Arthrose et ostéoporose

L'étude du lien entre ostéoporose et rhumatismes articulaires présente un intérêt majeur non seulement pour les rhumatologues, mais aussi pour les spécialistes d'autres disciplines médicales. Outre l'inflammation et la corticothérapie, facteurs les plus courants de développement d'une ostéoporose secondaire dans les rhumatismes articulaires, de nombreux autres facteurs influencent la formation d'un syndrome ostéopénique chez ce groupe de patients: l'immobilisation, les pathologies concomitantes, notamment endocriniennes.

Il existe un certain nombre de facteurs communs qui prédisposent au développement de l'arthrose et de l'ostéoporose: le sexe féminin, l'âge avancé, la prédisposition génétique (agrégation familiale du gène du collagène de type I, etc.), la carence en œstrogènes et en vitamine D, etc. L'ostéoporose est diagnostiquée chez une femme sur cinq âgée de 75 ans, et l'arthrose est observée chez une personne sur dix de plus de 50 ans et une personne sur deux de plus de 75 ans. Ces deux maladies jouent un rôle important dans la détérioration de la santé publique, entraînant une invalidité précoce et une réduction de l'espérance de vie.

L'ostéoporose est une maladie squelettique systémique caractérisée par une diminution de la masse osseuse et des modifications microarchitecturales du tissu osseux, entraînant une fragilité osseuse accrue et un risque de fractures (Conférence sur l'ostéoporose, Copenhague, 1990).

Selon les experts de l'OMS, l'ostéoporose se classe au troisième rang des principaux problèmes médicaux et sociaux de notre époque, après les maladies cardiovasculaires et le diabète sucré. Selon certains chercheurs, elle constitue la maladie métabolique la plus fréquente et la plus grave du squelette humain. Cela est dû principalement à la fréquence et à la gravité de ses complications, parmi lesquelles les plus importantes sont les fractures osseuses pathologiques, notamment les fractures par compression des corps vertébraux, les fractures des os distaux de l'avant-bras, du col du fémur, etc. Ces complications entraînent une invalidité et souvent un décès prématuré des patients, dû à des troubles concomitants des systèmes cardiovasculaire et respiratoire. Par exemple, le risque de fracture du col du fémur chez les femmes de 50 ans est de 15,6 %, supérieur au risque de cancer du sein (9 %). Parallèlement, le risque de décès est approximativement le même (2,8 %). Selon l'OMS, près de 25 % des femmes de moins de 65 ans présentent déjà des fractures par compression des vertèbres et 20 % des fractures des os de l'avant-bras. De plus, les patients atteints d'ostéoporose présentent un risque accru de fractures non traumatiques (spontanées) de la colonne vertébrale et du radius (respectivement 32 et 15,6 %). Ces dernières décennies, le problème de l'ostéoporose a acquis une importance médicale et sociale particulière en raison du vieillissement important de la population des pays développés et de l'augmentation correspondante du nombre de femmes en période climatérique.

Le problème de l'ostéoporose est également d'actualité en Ukraine en raison du vieillissement important de la population: 13,2 millions (25,6 %) sont âgés de 55 ans et plus, ainsi qu'un pourcentage élevé de personnes vivant dans des zones contaminées par la radioactivité et ayant une alimentation déséquilibrée. Les résultats d'études menées à l'Institut de gérontologie de l'Académie des sciences médicales d'Ukraine ont montré qu'entre 30 et 80 ans, la densité minérale du tissu osseux compact (TOC) diminue de 27 % chez les femmes, de 22 % chez les hommes et de 33 % et 25 % chez les TOC spongieux. Cela entraîne une augmentation significative du risque de fractures et une augmentation réelle de leur nombre. Compte tenu des données des études épidémiologiques et démographiques menées en Ukraine, on peut prédire que le risque de fractures existe chez 4,4 millions de femmes et 235 000 hommes, soit 4,7 millions, soit 10,7 % de la population totale.

