Troubles du comportement dans la démence

Les comportements potentiellement dangereux pour soi et pour les autres sont fréquents chez les patients atteints de démence et constituent la principale raison du recours aux soins infirmiers à domicile dans 50 % des cas. Ces patients présentent des comportements tels que l'errance, l'agitation, les cris, les bagarres, le refus de soins, la résistance au personnel soignant, l'insomnie et les crises de larmes. Les troubles du comportement associés à la démence sont mal compris.

Les opinions sur les actions des patients pouvant être qualifiées de troubles du comportement sont largement subjectives. La tolérance (les actions des soignants tolérées) dépend dans une certaine mesure des habitudes du patient, notamment de sa sécurité. Par exemple, l'errance peut être acceptable si le patient se trouve dans un environnement sécurisé (avec des serrures et des alarmes sur toutes les portes et tous les portails du domicile), mais elle peut être inacceptable si le patient quitte une maison de retraite ou un hôpital, car elle risque de perturber les autres patients ou d'interférer avec le fonctionnement de l'établissement. De nombreux troubles du comportement (notamment l'errance, les questions répétitives et les problèmes de contact) sont moins graves pour les autres pendant la journée. On ignore actuellement si le coucher du soleil (exacerbation des troubles du comportement au coucher du soleil et en début de soirée) ou une véritable variation diurne du comportement est significative. Dans les maisons de retraite, 12 à 14 % des patients atteints de démence présentent davantage de troubles du comportement le soir que pendant la journée.

Causes des troubles du comportement dans la démence

Les troubles du comportement peuvent résulter de déficiences fonctionnelles associées à la démence: diminution de la capacité à contrôler le comportement, mauvaise interprétation des signaux visuels et auditifs, diminution de la mémoire à court terme (par exemple, le patient demande à plusieurs reprises quelque chose qu'il a déjà reçu), diminution ou perte de la capacité à exprimer ses besoins (par exemple, les patients errent parce qu'ils sont seuls, effrayés ou à la recherche de quelqu'un ou de quelque chose).

Les patients atteints de démence s'adaptent souvent mal aux environnements institutionnels. De nombreux patients âgés atteints de démence développent ou aggravent des troubles du comportement lorsqu'ils sont transférés dans des environnements plus restrictifs.

Les troubles somatiques (p. ex., douleur, difficultés respiratoires, rétention urinaire, constipation, mauvaise manipulation) peuvent aggraver les troubles du comportement, en partie parce que les patients ne peuvent pas communiquer correctement avec autrui. Ces troubles peuvent conduire au développement d'un délire, et ce délire, surajouté à une démence préexistante, peut aggraver les troubles du comportement.

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Symptômes des troubles du comportement dans la démence

Une meilleure approche consiste à classer et à caractériser spécifiquement les troubles du comportement plutôt que de les qualifier d'agitation comportementale, un terme si général qu'il est peu pertinent. Les aspects comportementaux spécifiques, les événements associés (par exemple, l'alimentation, l'utilisation des toilettes, l'administration de médicaments, les visites), ainsi que leurs dates d'apparition et de disparition, doivent être consignés afin d'identifier les changements dans le comportement général du patient ou d'évaluer leur gravité, et de faciliter la planification des stratégies thérapeutiques. En cas de changement de comportement, un examen physique doit être réalisé afin d'exclure des troubles physiques et une manipulation inappropriée. Les facteurs environnementaux (y compris les changements de soignants) doivent être pris en compte, car ils peuvent être la cause sous-jacente des changements de comportement plutôt qu'une véritable évolution de l'état du patient.

Le comportement psychotique doit être identifié car son traitement diffère. La présence de délires et d'hallucinations témoigne d'une psychose. Il faut distinguer ces troubles de la désorientation, de l'anxiété et de la confusion, fréquents chez les patients atteints de démence. Les délires sans paranoïa peuvent être confondus avec la désorientation, tandis que les délires sont généralement fixes (par exemple, le patient appelle à plusieurs reprises un asile une prison), et la désorientation est variable (par exemple, le patient appelle un asile une prison, un restaurant ou une maison).

Traitement des troubles du comportement dans la démence

Les approches thérapeutiques des troubles du comportement dans la démence sont controversées et n'ont pas encore été pleinement étudiées. Les mesures de soutien sont privilégiées, mais un traitement médicamenteux est également utilisé.

