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Tuberculose pulmonaire disséminée - Diagnostic
Dernière revue: 04.07.2025
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Le diagnostic radiologique de la tuberculose pulmonaire disséminée révèle le syndrome prédominant: la dissémination focale. Les disséminations hématogène et lymphohématogène se caractérisent par de multiples ombres focales, localisées de manière relativement symétrique dans les deux poumons. Dans la dissémination lymphogène, les ombres focales sont souvent localisées dans un seul poumon, principalement dans les sections médianes. La dissémination lymphogène bilatérale est généralement asymétrique.
Dans la tuberculose miliaire aiguë, il est impossible de détecter une dissémination focale pulmonaire par radiographie au cours des 7 à 10 premiers jours de la maladie. La densité et la taille des foyers récents sont insuffisantes pour les visualiser sur une image de synthèse. Les signes caractéristiques comprennent une diminution diffuse de la transparence des champs pulmonaires, un flou du schéma pulmonaire et l'apparition d'un maillage fin particulier. Entre le 10e et le 14e jour de la maladie, la radiographie peut révéler de multiples petits foyers uniformes (ne dépassant pas 2 mm de diamètre), situés symétriquement de l'apex à la base des poumons. Cette dissémination focale totale est un signe radiographique caractéristique de la tuberculose miliaire. Les ombres focales ont une forme arrondie, une faible intensité et des contours flous. Elles sont souvent disposées en chaîne, car elles sont localisées le long du trajet des vaisseaux. Les petits vaisseaux sont pratiquement invisibles sur fond de nombreux foyers; seuls les gros troncs vasculaires sont clairement visualisés.
Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire disséminée par TDM nous permet d'identifier des signes importants de lésions pulmonaires miliaires.
Chez les jeunes enfants, une caractéristique des radiographies de tuberculose aiguë disséminée est considérée comme étant des tailles d'ombres focales plus grandes que chez les adultes: de 2 à 5 mm.
La tuberculose pulmonaire disséminée subaiguë, qui se développe par dissémination hématogène de mycobactéries, se caractérise par une dissémination focale subtotale avec une localisation prédominante des ombres focales dans les parties supérieures et moyennes des poumons. Les ombres focales sont généralement de grande taille (5 à 10 mm), d'intensité faible ou moyenne (dissémination équifocale subtotale importante), généralement aux contours flous. Certaines ombres focales fusionnent et forment un assombrissement focal avec des zones d'éclaircissement causées par la désintégration du tissu pulmonaire. Parfois, les modifications destructrices sont représentées par des ombres annulaires à parois minces.
La dissémination subaiguë d'origine lymphogène se manifeste principalement par des ombres focales unilatérales dans les parties moyenne et inférieure du poumon. Ces ombres focales sont groupées parmi les ombres en bandelettes et réticulaires de la lymphangite. L'examen tomographique de la racine pulmonaire et du médiastin révèle souvent des ganglions lymphatiques significativement hypertrophiés, compactés, parfois partiellement calcifiés.
Dans la tuberculose pulmonaire disséminée chronique, les modifications radiographiques sont très diverses. Une dissémination focale polymorphe, subtotale ou totale, relativement symétrique, est considérée comme un signe caractéristique. Les multiples ombres focales présentent des tailles, des formes et des intensités variables, dues à des différences temporelles de formation. Dans les parties supérieures et moyennes des poumons, les ombres focales sont plus importantes et nettement plus nombreuses que dans les parties inférieures. Les foyers n'ont pas tendance à fusionner. La symétrie des modifications peut être perturbée par l'apparition de nouvelles éruptions. Chez certains patients, des cavités de carie sont visibles dans les deux poumons, sous la forme d'ombres annulaires à parois minces, aux contours internes et externes nets; c'est ainsi que se manifestent les cavités estampées, ou cavernes à lunettes.
Dans les sections supérieures des deux poumons, l'image pulmonaire est rehaussée, déformée et présente un caractère réticulo-cellulaire en raison d'une fibrose interstitielle prononcée. Les couches pleurales cortico-apicales bilatérales (adhérences) sont clairement visibles. Dans les sections basales, l'image pulmonaire est atténuée et la transparence du tissu pulmonaire est augmentée en raison d'un emphysème vicariant. En raison de la fibrose et d'une diminution du volume des lobes supérieurs, les ombres des racines pulmonaires sont symétriquement relevées (symptôme du « saule pleureur »). L'ombre du cœur sur la radiographie est médiane (« cœur tombant ») et sa taille transversale au niveau des gros vaisseaux est rétrécie.
Un diagnostic précoce de tuberculose pulmonaire disséminée et un traitement efficace ne laissent aucune altération résiduelle sur les radiographies. Après une tuberculose disséminée subaiguë ou chronique, l'examen radiographique permet généralement d'identifier des ombres focales de petite et moyenne intensité dans les deux poumons: le symptôme du « ciel étoilé ».
La progression lente de la tuberculose chronique disséminée conduit souvent à la formation d’un processus fibro-caverneux.
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