Traitement moderne de l'ostéoporose

Actuellement La prévention et le traitement de l'ostéoporose reposent sur l'utilisation de deux groupes principaux de médicaments: stimuler la formation osseuse et inhiber la résorption osseuse (antirésorbants).

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Groupes de médicaments utilisés dans le traitement de l'ostéoporose induite par le SCG

Médicaments qui stimulent la formation osseuse

• Phthomide (liquide probiotique, monofluorophosphate)
• Stéroïdes anabolisants
• Complexe osseine-hydroxyapatite
• Peptide (1-34) PTH
• Prostaglandine E ₂
• Hormone somatotrope

Médicaments inhibant la résorption osseuse (antirésorbants)

• Calcium
• Vitamine D et ses métabolites actifs
• Diuretice tiazidice
• Complexe osseine-hydroxyapatite
• Calcitonine
• Bisphosphonates (acide étidronique, clodronique, pamidronique, alendronique, tiludronique)
• Stéroïdes anabolisants (nandrolone, stanozolol, oxandrolone, etc.)
• THS (œstrogènes, progestatifs, médicaments combinés, etc.)

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Traitement combiné contre l'ostéoporose

Médicaments expérimentaux (antagonistes des intégrines, inhibiteurs de la pompe à protons, amyline).

"Idéal" peut être considéré comme un médicament qui répond aux exigences suivantes:

• augmente la DMO de différentes parties du squelette, quel que soit l'âge des patients (hommes et femmes);
• réduit le risque de développement et la fréquence des fractures du squelette (principalement les fractures de compression du col du fémur et du corps vertébral);
• ne perturbe pas la structure normale des os;
• ne provoque pas d'effets secondaires graves;
• bien toléré;
• a une méthode pratique d'utilisation et de dosage;
• rentable;
• se combine bien avec d'autres médicaments;
• effet positif sur les comorbidités (athérosclérose, etc.).

Une évaluation standard de l'efficacité de chaque médicament antiostéoporotique chez un patient présentant un profil rhumatologique (dans le contexte d'une thérapie complexe avec AINS, agents basiques, GCS, etc.) devrait inclure:

• l'efficacité du médicament dans l'élimination du syndrome de la douleur (caractérisée par la dynamique du syndrome de la douleur, exprimée par l'indice de la douleur);
• l'efficacité du médicament dans la restauration de l'état fonctionnel des patients (dynamique de l'indice articulaire, questionnaire de santé de Stanford, indices de la force carpienne, taux de passage de 15 m);
• la probabilité de nouvelles fractures (exprimée en%);
• la probabilité d'effets secondaires avec une analyse de leurs effets sur les organes et les systèmes, les indications d'arrêt du traitement (%), ainsi qu'un effet négatif sur les schémas thérapeutiques standard pour le traitement des rhumatismes articulaires.

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Récupération de l'équilibre de calcium altéré

Une approche universelle de la prévention de l'ostéoporose consiste à rétablir l'équilibre altéré du calcium dans le sens d'une augmentation de l'absorption intestinale et d'une réduction de l'excrétion du corps. Un régime riche en calcium est un élément nécessaire du traitement complexe. Les sources de calcium sont les produits laitiers (notamment les fromages à pâte dure, contenant de 600 à 1 000 mg de calcium pour 100 g de produit, ainsi que le fromage fondu, dans une moindre mesure le fromage cottage, le lait, la crème sure), les amandes, les noisettes, les noix, etc.

Avec un régime, s'il existe des facteurs de risque d'ostéoporose, une dose supplémentaire de suppléments de calcium est nécessaire, ce qui peut compenser sa carence. Chez les patients atteints d'ostéoporose diagnostiquée, l'apport quotidien en calcium, pris en plus des aliments, devrait être compris entre 1 500 et 2 000 mg; pour la prévention de l'ostéopénie chez les patients prenant GCS - 1000-1500 mg, et les doses pouvant varier en fonction de nombreux facteurs.

Les suppléments de calcium suivants sont les plus couramment utilisés.

La teneur en calcium élémentaire dans ses quelques sels

Sel de calcium	Teneur en calcium élémentaire, mg / 1000 mg de sel
Glycérophosphate	191
Gutunate	90
Carbonate	400
Lactate	130
Chlorure	270
Citrate	211

L'efficacité des préparations à base de calcium dépend de leur biodisponibilité (le gluconate de chlorure et de calcium le plus faible, le carbonate et le phosphate le plus riches en calcium et le citrate de calcium le plus riche en lactate).

Comme la nuit, la perte de composants minéraux par les os est accélérée (accélération circadienne des processus de résorption dans les os), il est conseillé de prendre des suppléments de calcium le soir, ce qui empêchera ce processus dans la seconde partie de la nuit.

