Démence due au VIH

La démence liée au VIH est une perte chronique des capacités cognitives résultant d’une infection du cerveau par le VIH et des micro-organismes opportunistes.

La démence associée au VIH (démence complexe du SIDA) peut survenir aux stades avancés de l'infection par le VIH. Contrairement à d'autres types de démence, elle touche principalement les jeunes. Elle peut résulter d'une infection par le VIH ou d'une infection secondaire par le virus JC, responsable d'une leucoencéphalopathie multifocale progressive. D'autres infections opportunistes (notamment fongiques, bactériennes, virales et protozoaires) y contribuent également.

Dans la démence isolée associée au VIH, des changements pathomorphologiques se développent dans les structures sous-corticales à la suite de l'infiltration de la matière grise des parties profondes du cerveau (y compris les noyaux gris centraux, le thalamus) et de la matière blanche par des macrophages ou des cellules microgliales.

La prévalence de la démence liée au VIH aux stades avancés de l'infection varie de 7 à 27 %, mais 30 à 40 % des patients peuvent présenter des troubles cognitifs modérés. L'incidence de la démence est inversement proportionnelle au nombre de cellules CD4 ⁺ dans le sang périphérique.

Le SIDA causé par le VIH se caractérise par des lésions du SNC, également imputables à la lenteur des processus infectieux. La pathogenèse des lésions du SNC dans le neuroSIDA est associée à l'effet neurotoxique direct du virus, ainsi qu'à l'effet pathologique des lymphocytes T cytotoxiques et des anticorps anti-cérébraux. Sur le plan pathomorphologique, on observe une atrophie de la substance cérébrale avec des modifications spongiformes caractéristiques (substance cérébrale spongieuse) et une démyélinisation de diverses structures. Ces modifications sont particulièrement fréquentes au niveau du centre semi-ovale, de la substance blanche des hémisphères et, plus rarement, de la substance grise et des formations sous-corticales. Parallèlement à une mort neuronale prononcée, des nodules astrogliaux sont observés. Les lésions cérébrales directes liées à l'infection par le VIH se caractérisent par le développement d'une encéphalite subaiguë avec des zones de démyélinisation.

Cliniquement, on note le complexe cognitivo-moteur dit associé au VIH, qui comprend trois maladies:

• Démence associée au VIH:
• Myélopathie associée au VIH:
• Déficience cognitive motrice minimale associée au VIH.

Code CIM-10

B22.0. Maladie à VIH avec manifestations d’encéphalopathie.

Causes de la démence liée au SIDA

On pense que la démence liée au SIDA est causée par des souches neurovirulentes spécifiques du VIH, la protéine GPL20 toxique, l'acide quinolone, la stimulation de la production d'oxyde nitrique et de récepteurs NMDA, le stress oxydatif, l'apoptose, les réponses immunitaires produisant des cytokines et des métabolites de l'acide arachidonique, ainsi que des lésions et des modifications de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique. L'un des modèles les plus populaires de lésions neuronales repose sur l'hypothèse selon laquelle les sous-produits des réactions inflammatoires périphériques pénètrent la barrière hémato-encéphalique et exercent un effet stimulant excessif sur les récepteurs NMDA. Cela entraîne une augmentation du taux de calcium intracellulaire, ce qui entraîne la libération de glutamate et une hyperstimulation des récepteurs NMDA dans les neurones voisins. Selon cette hypothèse, les antagonistes des récepteurs NMDA et les inhibiteurs calciques pourraient être efficaces dans cette maladie.

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Symptômes de la démence liée au VIH

La démence liée au VIH (y compris la démence complexe liée au SIDA – encéphalopathie liée au VIH ou encéphalite subaiguë) se caractérise par un ralentissement des processus psychomoteurs, une inattention, des pertes de mémoire, des plaintes d'oubli, une lenteur, des difficultés de concentration et des difficultés à résoudre des problèmes et à lire. Une apathie, une diminution de l'activité spontanée et un retrait social sont souvent observés. Dans certains cas, la maladie peut se manifester par des troubles affectifs atypiques, des psychoses ou des convulsions. L'examen somatique révèle des tremblements, une altération des mouvements rapides et répétitifs et de la coordination, une ataxie, une hypertonie musculaire, une hyperréflexie généralisée et une altération des fonctions oculomotrices. Avec la progression ultérieure de la démence, des symptômes neurologiques focaux, des troubles du mouvement (extrapyramidaux, hyperkinésie, troubles statiques, de la coordination des mouvements et des capacités psychomotrices en général) peuvent s'ajouter. Au cours de la période de développement de la démence, des troubles affectifs sévères, des troubles des pulsions et une régression du comportement en général sont également possibles. Avec la localisation prédominante du processus dans le cortex frontal, une variante de démence avec un comportement de type moria (idiot) se forme.

