l'influx à travers les tissus à canaux rapides peut être visible, mais peut aussi être absent sur un électrocardiogramme obtenu à un rythme et une fréquence cardiaque normaux. Les médicaments de classe 1a bloquent également les canaux potassiques repolarisants, augmentant ainsi la période réfractaire des tissus à canaux rapides. D'après les données ECG, cet effet se traduit par un allongement de l'intervalle QT, même à fréquence cardiaque normale. Les médicaments de classes 1b et 1c ne bloquent pas directement les canaux potassiques.

Médicaments antiarythmiques (classification de Williams)

Préparation

Doses

Concentration cible

Effets secondaires

Commentaires

Classe 1a. Applications: syndrome post-traumatique (SEP) et syndrome pré-traumatique (SPV), suppression des TSV et TV, suppression de la FA, du flutter auriculaire et de la FV

Disopyranide	Administration intraveineuse: initialement 1,5 mg/kg en 5 minutes, puis poursuivre la perfusion à 0,4 mg/kg par heure. Administration orale (forme à libération immédiate): 100 ou 150 mg toutes les 6 heures. Administration orale (forme à libération prolongée): 200 à 300 mg toutes les 12 heures.	2-7,5 mcg/ml	Effets anticholinergiques (rétention urinaire, glaucome, sécheresse buccale, vision double, troubles gastro-intestinaux), hypoglycémie, torsades de pointes, TV	Le médicament doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une altération de la fonction ventriculaire gauche. La dose est réduite en cas d'insuffisance rénale. Les effets secondaires peuvent entraîner l'arrêt du traitement. En cas d'élargissement du complexe QRS (> 50 % avec une valeur initiale < 120 ms ou > 25 % avec une valeur initiale > 120 ms), le nombre de perfusions ou la dose doivent être réduits (ou le traitement doit être arrêté). La forme intraveineuse n'est pas disponible aux États-Unis.
Procaïnamide	Administration intraveineuse: bolus de 10 à 15 mg/kg à un débit de 25 à 50 mg/min, puis perfusion continue de 1 à 4 mg/min. Administration orale: 250 à 625 mg (parfois jusqu’à 1 g) toutes les 3 à 4 heures.	4-8 g/ml	Hypotension artérielle (avec administration intraveineuse), modifications sérologiques (principalement AHA) chez près de 100 % des patients traités pendant 12 mois, lupus induit par les médicaments (arthralgie, fièvre, pleurésie) chez 15 à 20 % des patients; agranulocytose chez moins de 1 %, tachycardie de type pirouette, tachycardie ventriculaire	Les formes posologiques à libération lente vous permettent d’éviter les dosages fréquents. Si le complexe s'élargit (plus de 50 % avec une ligne de base < 120 ms ou > 25 % avec une ligne de base > 120 ms), le nombre de perfusions ou la dose doivent être réduits (ou le médicament doit être arrêté)
Quinidine	Administration orale: 200 à 400 mg toutes les 4 à 6 heures	2 à 6 mcg/ml	Diarrhée, coliques et flatulences, fièvre, thrombocytopénie, dysfonctionnement hépatique, tachycardie de type pirouette, TV, la proportion totale d'effets secondaires est de 30 %.	Si le complexe s'élargit (plus de 50 % avec une ligne de base < 120 ms ou > 25 % avec une ligne de base > 120 ms), le nombre de perfusions ou la dose doivent être réduits (ou le médicament doit être arrêté)

Classe L b. Application: suppression des troubles du rythme ventriculaire (VES, TV, FV)