Des doses quotidiennes de calcium, recommandées pour les patients ayant reçu un SCG, avec risque de développer une ostéoléniya

Âge	Doses mg
Enfants:
1 an-10 ans 11-18 ans	600-800 1200-1500
Adultes:
Hommes femmes recevant des œstrogènes recevant de la vitamine D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Il faut se rappeler qu'avec une consommation accrue de calcium, il existe un certain risque de développer une lithiase urinaire, corrélée à une augmentation de la dose du médicament (en particulier lors de l'utilisation de doses supérieures à 2000 mg / jour). Les praticiens devraient recommander à ces patients d'augmenter leur consommation de liquide (1,2 à 1,5 l / jour).

L'absorption du calcium est favorisée par le lactose, l'acide citrique, les protéines, le phosphore et le magnésium. Quantité excessive de graisse, manque de protéines, manque de nourriture, régime végétarien strict, manque de magnésium, de phosphore et de vitamine D, aliments riches en acide oxalique (shavel, rhubarbe, épinards, betteraves, chocolat), maladies des organes de l'appareil digestif (gastrite, entérite, colite), ulcère peptique), maladies du pancréas (diabète sucré, pancréatite), de la vésicule biliaire et des voies biliaires, de la glande thyroïde (goitre, thyrotoxicose, thyroïdite), maladies gynécologiques, en particulier celles associées à une pathologie endocrinienne, médicaments otorye, en particulier GKS (prednisone, bétaméthasone, dexaméthasone), lévothyroxine, etc.

Les vitamines jouent un rôle important dans l'optimisation de la prise en charge des patients souffrant d'arthrose présentant un risque de développement ou du syndrome ostéopénique déjà développé.

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Vitamines dans le traitement de l'arthrose et du syndrome ostéopénique

1. Acide ascorbique:

• améliore la synthèse de GCS dans le corps;
• réduit la perméabilité vasculaire;
• participe à la formation de la substance principale du tissu conjonctif;
• augmente l'activité antihyaluronidase.

2. Bioflavonoïdes:

• condenser et réduire la perméabilité des parois des vaisseaux sanguins, en particulier des capillaires.

3. Vitamine B ₅ :

• participe aux réactions d'oxydoréduction cellulaire;
• améliore le flux sanguin capillaire;
• normalise la fonction de sécrétion de l'estomac.

4. Tocopherol (vitamine E):

• empêche l'oxydation des acides gras insaturés dans les lipides;
• affecte la biosynthèse des enzymes;
• améliore les fonctions des systèmes vasculaire et nerveux.

5. Vitamine D et ses métabolites actifs

L'un des domaines du traitement médical de l'ostéoporose secondaire est l'utilisation d'un traitement hormonal substitutif (œstrogènes, agents de gestation ou d'association, et androgènes).

Parmi les œstrogènes, l’estradiol est utilisé le plus souvent sous forme de formes estérifiées (20 mg de valérate d’estradiol, sulfate d’estradiol) ou de formes conjuguées contenant de l’estrone, qui se transforme en estradiol et en estriol dans le corps (l’effet dure encore 1 à 2 mois). En monothérapie, on utilise également des formes transdermiques, par exemple, l’oestradiol sous forme de gel à 0,1%, dont une dose unique est 0,05 ou 0,1, ce qui correspond à 1 mg d’estradiol (dose quotidienne), qui fonctionne bien, à l’instar des autres estrogènes transdermiques, dans les femmes atteintes du syndrome d'hypercoagulabilité, souvent sur fond de polyarthrite rhumatoïde, de lupus érythémateux disséminé et d'autres maladies rhumatismales.

En outre, le THS avec œstrogène réduit le risque de maladie coronarienne et de récurrence d'infarctus du myocarde (50 à 80%), de troubles de la ménopause (90 à 95% des femmes), améliore l'état du tonus musculaire, de la peau, réduit le risque de processus hyperplasiques dans l'utérus et les glandes mammaires, troubles urogénitaux, etc.

Lors de la nomination d'œstrogènes, hormone hormonale, il est nécessaire de rappeler les contre-indications: indications d'antécédents de cancer du sein, de cancer de l'endomètre, d'insuffisance hépatique aiguë, de porphyrie et de tumeurs dépendantes d'œstrogènes. Il convient de rappeler qu'une augmentation du taux de triglycérides dans le sang constitue une contre-indication à l'utilisation orale de médicaments pour le THS, même dans le contexte de taux de cholestérol normaux; alors que pour transdermal - ce n'est pas. Les affections neutres au ZGT incluent: varices, phlébite, épilepsie, asthme bronchique, maladies systémiques du tissu conjonctif, athérosclérose systémique.