La démence liée au SIDA se caractérise par des troubles cognitifs, moteurs et comportementaux. Les troubles cognitifs se manifestent par un syndrome de démence sous-corticale avec altération de la mémoire à court et à long terme, ralentissement des processus de pensée et affaiblissement de la concentration. Les symptômes moteurs incluent des modifications de la démarche, une altération de la stabilité posturale, une faiblesse des membres, une apraxie et des modifications de l'écriture. Les troubles comportementaux les plus fréquents sont la labilité émotionnelle, une tendance à l'isolement et l'apathie. Chez l'enfant, le SIDA peut entraîner un retard de développement cérébral, des retards partiels du développement, des symptômes neurologiques et des troubles cognitifs. Cette section aborde principalement la démence liée au SIDA chez l'adulte.

En raison de l'absence de marqueurs biologiques de la maladie, le diagnostic de démence liée au SIDA repose sur l'exclusion. Des signes d'activation du système immunitaire, une pléocytose, une augmentation des taux de protéines et la présence du VIH-1 sont détectés dans le liquide céphalorachidien. Les données de neuroimagerie sont d'une importance auxiliaire dans le diagnostic de démence liée au SIDA. Selon des études épidémiologiques européennes, les facteurs de risque de démence liée au SIDA comprennent l'âge avancé, l'abus de substances par voie intraveineuse, l'homosexualité ou la bisexualité chez les hommes et une diminution du taux de lymphocytes CD4. La démence liée au SIDA se développe à un stade ou à un autre chez 15 à 20 % des patients atteints du SIDA, et de nouveaux cas sont enregistrés chaque année chez 7 % des personnes diagnostiquées avec le SIDA. Selon certaines données, le taux de survie des patients atteints de démence liée au SIDA est inférieur à celui des patients non atteints de démence. Le taux de progression et les manifestations cliniques de la démence liée au SIDA sont variables. Les patients atteints de démence liée au SIDA développent souvent des troubles psychiatriques comorbides et sont plus sensibles aux effets secondaires des médicaments couramment prescrits pour ces affections.

Diagnostic de la démence liée au VIH

En règle générale, le diagnostic de démence liée au VIH est similaire à celui des autres types de démence, à l’exception de la recherche de la cause de la maladie.

Les patients infectés par le VIH et atteints de démence non traitée ont un pronostic plus sombre (la survie moyenne est de 6 mois) que ceux qui ne souffrent pas de démence. Grâce au traitement, les troubles cognitifs se stabilisent et une certaine amélioration de l'état de santé peut même être constatée.

En cas de diagnostic d'infection par le VIH ou de modification aiguë des fonctions cognitives, une ponction lombaire, un scanner ou une IRM sont nécessaires pour détecter une infection du SNC. L'IRM est plus informative que le scanner, car elle permet d'exclure d'autres causes associées à une atteinte du SNC (notamment la toxoplasmose, la leucoencéphalopathie multifocale progressive, le lymphome cérébral). Aux stades avancés de la maladie, des modifications peuvent être détectées, se traduisant par une hyperintensité diffuse de la substance blanche, une atrophie cérébrale et une dilatation du système ventriculaire.

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Neuroimagerie

Les techniques de neuroimagerie structurelle et fonctionnelle peuvent être utiles pour le diagnostic, le pronostic et l'orientation thérapeutique des démences liées au sida. Une corrélation a été établie entre la gravité du sida et l'atrophie des noyaux gris centraux, les lésions de la substance blanche et l'atrophie diffuse observées en TDM et en IRM. Cependant, il n'existe aucun lien entre la neuroimagerie et les modifications pathologiques. La TEP, la SPECT et la spectroscopie par résonance magnétique (MPQ) sont plus sensibles aux modifications des noyaux gris centraux et révèlent une diminution du débit sanguin cérébral et des modifications métaboliques chez les patients infectés ne présentant pas de manifestations cliniques d'infection. La SRM pourrait jouer un rôle important dans la prédiction de la réponse à certains médicaments à l'avenir.

Comme pour d'autres formes de démence, lorsqu'une démence liée au SIDA est suspectée, il est important d'écarter les affections susceptibles d'aggraver la maladie, telles qu'un dysfonctionnement thyroïdien, des déséquilibres électrolytiques, des anomalies sanguines et d'autres infections. Le traitement médicamenteux du patient doit être réévalué, car certains médicaments prescrits pour traiter le SIDA ont un effet indésirable sur les fonctions cognitives. Dans le SIDA, il est souvent impossible de supprimer les médicaments « non essentiels », car le patient doit prendre des doses constantes d'antiviraux et d'inhibiteurs de protéase pour prolonger sa vie. Un faible taux de vitamine B12 est souvent observé chez les patients atteints du SIDA. Il est important de reconnaître cette complication, car l'administration de cette vitamine peut réduire la gravité du déficit cognitif.

