Vaccination contre le papillomavirus humain (HPV)

Parmi les plus de 120 types de papillomavirus humains, plus de 30 infectent les voies génitales. L'infection par le VPH chez la femme est le facteur le plus important dans le développement du cancer du col de l'utérus. Le VPH a été détecté dans 99,7 % des biopsies réalisées pour des carcinomes épidermoïdes et des adénocarcinomes. La vaccination contre le papillomavirus humain (VPH) a permis de réduire significativement l'incidence du cancer du col de l'utérus.

Le développement du cancer du col de l'utérus suite à une infection au VPH passe par une série de précurseurs histologiques: néoplasie intraépithéliale muqueuse de grades 2 et 3 (CIN 2/3) et adénocarcinome in situ (AIS). Le VPH peut provoquer une néoplasie intraépithéliale de la vulve (VIN 2/3) et du vagin (VaIN 2/3) et 35 à 50 % des cas de cancer à ces endroits. Le VPH provoque également des cancers du pénis, de l'anus et de la cavité buccale.

L'infection au VPH survient dès le début de l'activité sexuelle et son intensité augmente avec le nombre de partenaires sexuels. Au Danemark, l'infection au VPH a été détectée chez 60 % des personnes examinées entre 15 et 17 ans, et l'infection au VPH diminue avec l'âge. La plupart des cas d'infection sont subcliniques, mais il arrive souvent que des modifications des muqueuses infectées évoluent vers le développement de papillomes ou de cancers.

Tous les VPH sont divisés en deux groupes: à risque oncogène élevé et à faible risque oncogène. Le groupe à risque élevé comprend les types de virus 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 et 82. En Europe, les types de virus oncogènes les plus courants sont les types 16 et 18, détectés dans 85 % des cas de cancer du col de l’utérus. Les types oncogènes 31, 33, 45 et 52 sont moins courants.

Le groupe à faible risque oncogène comprend les HPV de types 6 et 11, responsables de 90 % des cas de condylomatose génitale (environ 30 millions de nouveaux cas de condylomatose sont enregistrés chaque année dans le monde); ils ne peuvent provoquer que des néoplasies intraépithéliales de bas grade du col de l'utérus (CIN 1). Ces mêmes types de HPV sont responsables de papillomatoses respiratoires récurrentes (PRR) chez les enfants et les adultes, ainsi que d'une proportion significative de verrues cutanées.

Le cancer du col de l'utérus est la deuxième tumeur maligne la plus fréquente des organes reproducteurs chez la femme, après le cancer du sein. Environ 470 000 nouveaux cas de cancer du col de l'utérus sont diagnostiqués chaque année dans le monde, ce qui représente 14,2 % de l'ensemble des tumeurs malignes chez la femme.

Le cancer du col de l'utérus est un problème important pour les soins de santé russes; en 2004, il a été enregistré chez 12 700 femmes - environ 5 % de toutes les tumeurs malignes et 31 % des néoplasmes malins des organes génitaux féminins (12 pour 100 000 femmes) - 5e place dans la structure des maladies oncologiques.

Immunité et efficacité du vaccin contre le virus du papillome humain

Le développement du cancer du col de l'utérus pouvant prendre de 15 à 20 ans à compter de l'infection, l'efficacité des vaccins est jugée par la réponse immunitaire et la réduction de la fréquence des lésions précancéreuses de la muqueuse (CIN 2/3, AIS, VIN 2/3, VaIN 2/3). Les deux vaccins induisent la formation d'anticorps neutralisants à des titres bien supérieurs à ceux dus à une infection naturelle. Le vaccin anti-HPV Gardasil entraîne la formation d'anticorps spécifiques contre 4 types de HPV à un titre protecteur chez plus de 99 % des personnes vaccinées (sérologie et ADN des virus vaccinaux négatifs au moment de la vaccination) pendant au moins 5 ans. La moyenne géométrique des titres (en cLIA) chez les adolescentes des deux sexes était deux fois plus élevée que chez les femmes âgées de 15 à 26 ans.

Le vaccin Cervarix entraîne la formation d'anticorps spécifiques contre les VPH de types 16 et 18, à un titre protecteur, chez toutes les femmes vaccinées séronégatives âgées de 15 à 25 ans. Le titre maximal a été détecté au 7e mois. Les anticorps à un titre protecteur persistent pendant au moins 6,4 ans (76 mois) après la vaccination. Chez les adolescentes âgées de 10 à 14 ans, les titres d'anticorps après la vaccination étaient deux fois plus élevés.