Lidocaïne	Administration intraveineuse: 100 mg en 2 minutes suivi d'une perfusion de 4 mg/min (2 mg/min pour les patients de plus de 65 ans)	2 à 5 mcg/l	Tremblements, convulsions; avec une administration très rapide, somnolence, délire, paresthésie	Pour réduire le risque de toxicité, la dose ou le nombre d'administrations doit être réduit à 2 mg/min toutes les 24 heures. Métabolisme de premier passage hépatique important.
Mexiletine	Administration orale (formulation à libération immédiate): 100 à 250 mg toutes les 8 heures. Administration orale (formulation à libération prolongée): 360 mg toutes les 12 heures. Administration intraveineuse: 2 mg/kg à raison de 25 mg/min, puis poursuivre l'administration de 250 mg en 1 heure, 250 mg dans les 2 heures suivantes et en continu à raison de 0,5 mg/min	0,5-2 mcg/ml	Nausées, vomissements, tremblements, convulsions	Les formulations orales et intraveineuses à libération prolongée ne sont pas disponibles aux États-Unis.

Classe 1c. Application: suppression des SEP et des ESV, des TSV et des TV, de la FA ou du flutter auriculaire et de la FV

Flécaïnide

Administration orale: 100 mg toutes les 8 à 12 heures. Administration intraveineuse: 1-2 mg/kg sur 10 min.

0,2-1 m kg/ml

Parfois vision double et paresthésie; augmente la mortalité chez les patients ayant eu un infarctus du myocarde avec une VES asymptomatique ou peu symptomatique

La forme intraveineuse n'est pas disponible aux États-Unis. Si le complexe QRS s'élargit (> 50 % à la valeur initiale < 120 ms ou > 25 % à la valeur initiale > 120 ms) ou si l'intervalle QTk augmente de plus de 550 ms, le débit de perfusion ou la dose doivent être réduits (ou le médicament doit être arrêté).

Classe II (β-bloquants). Utilisation: tachycardie supraventriculaire (TSV, ST, tachycardie supraventriculaire, FA, flutter auriculaire) et arythmies ventriculaires (souvent en traitement adjuvant).

Propranolol

Administration orale: 10 à 30 mg, 3 à 4 fois par jour. Administration intraveineuse: 1 à 3 mg (peut être répétée après 5 minutes si nécessaire).

Classe III (médicaments stabilisateurs de membrane). Application: toute tachyarythmie, à l'exception des tachycardies ventriculaires de type « pirouette ».

Amiodarone	Voie orale: 600 à 1 200 mg/jour pendant 7 à 10 jours, puis 400 mg/jour pendant 3 semaines, puis dose d’entretien (idéalement 200 mg/jour). Voie intraveineuse: 150 à 450 mg sur 1 à 6 heures (selon l’urgence), puis dose d’entretien: 0,5 à 2,0 mg/min.	1-2,5 mcg/ml	Fibrose pulmonaire (chez environ 5 % des patients traités depuis plus de 5 ans), pouvant être mortelle; allongement de l'intervalle QTk; parfois torsades de pointes, bradycardie	Ce médicament possède un effet bêta-bloquant non compétitif et bloque durablement les canaux calciques et sodiques. Grâce à la prolongation de la période réfractaire, l'amiodarone peut permettre une repolarisation adéquate de l'ensemble du cœur. La forme intraveineuse peut être utilisée pour rétablir le rythme.
Azimilide	Administration orale 100-200 mg une fois par jour	200-1000 ng/ml	VT de type « pirouette »
Dofétilide	Administration intraveineuse: 2,5 à 4 µg/ml. Administration orale: 500 µg deux fois par jour si CC > 60 ml/min; 250 µg deux fois par jour si CC 40 à 60 ml/min; 125 µg deux fois par jour si CC 20 à 40 ml/min.	Non défini	VT de type « pirouette »	Le médicament est contre-indiqué si l'OTc est prolongé de plus de 440 ms ou si le CC est < 20 ml/min.
Ibutilide	Administration intraveineuse aux patients pesant 60 kg ou plus mg par perfusion intraveineuse, aux patients pesant moins de 60 kg 0,01 mg/kg sur 10 minutes, puis répéter après 10 minutes si la première administration est inefficace	Non défini	TV de type « pirouette » (dans 2 % des cas)	Le médicament est utilisé pour réduire la fréquence de la FA (l'effet se manifeste par une diminution de la fréquence cardiaque de 40 %) et du flutter auriculaire (65 %, respectivement).
Sotalol	Administration orale de 80 à 160 mg toutes les 12 heures. Administration intraveineuse de 10 mg en 1 à 2 minutes.	0,5-4 mcg/ml	Similaire à la classe II; peut déprimer la fonction VG et provoquer des torsades de pointes	Ce médicament est un bêtabloquant; la forme racémique (DL) possède des propriétés de classe II, avec une activité prédominante de classe III dans l'isomère D. Seule la forme racémique du sotalol est utilisée en pratique clinique. Ce médicament ne doit pas être prescrit en cas d'insuffisance rénale.
Tosylate de brétyllium	Administration intraveineuse: Dose initiale de 5 mg/kg, puis 1 à 2 mg/min en perfusion continue. Pour l'infarctus du myocarde: Dose initiale de 5 à 10 mg/kg, pouvant être répétée jusqu'à une dose totale de 30 mg/kg. Dose d'entretien pour l'infarctus du myocarde: 5 mg/kg toutes les 6 à 8 heures.	0,8-2,4 mcg/ml	Hypotension artérielle	Ce médicament possède des propriétés de classe II. Son effet peut se manifester en 10 à 20 minutes. Le tosylate de brétilium est utilisé pour traiter les tachyarythmies ventriculaires réfractaires potentiellement mortelles (TV résistante, FV récurrente), où il est généralement efficace dans les 30 minutes suivant son administration.