Les experts estiment que toutes les femmes ménopausées prenant un SCG devraient recevoir un THS en l’absence de contre-indications et que le traitement (pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose) dure 5 à 7 ans.

Les hommes présentant une insuffisance gonadique (et dans certains cas, les femmes) peuvent être recommandés par un traitement hormonal substitutif avec androgènes - propionate de testostérone 100–200 mg par voie intramusculaire 1 fois en 2 à 4 semaines, énanthate de testostérone, etc.

Les préparations de Gestagen comprennent: Cycloprogine (1-2 mg de valérate d’estradiol + 0,5 mg de norgestrel), Klimonorm (2 mg de valérate d’estradiol + 0,15 mg de lévonorgestrel), dérivés de la 17-OH progestérone - Klimène (2 mg de valérate d’estradiol + 1 mg acétate de cyprotérone), Divin (1-2 mg d’acétate d’estradiol + 10 mg de médroxyprogestérone), formes galéniques pour implantation, etc. Une contre-indication à la prescription de médicaments de ce groupe est le méningiome.

Une surveillance densitométrique pendant le THS est nécessaire tous les 3 mois.

La copiconine (un polypeptide endogène contenant 32 résidus d'acides aminés) a également la capacité d'empêcher la perte osseuse et, à fortes doses, augmente la teneur en minéraux du squelette. L'effet anti-résorption du médicament est dû à la liaison spécifique aux récepteurs de la calcitonine exprimée sur les ostéoclastes. Cependant, la nature de l'effet de la calcitonine sur l'os trabéculaire et cortical, ainsi que son efficacité dans les conditions ostéopéniques chez les patients atteints de MAP (dans le cas d'une GCS) dans la littérature nationale et étrangère, jusqu'à récemment, ont été peu étudiés.

Actuellement, quatre types de calcitonine sont utilisés en pratique clinique: la calcitonine naturelle de porc, la calcitonine humaine synthétique, l'anguille et le saumon. Ce dernier a trouvé une large application en Ukraine dans divers domaines de la médecine, y compris la rhumatologie.

L'efficacité relativement élevée dans le traitement de l'ostéoporose du saumon à la calcitonine (le nom commercial du médicament enregistré en Ukraine est Miakalcik®) en association avec des suppléments de calcium, des vitamines du groupe D et un régime chez les patients atteints de RZS et d'ostéoporose est confirmée par les résultats d'études menées sur la base de l'Institut de cardiologie. N.D. Strazhesko, URZ.

Récemment, l'idée selon laquelle l'action des médicaments anti-ostéoporotiques repose sur leur capacité à influencer positivement non seulement la "quantité", mais également la "qualité" du tissu osseux. Ce concept s’est avéré particulièrement important pour expliquer les mécanismes d’action et la grande efficacité clinique de la calcitonine de saumon synthétique, l’un des médicaments les plus efficaces, dont l’activité anti-ostéoporétique est associée à la suppression de la résorption osseuse. En outre, la calcitonine de saumon, associée à une activité anti-ostéoporotique élevée, a une vaste gamme d'effets systémiques, ce qui la rend particulièrement appropriée pour l'ostéoporose, qui se développe contre d'autres maladies, notamment l'arthrose.

L'étude des effets analgésiques de la calcitonine présente un intérêt particulier. La calcitonine immunoréactive a été identifiée dans le cerveau, le liquide céphalo-rachidien, l'hypophyse, etc. La calcitonine marquée ¹²⁵ 1 est associée de manière irréversible à des récepteurs spécifiques localisés dans diverses structures du cerveau, en particulier dans les zones de l'hypothalamus impliquées dans la transmission et la perception de la douleur. Il est à noter que les effets analgésiques centraux de la calcitonine ressemblent à ceux des analgésiques opioïdes. Le potentiel analgésique de la calcitonine peut être associé à la stimulation de la libération d'un agoniste des récepteurs opioïdes endogènes, la bêta-endorphine. Dans le contexte de la calcitonine intranasale, on observe une augmentation du taux de bêta-endorphine dans le plasma. L'effet analgésique de la calcitonine a été démontré dans des études cliniques avec un syndrome douloureux de différentes étiologies, y compris rhumatismale. De plus, des données provenant d'études expérimentales récentes suggèrent que, dans l'arthrose expérimentale du chien in vivo, la calcitonine supprime efficacement les produits Pir et D-Pir, inhibe la progression des modifications morphologiques du cartilage et stimule la synthèse de protéoglycanes in vitro. Ces données indiquent non seulement un effet symptomatique, mais également éventuellement modificateur, de la myacalt sur l'évolution de l'arthrose. Ainsi, la calcitonine est le médicament de choix pour l'ostéoporose, accompagnée de douleurs d'origines diverses, notamment d'arthrose, ainsi que d'une association d'ostéoporose et d'arthrose. En outre, la capacité de la calcitonine à inhiber la sécrétion gastrique, une propriété importante du médicament en ce qui concerne la prévention et le traitement des ulcères médicamenteux (AINS-gastropathie) chez les patients souffrant d’arthrose, les AINS à long terme.