Chez les personnes non infectées par les souches vaccinales, les deux vaccins sont efficaces à 96-100 % pour prévenir l'infection par les types de VPH vaccinaux et leur persistance, et à 100 % contre les modifications des muqueuses qu'ils induisent. Dans les groupes vaccinés, pratiquement aucun cas de lésions précancéreuses du col de l'utérus ni de condylomatose génitale n'a été enregistré. Ceci souligne une fois de plus l'importance de commencer la vaccination avant tout rapport sexuel.

Français Et dans une étude d'efficacité dans de grands groupes (plus de 18 000) de femmes avec en moyenne 2 partenaires sexuels, Gardasil a démontré une efficacité (chez les femmes non infectées auparavant) contre CIN1 de 100 % pour le VPH 16 et de 95 % pour le VPH 18, et contre CIN 2/3 - 95 % pour les deux sérotypes. Pour le vaccin Cervarix, ces chiffres étaient de 94 et 100 % pour CIN1 et de 100 % pour CIN 2/3. Dans le groupe de femmes séropositives (mais ADN négatif) pour les VPH 16 et 18 qui ont reçu le placebo, le développement de condylomes et de modifications précancéreuses de la muqueuse cervicale (preuve de réinfection) a été observé, tandis que parmi les vaccinées (à la fois Gardasil et Cervarix) aucun cas de CIN 2 n'a été détecté. Cela indique que la réponse immunitaire naturelle n’est pas toujours suffisante pour prévenir les changements pathologiques et que la vaccination peut l’améliorer jusqu’à un niveau protecteur.

L'efficacité des vaccins est également renforcée par une influence croisée sur les HPV non vaccinaux. Gardasil est efficace (jusqu'à 75 %) contre les modifications CIN 2/3 et AIS causées par le HPV oncogène de type 31, et modérément efficace (30 à 40 %) contre les HPV de types 33, 39, 58 et 59.

L'utilisation de l'adjuvant AS04 dans le vaccin Cervarix a permis de multiplier par deux au moins le titre d'anticorps tout au long de l'étude et d'assurer une efficacité élevée, y compris contre les pathologies causées par des virus non vaccinaux. Le vaccin a permis une réduction de 42 % de la fréquence des infections persistantes (sur 6 mois) par le VPH 31 chez les personnes non infectées auparavant, de 83 % par le VPH 45 et de 41 % par les VPH 31/33/45/52/58. La protection croisée dans l'ensemble du groupe de personnes vaccinées (dont le statut VPH n'avait pas été déterminé avant la vaccination) contre l'infection par le VPH 31 était de 54 %, et de 86 % contre le VPH 45.

Français Les taux d'efficacité élevés rapportés dans la littérature s'appliquent aux personnes indemnes d'infection par le VPH de type vaccinal au moment de la vaccination et ayant reçu 3 doses du vaccin. Dans le cas d'une utilisation pratique du vaccin chez un groupe de femmes dont le statut VPH est inconnu, dont certaines auraient pu être infectées par le VPH ou présenter des modifications des muqueuses au début de la vaccination, l'efficacité dépendra de l'âge des vaccinées, de leur expérience sexuelle, ainsi que du nombre de doses de vaccin administrées et du temps écoulé depuis la vaccination. En prenant en compte les femmes âgées de 16 à 26 ans ayant reçu au moins 1 dose du vaccin et s'étant présentées au moins une fois pour un examen (ITT - intention de traiter), le taux d'efficacité pour les CIN 2/3 et les AIS causés par les VPH 16 et 18 était de 44 % pour les deux vaccins, et de 17 % pour les modifications causées par tout type de virus.

Un résultat aussi modéré de la vaccination des femmes en âge de procréer s'explique par la présence d'une infection au VPH précédant la vaccination, ainsi que par la courte période d'observation (seulement 15 mois après la 1ère dose), ce qui souligne une fois de plus la nécessité de vacciner les adolescentes qui n'ont pas d'expérience sexuelle.

Vaccin contre le virus du papillome humain

L'association du cancer du col de l'utérus à l'infection par le VPH le place parmi les maladies contrôlées par les méthodes d'immunoprophylaxie. Les protéines virales les plus immunogènes (protéines de fusion L1 et L2) obtenues par génie génétique sont utilisées pour créer des vaccins; elles sont converties par auto-assemblage en particules pseudo-virales (VLP) qui ne contiennent pas d'ADN, c'est-à-dire n'induisent pas d'infection. Les vaccins ne sont pas thérapeutiques et n'ont aucun effet sur l'infection en cours.