Classe IV (inhibiteurs calciques). Utilisation: arrêt de la tachycardie supraventriculaire, ralentissement de la fréquence de la FA et du flutter auriculaire.

Vérapamil	Administration orale: 40 à 120 mg trois fois par jour ou, en cas d'utilisation prolongée, 180 mg une fois par jour jusqu'à 240 mg deux fois par jour. Administration intraveineuse: 5 à 15 mg en 10 minutes. Administration orale à titre prophylactique: 40 à 120 mg trois fois par jour.	Non défini	Peut provoquer le développement d'une FV chez les patients atteints de TV; a un effet inotrope négatif	La forme intraveineuse est utilisée pour arrêter la tachycardie avec un complexe ventriculaire étroit, y compris la tachycardie du nœud AV (la fréquence d'efficacité est presque de 100 % lors de l'utilisation de 5 à 10 mg par voie intraveineuse pendant 10 minutes)
Diltiazem	Administration orale (préparation à libération lente) 120-360 mg 1 fois par jour. Administration intraveineuse de 5 à 5 mg/heure pendant 24 heures maximum	0,1-0,4 mcg/ml	Peut provoquer une FV chez les patients atteints de TV; a un effet inotrope négatif	La forme intra-articulaire est le plus souvent utilisée pour réduire la fréquence ventriculaire en cas de FA ou de flutter auriculaire.

Autres médicaments antiarythmiques

Phosphate d'adénosine	Bolus intraveineux rapide de 6 mg, à répéter 2 fois jusqu'à 12 mg si nécessaire. Dissoudre le bolus dans 20 ml de solution isotonique de chlorure de sodium.	Non défini	Dyspnée transitoire, gêne thoracique, rougeur du visage (dans 30 à 60 % des cas), bronchospasme	Le médicament ralentit ou bloque la conduction au niveau du nœud AV. La durée d'action est extrêmement courte. Les contre-indications incluent l'asthme bronchique et le bloc auriculo-ventriculaire de haut grade. Le dipyridamole renforce l'effet du médicament.
Digoxine	Administration intraveineuse: dose de charge 0,5 mg. Administration orale (dose d'entretien) 0,125-0,25 mg/jour	0,8-1,6 mcg/ml	Anorexie, nausées, vomissements et arythmies souvent graves (extrasystole ventriculaire, tachycardie ventriculaire; extrasystole auriculaire, tachycardie sinusale; bloc auriculo-ventriculaire du 2e et 3e degré et combinaisons de ces types d'arythmies)	Les contre-indications comprennent la conduction antérograde ou la présence de voies accessoires fonctionnelles (manifestation du syndrome de WPW); un effet excessif sur le myocarde ventriculaire peut se développer (la digoxine réduit la période réfractaire dans les cellules des voies de conduction accessoires)

