Variole: épidémiologie, pathogénie, formes

La variole (latin: variola, variola major) est une infection virale anthroponotique, particulièrement dangereuse, avec un mécanisme de transmission de l'agent pathogène par aérosol, caractérisée par une intoxication grave, une fièvre à deux vagues et un exanthème et un énanthème vésiculeux-pustuleux.

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Épidémiologie de la variole

La source et le réservoir de l'agent pathogène est le patient depuis les derniers jours de la période d'incubation jusqu'à la guérison complète (les patients présentent le plus grand danger du 3e au 8e jour de la maladie).

Le mécanisme d'infection de la variole est la transmission par aérosol. L'agent pathogène se transmet par des gouttelettes ou des poussières en suspension dans l'air. Facteurs de transmission: l'air, la poussière, les sous-vêtements et le linge de lit contaminés par le virus. L'infection est possible par voie conjonctivale ou cutanée lésée; chez la femme enceinte, par infection transplacentaire du fœtus. Les cadavres de personnes décédées de la variole représentent également un danger épidémique. La sensibilité naturelle des personnes atteint 95 %. Après la maladie, une immunité persistante se développe généralement, mais une récidive est également possible (chez 0,1 à 1 % des personnes atteintes). La variole est une maladie très contagieuse. Une morbidité élevée, de nature épidémique et avec des augmentations cycliques tous les 6 à 8 ans, a été enregistrée en Afrique, en Amérique du Sud et en Asie. Les enfants âgés de 1 à 5 ans étaient le plus souvent infectés. Dans les pays d'endémie, une augmentation de la morbidité a été constatée pendant la période hiver-printemps.

Le dernier cas de variole a été signalé le 26 octobre 1977. En 1980, l'OMS a certifié l'éradication de la variole dans le monde. En 1990, le Comité de l'OMS sur les infections à orthopoxvirus a recommandé, à titre exceptionnel, la vaccination des chercheurs travaillant avec des orthopoxvirus pathogènes (dont le virus de la variole) dans des laboratoires spécialisés et lors d'épidémies d'orthopoxvirose simienne.

En cas d'identification ou de suspicion de variole , des mesures restrictives (quarantaine) sont mises en place. Les personnes contacts sont isolées dans un service d'observation spécialisé pendant 14 jours. Pour la prévention d'urgence de la variole, la méthisazone et la ribavirine (virazol) sont utilisées à doses thérapeutiques, en association avec le vaccin antivariolique.

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Quelles sont les causes de la variole?

La variole est causée par un grand virus à ADN, l'Orthopoxvirus variola, de la famille des Poxviridae et du genre Orthopoxvirus. Les virions, en forme de brique, mesurent 250-300 x 200 x 250 nm. Le virion présente une structure complexe. À l'extérieur se trouve une membrane qui se forme à la sortie de la cellule. La membrane externe, composée de lipoprotéines et de glycoprotéines, est assemblée dans le cytoplasme autour du noyau. Le complexe nucléoprotéique, enfermé dans la membrane interne, est constitué de protéines et d'une molécule d'ADN linéaire double brin dont les extrémités sont fermées de manière covalente.

Le virus de la variole possède quatre antigènes principaux: l'antigène ES précoce, qui se forme avant la synthèse de l'ADN viral; l'antigène LS spécifique au genre, qui est un polypeptide non structural; l'antigène nucléoprotéique NP spécifique au groupe (qui produit des anticorps neutralisant le virus), qui se compose d'un certain nombre de polypeptides structuraux; l'hémagglutinine spécifique à l'espèce, une glycoprotéine, qui est localisée dans la membrane lipoprotéique du virion.

Les principales propriétés biologiques importantes dans le diagnostic en laboratoire de la variole:

• lors de la reproduction dans le cytoplasme des cellules épithéliales, des inclusions cytoplasmiques spécifiques se forment - inclusions B (virosomes) ou corps de Guarnieri;
• Sur la membrane chorionique allantoïdienne des embryons de poulet, le virus se multiplie, formant des taches blanches, monomorphes, en forme de dôme, clairement définies;
• a une activité hémagglutinante modérée;
• provoque une action cytopathique et le phénomène d'hémadsorption dans les cellules de la lignée transplantée de reins d'embryons de porc.

L'agent causal de la variole est très résistant aux facteurs environnementaux. Dans les croûtes de variole à température ambiante, le virus survit jusqu'à 17 mois; à -20 °C, il survit 26 ans (période d'observation). Dans un environnement sec à 100 °C, il est inactivé après 10 à 15 minutes et à 60 °C, après 1 heure. Il meurt sous l'influence d'une solution de chloramine à 1-2 % après 30 minutes et d'une solution de phénol à 3 % après 2 heures.