Traitement de la démence liée au SIDA

Le traitement de la démence associée au VIH repose sur l'administration de médicaments antiviraux hautement actifs qui augmentent le nombre de cellules CD4 ⁺ et améliorent les fonctions cognitives des patients. Le traitement d'entretien de la démence associée au VIH est similaire à celui utilisé pour les autres types de démence.

Selon la littérature, la zidovudine, un médicament antiviral, est efficace dans la démence liée au SIDA. Une étude multicentrique, en double aveugle, contrôlée par placebo, d'une durée de 16 semaines menée auprès de patients atteints de démence liée au SIDA a démontré l'avantage de la zidovudine à la dose de 2 000 mg/jour par rapport au placebo, et l'effet du médicament s'est maintenu après une utilisation prolongée de 16 semaines. La zidovudine est actuellement considérée comme le médicament de choix chez les patients atteints du SIDA (avec ou sans démence), car à fortes doses, elle peut retarder l'apparition de la démence de 6 à 12 mois. Cependant, l'utilisation de fortes doses de zidovudine chez certains patients est impossible en raison de la survenue d'effets secondaires mal tolérés.

Dans la démence liée au SIDA, l'efficacité d'une association de zidovudine et de didanosine a été démontrée, en administration séquentielle et simultanée. Une étude randomisée mais ouverte a noté une amélioration de la mémoire et de l'attention avec les deux schémas thérapeutiques pendant 12 semaines. L'amélioration était plus marquée chez les patients présentant initialement des troubles cognitifs. Outre la zidovudine et la didanosine, il existe actuellement d'autres inhibiteurs de la transcriptase inverse: la lamivudine, la stavudine et la zalcitabine. Ces dernières années, la capacité d'une association de zidovudine et d'inhibiteurs de protéase (principalement la névirapine) à réduire le risque de développer une démence liée au SIDA et à améliorer les fonctions cognitives a été démontrée.

Traitements expérimentaux de la démence liée au SIDA

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Ateverdin

Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse, testé dans une étude ouverte auprès de 10 patients résistants ou mal tolérés à la didanosine et à la zidovudine. Le médicament a été administré à la dose de 1 800 mg/jour en deux prises pendant 12 semaines. Sur les cinq patients ayant terminé l'étude, quatre ont présenté une amélioration aux tests neuropsychologiques ou à la SPECT. Le médicament a été bien toléré. D'autres essais sont en cours.

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Pentoxifylline

Réduit l'activité du facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-a) et peut être utile dans le SIDA ou la démence liée au SIDA, mais aucun essai contrôlé n'a été mené.

Antagonistes des récepteurs NMDA

La mémantine est un médicament de structure similaire à l'amantadine et, comme elle, est un antagoniste des récepteurs NMDA. Un effet cytoprotecteur a été démontré sur une culture de neurones corticaux infectés par la protéine d'enveloppe gp 120 du VIH-1. Des tests sur des animaux de laboratoire et des humains sont nécessaires. La nitroglycérine est également capable de protéger les neurones de l'hyperstimulation des récepteurs NMDA, mais aucun essai contrôlé n'a été mené pour évaluer cet effet.

Peptide T

Le peptide T est un octapeptide testé dans le traitement de la démence liée au sida. Un patient traité par peptide T pendant 12 semaines a présenté des changements positifs à la TEP au fluorodésoxyglucose, ce qui souligne également le rôle important que la neuroimagerie fonctionnelle pourrait jouer dans l'évaluation des effets des médicaments sur la démence liée au sida. Des essais cliniques sur le peptide T sont en cours.

Nimodipine

Un inhibiteur calcique qui pénètre la barrière hémato-encéphalique. La nimodipine est censée réduire les lésions neuronales en atténuant la réponse des récepteurs NMDA à la stimulation par le glutamate, mais aucun essai clinique n'a été mené sur ce médicament dans la démence liée au SIDA.

Sélégiline

Un inhibiteur de la MAO-B qui, selon certaines études, pourrait avoir un effet neuroprotecteur dans la démence liée au SIDA en raison de son activité antioxydante.

ORS14117

Un antioxydant lipophile qui lie les radicaux anions superoxydes. Une étude contrôlée randomisée en double aveugle a montré qu'à une dose de 240 mg/jour, le médicament était aussi bien toléré par les patients atteints de démence liée au SIDA que par un placebo (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Traitement des troubles du comportement

La démence liée au SIDA s'accompagne souvent de troubles affectifs (dépression, manie ou une combinaison des deux), ainsi que d'anxiété, d'apathie, d'anergie, de démoralisation, de psychose, d'insomnie et d'autres troubles du sommeil et de l'éveil, et d'errance. Le traitement de ces troubles repose sur le recours à des mesures médicamenteuses et non médicamenteuses, après un examen approfondi et l'exclusion des affections concomitantes susceptibles de les provoquer. Les principes de traitement des manifestations non cognitives de la démence liée au SIDA sont les mêmes que pour la maladie d'Alzheimer.