Les bisphosphosta - analogues du pyrophosphate inorganique, un régulateur endogène du métabolisme osseux, constituent l'une des classes prometteuses de médicaments anti-ostéoporotiques. Les préparations de ce groupe sont stables, non métabolisées, mais ont une grande affinité pour le phosphate de calcium et donc pour les os, ce qui contribue à leur élimination rapide du sang et permet leur inclusion dans les tissus calciques. Leur répartition dans l'os est inhomogène: ils se déposent principalement dans les lieux de formation du nouvel os.

En pharmacothérapie de l'ostéoporose associée à l'inflammation, les bisphosphonates jouent un rôle important en tant que médicaments dotés de propriétés anti-inflammatoires spécifiques qui suppriment le développement d'une inflammation articulaire et la destruction des articulations dans divers modèles expérimentaux d'arthrite. Pour certains bisphosphonates, il a été démontré qu'ils sont capables de réduire la synthèse de TNF-a, IL-1, IL-6.

Efficacité et sécurité prouvées de ces médicaments dans le maintien de la masse osseuse squelettique et la prévention des fractures. Cependant, la structure différente des médicaments de cette classe entraîne leurs différentes capacités antirésorptives et leur rapport efficacité / toxicité. Il a été établi qu’ils ont une propriété inhibitrice contre la résorption osseuse médiée par les ostéoclastes. Cependant, une inhibition forte et prolongée de la résorption, obtenue par l'utilisation à long terme de bisphosphonates, peut provoquer une altération de la formation osseuse et, par conséquent, une augmentation de sa fragilité, augmente le risque de fractures (comme cela a été prouvé pour l'étidronate, etc.). Les bisphosphonates les plus puissants, avec un écart thérapeutique significatif entre les doses inhibitrices de la résorption osseuse et celles susceptibles de perturber la minéralisation, comprennent les bisphosphonates d’acide alendronique et tiludronique de nouvelle génération, qui ont une forte activité inhibitrice de la résorption osseuse et un effet positif sur la formation osseuse.

Les effets secondaires les plus courants des bisphosphonates sont des dysfonctionnements mineurs du tube digestif, qui ne nécessitent pas l'arrêt du traitement. De plus, lors de l’utilisation de bisphosphonates de la première génération, des phénomènes de défauts de minéralisation et d’ostéomalacie peuvent se produire, à savoir: altération de la qualité des os.

En ce qui concerne l'interaction des médicaments antiostéoporotiques avec les médicaments les plus fréquemment utilisés dans le traitement des AINS, il a été démontré qu'il n'y avait pas d'interaction avec la pharmacocinétique des bisphosphonates et des AINS, à l'exception de l'indométacine. Le choix optimal des AINS est très important. Sur la base de l'URC, une étude comparative de l'efficacité et de la sécurité d'emploi des AINS - Meloxicam (Movalis), Diclofenac sodium et Flurbiprofène - a été utilisée dans le traitement complexe de patients atteints de RZS (ostéoarthrose et polyarthrite rhumatoïde), comprenant l'examen des patients avec la méthode EFA au début et après 12 mois.

Chez les patients traités par le méloxicam ou le diclofénac, le taux de perte de tissu osseux du composant minéral (à la fois en matière spongieuse et compacte) était inférieur à celui des patients traités au flurbiprofène, ce qui était corrélé à une dynamique positive plus prononcée des indicateurs de laboratoire d'activité inflammatoire.

La dynamique de la DMO selon l'OFA (A%) chez les patients atteints d'OCR

NPVP	Os spongieux	Tissu osseux compact
Méloxicam (15 mg / jour)	-6,2%	-2,5%
Diclofénac (150 mg / jour)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofène (200 mg / jour)	-8,0%	-5,1%

Ainsi, l'effet protecteur des AINS sur le tissu osseux dans l'OCR peut être expliqué par leur activité inflammatoire réduite, accompagnée d'un composant auto-immun, c'est-à-dire que leurs propriétés anti-inflammatoires peuvent également fournir un effet protecteur sur la déminéralisation osseuse, en particulier lors de l'utilisation de GCS.

