Tuberculose primaire - Diagnostic

Le diagnostic bactériologique de la tuberculose primaire étant difficile, l'examen radiographique revêt une importance particulière dans les formes locales, dont la valeur informative dépend largement de la méthodologie et de la technologie. Parfois, chez les patients présentant des signes cliniques et une modification de la sensibilité à la tuberculine, aucune modification pathologique n'est détectée sur les radiographies de surveillance en deux projections et sur les tomographies longitudinales des organes thoraciques. Seules une légère expansion de l'ombre de la racine pulmonaire, une diminution de sa structure et une augmentation de l'aspect radiculaire pulmonaire sont observées. Dans ce cas, une intoxication tuberculeuse est généralement diagnostiquée, faute de données probantes sur une atteinte locale des ganglions lymphatiques. Lors d'une étude de contrôle après 6 à 12 mois, des microcalcifications peuvent être observées dans la racine pulmonaire. Une telle dynamique du processus suggère une tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques, non diagnostiquée lors de l'examen initial. Le diagnostic de « tuberculose primaire » est posé rétrospectivement.

La TDM permet d'évaluer objectivement la densité des ganglions lymphatiques et de détecter même de faibles variations de taille. Elle permet d'examiner tous les groupes de ganglions intrathoraciques, y compris ceux de bifurcation, rétrocaves et paraaortiques, invisibles à la radiographie conventionnelle, et de distinguer une calcification du ligament artériel d'une calcification d'un ganglion intrathoracique.

Dans les cas graves de tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques, une adénopathie peut être détectée par un examen radiographique de routine. Sur la radiographie en projection directe, l'inflammation des ganglions des groupes bronchopulmonaire et trachéobronchique se manifeste à un stade précoce par une augmentation de l'ombre de la racine pulmonaire en longueur et en largeur. Le bord externe de la racine devient convexe et flou, sa structure est perturbée et il est impossible de distinguer le tronc bronchique. Lorsque les ganglions lymphatiques paratrachéaux sont touchés, on observe une expansion de l'ombre médiane avec un bord semi-circulaire ou polycyclique. Avec la résorption des modifications inflammatoires périnodulaires et la consistance dense, les ganglions lymphatiques sont mieux visualisés et présentent des contours nets. Dans ces cas, les modifications détectées à l'examen radiographique ressemblent à l'image d'une lésion tumorale.

En cas d'évolution favorable d'une bronchoadénite non compliquée, l'aspect de la racine pulmonaire peut redevenir normal. Cependant, la racine pulmonaire est plus souvent déformée en raison de modifications fibreuses. Dans certains groupes de ganglions lymphatiques, des calcifications se forment progressivement, représentées sur les radiographies par des inclusions de forte intensité aux contours nets. La tomodensitométrie permet de suivre le processus d'imprégnation des ganglions lymphatiques par les sels de calcium. Les ganglions lymphatiques volumineux sont généralement plus calcifiés en périphérie, tandis que des calcifications sous forme de granules sont visibles au centre. Les ganglions lymphatiques plus petits sont caractérisés par des dépôts ponctuels de sels de calcium dans différentes sections.

Dans le tableau radiologique du complexe tuberculeux primaire, on distingue classiquement trois stades principaux: pneumonie, résorption et compaction, et pétrification. Ces stades correspondent aux schémas cliniques et morphologiques de l'évolution de la tuberculose primaire.

Au stade pulmonaire, une zone sombre de 2 à 3 cm de diamètre ou plus, de forme irrégulière, aux contours flous et à la structure hétérogène, est détectée dans le tissu pulmonaire. La partie centrale de la zone sombre, causée par la lésion pulmonaire primaire, est plus intense sur la radiographie, tandis que l'infiltration périfocale environnante est moins intense. Du côté atteint, on observe également une expansion et une déformation de l'ombre de la racine pulmonaire, dont le bord externe est flou. La zone sombre du poumon est associée à l'ombre de la racine élargie et se confond parfois complètement avec elle, empêchant une visualisation nette de la racine sur l'image d'examen. Dans l'évolution naturelle du processus, la durée du stade pulmonaire est de 4 à 6 mois.

Le stade de résorption et de consolidation se caractérise par la disparition progressive de l'infiltration périfocale du tissu pulmonaire et de l'infiltration périnodulaire de la racine pulmonaire. Les composants du complexe primaire au niveau du poumon, des ganglions lymphatiques et de la lymphangite qui les relie peuvent être identifiés plus clairement. La composante pulmonaire se manifeste généralement par un assombrissement limité ou un foyer d'intensité moyenne, tandis que les ganglions lymphatiques se manifestent par une expansion et une déformation de la racine pulmonaire. Le symptôme de bipolarité de la lésion est clairement identifié. Par la suite, la taille de la composante pulmonaire et de la racine pulmonaire affectée continue de diminuer; des signes de calcification y sont progressivement détectés. La durée du stade de résorption et de consolidation est d'environ 6 mois.

Le stade de pétrification est caractérisé par la formation d'une ombre focale très intense dans le tissu pulmonaire avec des contours nets (foyer de Ghon) et des inclusions de haute densité (calcifications) dans les ganglions lymphatiques régionaux.

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