À l'étranger, la problématique de l'ostéoporose se développe activement depuis les années 60 du XXe siècle et constitue l'un des programmes médicaux les plus coûteux: le traitement des patients atteints d'ostéoporose et de ses complications est un processus long, pas toujours efficace et nécessitant des dépenses matérielles importantes. Si, en 1994, le financement d'un tel programme aux États-Unis s'élevait à 10 milliards de dollars, en 2020, selon les experts, son coût pourrait atteindre 62 milliards. Ainsi, la nécessité de la prévention et du traitement de l'ostéoporose et de ses complications est incontestable, et le succès de la prévention dépend du moment du diagnostic.

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Perturbations du système de remodelage du tissu osseux comme cause d'ostéoporose

Du point de vue de l'ostéologie moderne, l'os est étudié comme un organe du système musculo-squelettique, dont la forme et la structure sont déterminées par les fonctions auxquelles sa structure macroscopique et microscopique est adaptée. L'os est constitué de substance corticale (compacte) et spongieuse (respectivement 80 et 20 % de la masse osseuse), dont la composition dépend de la forme de l'os. Le tissu osseux est une réserve mobile de sels minéraux; dans son métabolisme, la part de substance compacte est d'environ 20 % et celle de substance spongieuse d'environ 80 %.

Les éléments cellulaires du tissu osseux qui participent à l'échange constant de composants minéraux et organiques entre la matrice osseuse et le liquide tissulaire avec la résorption péricellulaire de la substance osseuse comme composant essentiel de cet échange sont les ostéoblastes (forment l'os), les ostéoclastes (détruisent l'os) et les ostéocytes.

Au cours de la vie, l'os subit un renouvellement constant, qui consiste en la résorption de sections individuelles du squelette et la formation quasi simultanée de nouveau tissu osseux (remodelage). Chaque année, 2 à 10 % de la masse squelettique se reconstruit. Ce remodelage interne est local et ne modifie ni la géométrie ni la taille des os. Il est typique de l'organisme adulte, tandis que la croissance osseuse se caractérise par une morphogenèse (croissance en longueur et en largeur).

Le remodelage se produit dans des zones osseuses localisées – appelées unités de remodelage – dont le nombre atteint un million à tout moment. La résorption de 100 µm d'os prend environ 30 jours; le remplacement de cette masse osseuse par de l'os nouveau intervient en 90 jours, soit un cycle complet de remodelage de 120 jours. Au niveau tissulaire, les processus métaboliques du squelette sont déterminés par le nombre total d'unités de remodelage actives (normalement environ 1 million) et par l'équilibre de remodelage, c'est-à-dire le rapport entre la quantité d'os résorbé et la quantité d'os néoformé dans chaque unité. Le remodelage osseux est beaucoup plus actif dans les os trabéculaires que dans les os corticaux.

Chez les jeunes en bonne santé, le taux de remodelage osseux dans les unités de remodelage reste constant: la quantité de tissu osseux résorbée par les ostéoclastes correspond pratiquement à la quantité formée par les ostéoblastes. Une perturbation du remodelage, avec une prédominance des processus de résorption sur les processus de formation osseuse, entraîne une diminution de la masse osseuse et une altération de la structure osseuse. L'ostéoporose involutive se caractérise par une réduction de la formation osseuse, tandis que dans certaines maladies responsables d'ostéopénie secondaire, on observe une augmentation de la résorption osseuse.

L'ostéoporose est donc considérée comme le résultat d'une perturbation des processus de remodelage osseux et se manifeste généralement d'abord dans le tissu trabéculaire, métaboliquement plus actif, où le nombre et l'épaisseur des plaques diminuent et les cavités entre elles augmentent en raison de la perforation des travées. Ces modifications sont dues à des perturbations de l'équilibre entre la profondeur des cavités résorbées et l'épaisseur des plaques nouvellement formées.

Le processus de remodelage osseux est contrôlé par un certain nombre de facteurs systémiques et locaux, qui constituent ensemble un système d'interactions répliqué à plusieurs niveaux. Les facteurs systémiques influencent la libération et l'activation des facteurs locaux, qui à leur tour ont un effet autocortical ou paracortical sur le tissu osseux.