En conclusion, nous formulons quelques principes de mesures préventives et curatives dans l'ostéoporose secondaire chez les patients souffrant d'arthrose:

1. Réduire l'impact négatif des facteurs de développement de l'ostéoporose tels que le tabagisme, l'abus d'alcool, le mode de vie sédentaire, la famine prolongée, etc.
2. Traitement opportun des comorbidités affectant le métabolisme osseux - hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, etc.
3. Maintenir et maintenir un équilibre en calcium positif (régime alimentaire, supplémentation en calcium en association avec la vitamine D ou ses métabolites actifs).
4. En l’absence de contre-indications, la nomination de femmes ménopausées sous traitement THS; dans la période pré-ménopausée avec violations du cycle ovarien-menstruel - contrôle du 17β-estradiol et, si nécessaire, du THS (y compris les androgènes en tenant compte du profil hormonal).
5. Chez l'homme, le taux de testostérone est contrôlé. Si nécessaire - androgènes HRT.
6. Effectuer un examen densitométrique de contrôle des patients souffrant d’ostéoarthrite à risque.
7. Surveillance densitométrique annuelle des paramètres MCO et MP K chez les patients atteints d'ostéoarthrose et d'ostéoporose.

Surveillance du traitement anti-ostéoporotique de l'ostéoporose

R. Civitelly et ses collaborateurs (1988) ont noté une augmentation significative de la DMO vertébrale après un traitement de calcitonine pendant un an, alors que chez les individus présentant un métabolisme osseux faible, un traitement similaire ne conduisait pas à une augmentation de la masse osseuse. Les auteurs ont suggéré que les patients présentant un métabolisme osseux accru, caractérisé par une augmentation des taux d'ostéocalcine et d'hydroxyproline, avaient un pronostic plus favorable en ce qui concerne le traitement par la calcitonine. La grande efficacité des autres agents antirésorptifs (thérapie de substitution des œstrogènes, bisphosphonates) dans le traitement de l'ostéoporose chez les patients présentant un métabolisme osseux accru n'a pas encore été prouvée.

Les agents anti-résorption tels que la thérapie de remplacement des œstrogènes et les bisphosphonates induisent une diminution significative mais réversible des marqueurs de la résorption et de la formation osseuse. Sur la base d'une mesure précise de la masse osseuse par la méthode densitométrique et du niveau attendu de modification de la masse osseuse induite par le traitement antirésorptif, il est seulement possible de déterminer si le traitement est efficace chez un patient particulier, c'est-à-dire si la masse osseuse augmente de manière significative. De nombreuses études ont montré une corrélation significative entre les modifications précoces (après 3-6 mois) des indicateurs de marqueurs de la formation et / ou de la résorption osseuse et les modifications tardives (plus d'un an à deux ans) de la masse osseuse selon les études densitométriques (dans l'os radial, la colonne vertébrale ou tout au long du traitement). Squelette) chez les patients traités par des agents antirésorptifs tels que les œstrogènes ou les bisphosphonates. Les coefficients de corrélation dans ces études étaient constamment autour de -0,5. Cela a permis aux auteurs de suggérer qu'au niveau individuel, les marqueurs du métabolisme osseux pourraient ne pas être en mesure de prédire avec précision les changements retardés de la masse osseuse. Cependant, en introduisant un seuil limitant une diminution significative des marqueurs osseux après 6 mois (30 à 60% ou plus en fonction de la précision des mesures), la plupart des patients qui répondent par une augmentation de la masse osseuse après 2 ans avec une très faible fréquence de faux positifs peuvent être identifiés immédiatement après le début du traitement. Résultats faux négatifs.

Ainsi, des mesures répétées de marqueurs sensibles et spécifiques (formation ou résorption) 3 à 6 mois après le début du traitement anti-ostéoporotique sont susceptibles de convenir au suivi des patients souffrant d'ostéoporose rhumatologique, d'autant que les effets d'un tel traitement peuvent être détectés avant même l'apparition de changements de DMO.

Les données de la littérature ci-dessus, ainsi que les résultats de nos recherches, confirment l'urgence du problème du syndrome ostéopénique dans l'arthrose. Le développement combiné de l'ostéoporose et de l'ostéoarthrose nuit considérablement à la qualité de la vie et, probablement, à l'espérance de vie des patients, en particulier des personnes âgées et séniles.

Nous soulignons l’importance de la surveillance densitométrique et biochimique de l’état de la boîte osseuse pour l’évaluation de la dynamique, ainsi que de l’efficacité des médicaments utilisés, principalement des AINS.

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