En Russie, deux vaccins contre le VPH sont homologués, différant par leur composition et leurs adjuvants. Tous deux préviennent l'apparition des modifications liées aux VPH de types 16 et 18. Pour la population européenne, cela représente une prévention de plus de 80 % des cas de cancer du col de l'utérus; il faut y ajouter les cas de cancer causés par d'autres sérotypes oncogènes à réactivité croisée. Le vaccin Gardasil prévient au moins 90 % des cas de condylomatose.

Vaccins contre le papillomavirus

Vaccin	Composé	Dosage
Gardasil -quadrivalent, Merck, Sharp et Dome, États-Unis	1 dose (0,5 ml) contient des protéines L1 de types 6 et 18 (20 mcg chacune), 11 et 16 (40 mcg chacune), sorbant - sulfate d'hydroxyphosphate d'aluminium amorphe	Il est administré aux adolescents de 9 à 17 ans et aux femmes de 18 à 45 ans par voie intramusculaire à raison de 0,5 ml selon le schéma 0-2-6 mois, y compris simultanément avec le vaccin contre l'hépatite B.
Cervarix – bivalent, GlaxoSmithKline. Belgique	1 dose (0,5 ml) contient des protéines L1 de types 16 et 18 (20 mcg chacune), ainsi que l'adjuvant AS04 (50 mcg de 3-0-désacyl14-monophosphoryl lipide A, 0,5 mg d'aluminium, 0,624 mg de dihydrogénophosphate dihydraté)	Il est administré aux filles à partir de 10 ans et aux femmes par voie intramusculaire à raison de 0,5 ml selon le schéma 0-1-6 mois.

Les vaccins contre le VPH sont disponibles en flacons et seringues jetables de 0,5 ml (1 dose), à conserver à une température de 2 à 8° dans un endroit à l'abri de la lumière; ne pas congeler.

Les vaccins contre le VPH sont inclus dans les calendriers d'immunoprophylaxie des principaux pays économiquement développés. L'efficacité maximale de toute vaccination étant obtenue avant le contact avec l'infection, l'intérêt de la vaccination avant le début de l'activité sexuelle est indiscutable, d'autant plus que la réponse sérologique est plus élevée chez les adolescentes que chez les femmes. Au Canada, en Autriche et en Belgique, la vaccination est administrée dès l'âge de 9-10 ans, aux États-Unis, en Australie et dans 11 pays européens dès l'âge de 11-12 ans. De plus, cinq pays recommandent la vaccination des femmes jusqu'à 18-20 ans, et trois jusqu'à 25 ans. Les données sur le maintien d'un niveau relativement élevé de transmission du VPH entre 25 et 45 ans justifient la vaccination des femmes à cet âge.

Étant donné que l’infection masculine joue un rôle dans la propagation du VPH, la proposition de vacciner les adolescents de sexe masculin est également envisagée, bien que la modélisation mathématique montre une légère augmentation de l’efficacité si des niveaux élevés de couverture vaccinale féminine sont atteints.

Avant d'être inscrite au Calendrier, la vaccination doit être effectuée sur une base volontaire par l'intermédiaire des Centres d'Immunoprophylaxie et des Centres de Médecine pour Adolescents, ainsi qu'au niveau régional, principalement dans les régions où les taux de cancer du col de l'utérus sont élevés.

Contre-indications à la vaccination contre le papillomavirus humain

Hypersensibilité aux composants du vaccin contre le VPH, réactions d’hypersensibilité à une dose précédente du vaccin.

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Effets secondaires du vaccin contre le virus du papillome humain

Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont: douleurs au point d’injection, maux de tête, fièvre passagère, nausées, vomissements, myalgies et arthralgies. Dans certains cas, des étourdissements, des éruptions cutanées, des démangeaisons et une inflammation des organes pelviens peuvent survenir, leur fréquence ne dépassant pas 0,1 %. Le nombre de conceptions, d’avortements spontanés, de naissances vivantes, de nouveau-nés en bonne santé et d’anomalies congénitales était identique dans les groupes vaccinés et témoin. Le nombre de cas de maladies auto-immunes, de neuropathies périphériques, dont le syndrome de Guillain-Barré, et de processus démyélinisants chez les personnes vaccinées était similaire à celui de l’ensemble de la population.

La possibilité d'administrer le vaccin contre le VPH en même temps que le vaccin contre l'hépatite B a été démontrée; elle est étudiée en relation avec les vaccins Menactra, Boostrix et d'autres.