Facteurs affectant le remodelage du tissu osseux

Facteurs systémiques

Facteurs locaux

1. Hormones: Hormone parathyroïdienne (PTH) calcitonine Hormones thyroïdiennes œstrogènes androgènes Glucocorticoïdes (GCS) Hormone somatotrope (hormone de croissance?) 2. Autres facteurs: Vitamine D ???

Minterleukines TNF (-alpha, -bêta) TFR (-alpha, -bêta) IFR Facteurs de croissance dérivés des plaquettes FRF A2-Microglobuline LCR des macrophages LCR granulocytes-macrophages Associé aux hormones parathyroïdiennes Peptides U-Interféron Prostaglandines Protéines de morphogenèse osseuse Peptide intestinal vasoactif Peptide médié par le gène de la calcitonine Protéine de la matrice osseuse de grande taille D’autres facteurs?

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Causes alimentaires de l'ostéoporose

De nombreux facteurs alimentaires sont connus pour provoquer l'ostéoporose. Voici les plus importants.

Certains facteurs alimentaires qui augmentent le risque de développer l’ostéoporose comprennent:

• Diverses violations alimentaires
• Apport insuffisant en calcium provenant de l'alimentation
• Apport insuffisant en vitamine D
• Régime riche en protéines ou en phosphates
• Caféine
• Régime riche en sodium
• Alcool
• Faible apport en fluor
• Scorbut
• Carence en vitamines _B6, B2 _, K
• Carence en microéléments (bore, zinc, etc.).

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Perturbations de l'homéostasie du calcium ou de sa carence

La plupart des scientifiques reconnaissent désormais que l'ostéoporose est une maladie dépendante du calcium. Sur les 1 à 1,7 kg de calcium contenus dans l'organisme d'un adulte, 99 % sont présents dans le squelette et 1 % circule dans le liquide intercellulaire. Les besoins quotidiens en calcium élémentaire sont d'au moins 1 100 à 1 500 mg, ce qui est nécessaire au fonctionnement normal des organes et systèmes impliqués dans le métabolisme des minéraux osseux: le tube digestif, le foie, les reins, le sérum sanguin et le liquide interstitiel.

La carence en calcium est due à une insuffisance nutritionnelle, à une absorption intestinale altérée ou à une excrétion accrue. Les facteurs importants sont une absorption réduite du calcium, de faibles concentrations de calcitriol et la résistance des tissus cibles à ce dernier. Par conséquent, la résorption osseuse augmente pour équilibrer l'équilibre calcique. Cependant, les différences d'apport en calcium entre les différentes régions du monde ne peuvent expliquer la différence de risque de fracture entre les populations. Ainsi, les fractures du fémur sont très fréquentes dans les pays à apport élevé en calcium, comme la Scandinavie et les Pays-Bas, et inversement, leur nombre est plus faible dans les pays à faible apport en calcium. Ce fait confirme la pathogénèse complexe de l'ostéoporose, qui comprend un mécanisme calcium-dépendant. Une perte osseuse accélérée peut survenir en raison d'une sensibilité accrue du tissu osseux à la PTH et, dans certains cas, d'une sensibilité réduite de l'α-hydroxylase rénale à celle-ci. Suite à ce remodelage osseux accéléré, l'équilibre squelettique devient négatif; de plus, en raison d'une formation insuffisante de 1,25-(OH) _2D3, l'absorption du calcium dans l'intestin est réduite.

Les changements de sensibilité à la PTH dans les organes cibles peuvent être dus à une carence en œstrogènes, en particulier pendant la période postménopausique.

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Aspects liés à l'âge dans l'arthrose

Actuellement, la plupart des chercheurs soulignent l'importance de la masse osseuse accumulée pendant la période de formation active du squelette et l'atteinte du pic de masse osseuse (PBM) (dans la littérature étrangère, « pic de masse osseuse »). Une analyse de l'état structurel et fonctionnel du tissu osseux chez les enfants et les adolescents en Ukraine, basée sur l'échographie densitométrique et les données OFA, a montré que la principale augmentation de la masse osseuse se produit chez les enfants des deux sexes âgés de 10 à 14 ans. Le PBM, qui dépend de nombreux facteurs, est un déterminant important de l'état structurel et fonctionnel du système squelettique chez les personnes âgées, du développement de l'ostéoporose involutive (postménopausique et sénile) et de ses complications. Selon PI Meunier et al. (1997), une faible masse osseuse initiale est à l'origine de l'ostéoporose dans 57 % des cas. Cette théorie est corroborée par la fréquence plus rare de l'ostéoporose dans les populations à forte masse osseuse, comme la race négroïde.