Pathogénèse de la variole

Par le mécanisme d'infection par aérosol, les cellules de la muqueuse du nasopharynx, de la trachée, des bronches et des alvéoles sont atteintes. En 2 à 3 jours, le virus s'accumule dans les poumons et pénètre dans les ganglions lymphatiques régionaux, où il se réplique activement. Par la voie lymphatique et sanguine (virémie primaire), il pénètre dans la rate, le foie et les macrophages libres du système lymphatique, où il se multiplie. Après 10 jours, une virémie secondaire se développe. Les cellules de la peau, des reins, du système nerveux central et d'autres organes internes sont infectées et les premiers signes de la maladie apparaissent. Le tropisme du virus pour les cellules de la peau et des muqueuses entraîne le développement d'éléments typiques de la variole. Des modifications dystrophiques se développent dans les organes parenchymateux. Dans la variole hémorragique, les vaisseaux sont touchés et une CIVD se développe.

Symptômes de la variole

La période d'incubation de la variole dure en moyenne 10 à 14 jours (de 5 à 24 jours). Dans le cas de la variole, elle est de 15 à 17 jours et dans le cas de l'alastrim, de 16 à 20 jours.

L'évolution de la variole se divise en quatre périodes: prodromique (2 à 4 jours), éruption cutanée (4 à 5 jours), suppuration (7 à 10 jours) et convalescence (30 à 40 jours). Durant la période prodromique, la température monte brusquement à 39-40 °C, accompagnée de frissons. Les symptômes suivants de la variole apparaissent: maux de tête intenses, myalgies, douleurs lombaires et abdominales, nausées et parfois vomissements. Chez certains patients, au deuxième ou troisième jour, des symptômes typiques de la variole apparaissent au niveau du triangle fémoral de Simon et des triangles thoraciques: éruption cutanée prodromique de type rougeole ou scarlatine (éruption cutanée). À partir du troisième ou quatrième jour de la maladie, sur fond de baisse de température, une véritable éruption cutanée apparaît, indiquant le début de la période d'éruption cutanée. L'éruption se propage de manière centrifuge: visage → torse → membres. Les éléments de l'éruption cutanée évoluent de manière caractéristique: macula (tache rose) → papule → vésicule (vésicules multi-chambres avec une dépression ombiliquée au centre, entourée d'une zone hyperémique) → pustule → croûtes. Dans une zone, l'éruption est toujours monomorphe. On observe davantage d'éléments exanthémiques sur le visage et les extrémités, notamment les surfaces palmaires et plantaires. L'énanthème se caractérise par la transformation rapide des vésicules en érosions et en ulcères, accompagnée de douleurs à la mastication, à la déglutition et à la miction. Du 7e au 9e jour, pendant la période de suppuration, les vésicules se transforment en pustules. La température augmente brusquement et les symptômes d'intoxication s'aggravent.

Entre le 10e et le 14e jour, les pustules commencent à sécher et se transforment en croûtes brun jaunâtre, puis noires, accompagnées de fortes démangeaisons. Entre le 30e et le 40e jour de la maladie, pendant la convalescence, une desquamation, parfois lamellaire, se produit et les croûtes tombent, laissant apparaître des cicatrices éclatantes de couleur rose, qui pâlissent ensuite, donnant à la peau un aspect rugueux.

Classification de la variole

Il existe plusieurs classifications cliniques de la variole. La plus utilisée est la classification de Rao (1972), reconnue par les comités de l'OMS, et la classification selon la gravité des formes cliniques.

Classification des types cliniques de la variole (variola major) avec les principales caractéristiques de l'évolution selon Rao (1972)

Type (forme)	Sous-types (variante)	Caractéristiques cliniques	Mortalité, %
			Chez les personnes non vaccinées	Chez les personnes vaccinées
Normale	Vidange	Éruption cutanée confluente sur le visage et les surfaces d'extension des extrémités, discrète sur d'autres parties du corps	62,0	26.3
	Semi-drain	Éruption cutanée confluente sur le visage et éruption cutanée discrète sur le corps et les membres	37,0	84
	Discret	Les cicatrices sont dispersées sur tout le corps, entre lesquelles se trouve une peau intacte.	9.3	0,7
Modifié (varioloïde)	Vidange Semi-drain Discret	Elle se caractérise par une évolution accélérée et l’absence de symptômes d’intoxication.	0	0
Variole sans éruption cutanée		Malgré la fièvre et les symptômes prodromiques, il n'y a pas d'éruption cutanée due à la variole. Le diagnostic est confirmé par sérologie.	0	0
Plat	Vidange Semi-drain Discret	Éléments d'éruption cutanée plane	96,5	66,7
Hémorragique	Tôt	Hémorragies sur la peau et les muqueuses déjà au stade prodromique	100,0	100,0
	En retard	Hémorragies sur la peau et les muqueuses après l'apparition d'une éruption cutanée	96,8	89,8

Classification de la gravité des formes cliniques de la variole avec les principales caractéristiques de l'évolution