L'indication principale des antiarythmiques de classe 1a et 1c est la tachycardie supraventriculaire (TSV), et de classe I, la tachycardie ventriculaire (TV). L'effet secondaire le plus dangereux est la proarythmie, c'est-à-dire l'arythmie provoquée par la prise du médicament, plus sévère que le précédent. La classe 1a peut provoquer une tachycardie ventriculaire de type « pirouette », tandis que les médicaments de classe 1a et 1c provoquent des tachyarythmies auriculaires suffisamment importantes pour obtenir une conduction auriculo-ventriculaire dans un rapport de 1:1, avec une augmentation marquée de la fréquence de conduction vers les ventricules. Tous les médicaments de classe I peuvent aggraver la TV. Ils ont également tendance à supprimer la contractilité ventriculaire. Ces effets secondaires des antiarythmiques de classe I étant plus fréquents chez les patients atteints de cardiopathie organique, ces médicaments ne sont généralement pas recommandés chez ces patients. Ces médicaments sont généralement prescrits uniquement aux patients sans cardiopathie structurelle ou aux patients présentant une pathologie structurelle et n'ayant aucune alternative thérapeutique.

Classe II

Les médicaments de classe II sont représentés par les bêtabloquants, qui agissent principalement sur les tissus à canaux lents (nœuds SA et AV), où ils réduisent l'automatisme, ralentissent la vitesse de conduction et prolongent la période réfractaire. En conséquence, la fréquence cardiaque ralentit, l'intervalle PR s'allonge et le nœud AV effectue de fréquentes dépolarisations auriculaires à une fréquence plus basse. Les antiarythmiques de classe II sont principalement utilisés pour traiter les tachycardies supraventriculaires (TSV), notamment la tachycardie sinusale, la réentrée au niveau du nœud AV, la FA et le flutter auriculaire. Ces médicaments sont également utilisés pour traiter la TV afin d'augmenter le seuil de fibrillation ventriculaire (FV) et de réduire les effets proarythmogènes ventriculaires de la stimulation des récepteurs bêta-adrénergiques. Les bêtabloquants sont généralement bien tolérés; leurs effets secondaires incluent une fatigue rapide, des troubles du sommeil et des troubles gastro-intestinaux. Ces médicaments sont contre-indiqués chez les patients souffrant d'asthme bronchique.

Classe III

Il s'agit principalement d'inhibiteurs calciques qui prolongent la durée du potentiel d'action et la période réfractaire des tissus à canaux rapides et lents. De ce fait, la capacité de tous les tissus cardiaques à conduire les impulsions à haute fréquence est inhibée, mais la conduction elle-même n'est pas significativement affectée. L'allongement du potentiel d'action entraîne une diminution de la fréquence d'automatisme. La principale modification observée à l'électrocardiogramme est l'allongement de l'intervalle QT. Les médicaments de cette classe sont utilisés pour traiter les tachycardies supraventriculaires et les thromboses veineuses (TV). Les médicaments de classe III présentent un risque de proarythmie, principalement de TV de type « pirouette ».

Classe IV

Comprend les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques qui inhibent le potentiel d'action calcium-dépendant dans les tissus contenant des canaux calciques lents, réduisant ainsi l'automatisme, ralentissant la conduction et prolongeant la période réfractaire. La fréquence cardiaque ralentit, l'intervalle PR s'allonge et le nœud AV conduit les impulsions auriculaires à une fréquence plus basse. Les médicaments de cette classe sont principalement utilisés pour traiter la tachycardie supraventriculaire.