À l'étranger, l'étude des indices de saturation et de densité minérales de la moelle osseuse chez des individus de différents groupes d'âge afin d'établir des schémas de formation et de résorption osseuses est menée depuis plus de 20 ans. En Ukraine, des études similaires sont menées à l'Institut de gérontologie de l'Académie des sciences médicales d'Ukraine, au Centre ukrainien de rhumatologie (URC) et à l'Institut de pathologie de la colonne vertébrale et des articulations de l'Académie des sciences médicales d'Ukraine. Les données ont été obtenues par absorptiométrie monophotonique (SPA) à l'URC et à l'Institut de pathologie de la colonne vertébrale et des articulations de l'Académie des sciences médicales d'Ukraine (Kharkiv).

Les données de la littérature disponibles aujourd'hui sur la relation entre ostéoporose et arthrose sont contradictoires. Selon certains chercheurs, l'ostéoporose et l'arthrose surviennent rarement chez les mêmes patients.

Arthrose primaire et ostéoporose: similitudes et différences (d'après Nasonov EL, 2000)

Signe	Ostéoporose	Arthrose
Définition	Maladie métabolique des os	Maladie métabolique (dégénérative) du cartilage
Le principal mécanisme pathogénique	Perturbation du remodelage (équilibre entre la résorption médiée par les ostéoclastes et la formation médiée par les ostéoblastes) du tissu osseux	Perturbation de l'anabolisme et du catabolisme (l'équilibre entre la synthèse et la dégradation médiées par les chondrocytes) du tissu cartilagineux
Sol	Femelle	Femelle
Fréquence dans la population	Environ 30 % (> 50 ans)	Environ 10 à 30 % (> 65 ans)
Complications	Fractures	Dysfonctionnement des articulations
Impact sur l'espérance de vie	++ (fractures de la hanche); risque accru d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral	+ (diminution de 8 à 10 ans chez les femmes, mais pas chez les hommes, car le nombre d'articulations touchées augmente); maladies des poumons et du tube digestif
CIP	Réduit	Élevé ou normal
Résorption osseuse BM (Pir, D-Pir)	Augmenté	Augmenté
Risque de fractures squelettiques	Augmenté	?

Remarque: Pyr est la pyridinoline, D-Pyr est la désoxypyridinoline.

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Mécanismes hormonaux du développement de l'ostéoporose

La plupart des chercheurs reconnaissent le rôle des hormones dans le contrôle du métabolisme et de l'homéostasie osseuse. On sait que les hormones à action anabolique (œstrogènes, androgènes) stimulent la formation osseuse, tandis que les hormones anti-anaboliques (par exemple, les GCS) favorisent la résorption osseuse. Selon certains chercheurs, des hormones comme la PTH, la calcitonine et la vitamine D interviennent davantage dans la régulation de l'homéostasie calcique que dans l'activité fonctionnelle des ostéoblastes et des ostéoclastes.

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L'effet des œstrogènes sur le tissu osseux

• Favorise l’absorption du calcium dans les intestins, augmentant la sensibilité à la vitamine D;
• stimuler les liens cellulaires et humoraux de l’immunité;
• avoir un effet antirésorptif (affecter les processus d’activation des ostéoclastes);
• stimuler l’ossification endochondrale du tissu cartilagineux en agissant directement sur les récepteurs des chondrocytes;
• stimuler la libération de facteurs suppresseurs d’ostéoclastes par les ostéoblastes;
• réduire l’activité de la PTH et la sensibilité des cellules du tissu osseux à celle-ci;
• stimuler la synthèse et la sécrétion de calcitonine;
• moduler l'activité et la synthèse des cytokines (notamment l'IL-6), stimuler la synthèse d'IGF et de TGF-bêta.