Formulaire	Gravité	Caractéristiques cliniques
"Grande variole" (Variola major)
Hémorragique (Variola haemorrhagica s. nigra)	Lourd	1. Les hémorragies du purpura variolique (Purpura variolosa) sont observées dès la phase prodromique. Une issue fatale est possible avant l'apparition de l'éruption. 2 Éruption pustuleuse hémorragique « variole noire » (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) des phénomènes de diathèse hémorragique surviennent pendant la période de suppuration des pustules
Prune (Variola confluens)	Lourd	Les éléments de l’éruption fusionnent pour former des cloques continues remplies de pus.
Variole commune (Variola vera)	Moyen-lourd	Courant classique
Varioloïde - variole chez les personnes vaccinées (variolose)	Facile	Durant la période prodromique, les symptômes sont peu prononcés. La fièvre subfébrile dure de 3 à 5 jours. L'éruption cutanée survient entre le 2e et le 4e jour de la maladie: les macules se transforment en papules et en vésicules sans formation de pustules.
Variole sans éruption cutanée (Variola sine exanthemate)	Lumière	Intoxication générale, céphalées, myalgies et douleurs sacrumaires sont faiblement exprimées. La température corporelle est subfébrile. Le diagnostic est confirmé par sérologie.
Variole sans fièvre (Variola afebnlis)	Facile	Il n'y a aucun symptôme d'intoxication. Progression accélérée
« Variola minor » (variole mineure)
Alastrim - variole blanche (Alastrim)	Facile	Durant la période prodromique, tous les symptômes sont présents, mais au troisième jour de la maladie, la température revient à la normale et une éruption cutanée vésiculaire apparaît, donnant à la peau l'apparence d'une tache de chaux. Aucune pustule ne se forme. La deuxième poussée fébrile est absente.

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Complications de la variole

• Primitif: choc toxique infectieux, encéphalite, méningo-encéphalite, panophtalmie.
• Secondaires (associées à l'ajout d'une infection bactérienne): iritis, kératite, septicémie, bronchopneumonie, pleurésie, endocardite, phlegmon, abcès, etc.

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Mortalité

Le taux de mortalité pour la variole classique (ordinaire) et l'alastrim chez les personnes non vaccinées était en moyenne de 28 % et 2,5 %, respectivement. Pour la variole hémorragique et plane, 90 à 100 % des patients sont décédés, pour la variole confluente, 40 à 60 %, et pour la variole modérément grave, 9,5 %. Aucune issue fatale n'a été enregistrée pour la variole varioloïde, la variole sans éruption cutanée et la variole sans fièvre.

Diagnostic de la variole

Le diagnostic de la variole consiste en un examen virologique des papules, du contenu des éruptions cutanées, des frottis buccaux et nasopharyngés sur des embryons de poulet ou des cultures cellulaires sensibles, avec identification obligatoire en RN. La méthode ELISA permet d'identifier les antigènes viraux présents dans le matériel examiné et de détecter des anticorps spécifiques dans le sérum sanguin prélevé pendant l'hospitalisation et 10 à 14 jours après.

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Diagnostic différentiel de la variole

Le diagnostic différentiel de la variole est réalisé avec la varicelle, la variole du singe, la rickettsiose vésiculaire (caractérisée par un effet primaire et une lymphadénite régionale), le pemphigus d'étiologie inconnue (caractérisé par le symptôme de Nikolsky et la présence de cellules acantholytiques dans les frottis). En période prodromique et en cas de purpura variolique, on observe des affections fébriles accompagnées d'éruptions cutanées pétéchiales ou de petites taches (méningococcémie, rougeole, scarlatine, fièvre hémorragique).

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Traitement de la variole

Régime et diète

Les patients sont hospitalisés pendant 40 jours à compter du début de la maladie. Le repos au lit dure jusqu'à la chute des croûtes. Des bains d'air sont recommandés pour réduire les démangeaisons cutanées. Le régime alimentaire est doux, tant sur le plan mécanique que chimique (tableau n° 4).

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Traitement médicamenteux de la variole

Traitement étiotrope de la variole:

• méthisazone 0,6 g (enfants - 10 mg pour 1 kg de poids corporel) 2 fois par jour pendant 4 à 6 jours:
• ribavirine (virazole) - 100-200 mg/kg une fois par jour pendant 5 jours;
• immunoglobuline antivariolique - 3 à 6 ml par voie intramusculaire;
• prévention des infections bactériennes secondaires - pénicillines semi-synthétiques, macrolides, céphalosporines.

Traitement pathogénique de la variole:

• médicaments cardiovasculaires;
• thérapie vitaminique;
• agents désensibilisants;
• solutions de glucose-sel et polyioniques;
• glucocorticoïdes.

Traitement symptomatique de la variole:

• analgésiques;
• somnifères;
• Traitement local: cavité buccale avec une solution de bicarbonate de sodium à 1 % 5 à 6 fois par jour, et avant les repas: 0,1 à 0,2 g de benzocaïne (anesthésique), yeux avec une solution de sulfacyl de sodium à 15 à 20 % 3 à 4 fois par jour, paupières avec une solution d’acide borique à 1 % 4 à 5 fois par jour, zones éruptives avec une solution de permanganate de potassium à 3 à 5 %. Pendant la formation de croûtes, une pommade au menthol à 1 % est utilisée pour soulager les démangeaisons.

Observation ambulatoire

Non réglementé.

Quel est le pronostic de la variole?

La variole a un pronostic différent, qui dépend de la forme clinique de la variole.