Activités ayant un impact sur l'environnement

L'environnement du patient doit être sûr et suffisamment flexible pour s'adapter à son comportement sans lui causer de préjudice. Tout signe indiquant que le patient a besoin d'assistance doit inciter à l'installation de serrures de porte ou d'un système d'alarme, ce qui peut contribuer à protéger un patient sujet à l'errance. Une flexibilité dans les habitudes de sommeil et l'organisation de l'espace de couchage peuvent aider les patients souffrant d'insomnie. Les interventions utilisées pour traiter la démence contribuent généralement à minimiser les troubles du comportement: orientation dans le temps et l'espace, explication de la nécessité des soins avant leur mise en place, encouragement à l'activité physique. Si l'établissement ne peut pas fournir un environnement adapté à un patient, un transfert vers un lieu où un traitement médicamenteux est privilégié est nécessaire.

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Soutien aux aidants

Comprendre comment la démence provoque des troubles du comportement et comment y répondre peut aider les familles et les autres aidants à prodiguer des soins et à mieux gérer les patients. Apprendre à gérer les situations stressantes, parfois importantes, est essentiel.

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Médicaments

Le traitement médicamenteux est utilisé lorsque les autres approches sont inefficaces et que la médication est nécessaire pour la sécurité du patient. La nécessité d'un traitement médicamenteux continu doit être évaluée mensuellement. Les médicaments doivent être choisis pour corriger les troubles du comportement les plus persistants. Les antidépresseurs appartiennent de préférence au groupe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et ne doivent être prescrits qu'aux patients présentant des symptômes dépressifs.

Les antipsychotiques sont souvent utilisés, même si leur efficacité n'a été démontrée que chez les patients souffrant de troubles psychotiques. Chez les autres patients (sans troubles psychotiques), le succès est improbable et il existe un risque d'effets secondaires, notamment de troubles extrapyramidaux. Une dyskinésie tardive ou une dystonie tardive peuvent se développer; ces troubles ne s'améliorent souvent pas, même après une réduction de la dose ou un arrêt complet du traitement.

Le choix de l'antipsychotique dépend de sa toxicité relative. Les antipsychotiques conventionnels comme l'halopéridol ont des effets sédatifs relativement faibles et des effets anticholinergiques moindres, mais sont plus susceptibles de provoquer des symptômes extrapyramidaux; la thioridazine et le thiothixène ont moins de symptômes extrapyramidaux, mais sont plus sédatifs et ont des effets anticholinergiques plus importants que l'halopéridol. Les antipsychotiques de deuxième génération (atypiques) (p. ex., olanzapine, rispéridone) ont des effets anticholinergiques minimes et provoquent moins de symptômes extrapyramidaux que les antipsychotiques conventionnels. Cependant, leur utilisation à long terme peut être associée à un risque accru d'hyperglycémie et de mortalité toutes causes confondues. Chez les patients âgés atteints de psychose liée à la démence, ces médicaments augmentent également le risque d'accidents vasculaires cérébraux.

Si des médicaments antipsychotiques sont utilisés, ils doivent être administrés à faibles doses (par exemple, olanzapine 2,5 à 15 mg par voie orale une fois par jour; rispéridone 0,5 à 3 mg par voie orale toutes les 12 heures; halopéridol 0,5 à 1,0 mg par voie orale, intraveineuse ou intramusculaire) et pendant de courtes périodes.

Des anticonvulsivants tels que la carbamazépine, le valproate, la gabapentine et la lamotrigine peuvent être utilisés pour contrôler les épisodes d'agitation incontrôlable. Il est prouvé que les bêtabloquants (par exemple, le propranolol, à une dose initiale de 10 mg et pouvant être augmentée jusqu'à 40 mg deux fois par jour) sont utiles chez certains patients souffrant d'agitation psychomotrice. Dans ce cas, une surveillance de l'hypotension, de la bradycardie et de la dépression est nécessaire.

Les sédatifs (y compris les benzodiazépines à courte durée d’action) sont parfois utilisés pendant de courtes périodes pour soulager l’anxiété, mais ils ne peuvent pas être recommandés pour une utilisation à long terme.