La détection de récepteurs spécifiques à haute affinité sur les cellules ostéoblastiques indique un effet direct des œstrogènes sur le squelette. La sécrétion de facteurs de croissance par les ostéoblastes et la régulation de la production d'IL-6 et de calcitonine par les œstrogènes suggèrent la possibilité d'effets paracrines des œstrogènes sur le tissu osseux.

Les effets indirects des œstrogènes, notamment leur influence sur l'hémostase, sont également importants. Ainsi, on sait que de fortes doses de ces médicaments réduisent l'activité de l'antithrombine III, tandis que de faibles doses (notamment sous forme transdermique) accélèrent d'environ 8 fois le déclenchement du système fibrinolytique. Ceci est important dans de nombreux syndromes rénaux, lorsque le système hémostatique est sujet à l'hypercoagulation. De plus, les œstrogènes réduisent le risque de cardiopathie ischémique et de récidive d'infarctus du myocarde (de 50 à 80 %), les troubles climatériques (chez 90 à 95 % des femmes), améliorent le tonus musculaire et cutané, réduisent le risque d'hyperplasie utérine et mammaire, ainsi que les troubles urogénitaux.

Preuves de l'effet des œstrogènes sur le tissu osseux

• Perte osseuse plus importante chez les femmes ménopausées.
• La production de stéroïdes anabolisants chez les femmes ménopausées diminue de 80 % (chez les hommes - de 50 %), tandis que la production de corticostéroïdes - seulement de 10 %.
• Parmi les patients atteints d’ostéoporose présénile, on compte 6 à 7 fois plus de femmes que d’hommes.
• Les femmes atteintes d’une ménopause précoce (y compris artificiellement induite) perdent de la masse osseuse plus rapidement que les femmes du même âge atteintes d’une ménopause physiologique.
• L'ostéoporose ou l'hypostose sont des signes fréquemment observés d'hypogonadisme.
• Le traitement de substitution aux œstrogènes a entraîné une réduction de la perte d’IRC postménopausique et, par conséquent, une réduction de l’incidence des fractures au cours des 10 dernières années.

Étant donné que la carence en œstrogènes entraîne un déséquilibre local dans les unités de remodelage, les changements métaboliques qui augmentent le taux de remodelage osseux contribueront à l’accélération de la perte osseuse à l’avenir.

Considérant que l’un des principaux mécanismes pathogéniques du développement de l’ostéoporose primaire est la carence en œstrogènes, l’une des méthodes les plus efficaces de prévention et de traitement de la maladie est le traitement hormonal substitutif (THS).

Au début des années 1920, R. Cecil et B. Archer (1926) ont découvert que, durant les deux premières années suivant la ménopause, 25 % des femmes développent des symptômes d'arthrite dégénérative. Il a ensuite été établi que si l'arthrose (comme l'ostéoporose) est observée chez les hommes et les femmes avec une fréquence à peu près égale avant 50 ans, après 50 ans, l'incidence de l'arthrose (appelée arthrite ménopausique) augmente fortement chez les femmes, mais pas chez les hommes. De plus, selon les données les plus récentes, le THS contribue à réduire l'incidence de la coxarthrose et de la gonarthrose, et un THS à long terme affecte davantage la progression des modifications dégénératives des articulations qu'un THS de courte durée. Tout cela indique que la carence en œstrogènes joue un rôle important dans le développement non seulement de l'ostéoporose, mais aussi de l'arthrose, et que le THS a un effet bénéfique sur la progression de ces deux maladies.

Les androgènes sont des hormones qui ont un effet positif sur le tissu osseux, notamment chez les femmes immédiatement après la ménopause, où la production de stéroïdes anabolisants diminue fortement (en moyenne de 80 %) (contre 50 % en moyenne chez les hommes du même âge). Ils augmentent la masse minérale osseuse, agissant directement sur les récepteurs des cellules osseuses, stimulent la biosynthèse des protéines dans les ostéoblastes et favorisent l'incorporation de calcium et de phosphore. Les gestagènes ont un effet similaire sur le tissu osseux. Étant donné que le tissu osseux ne possède de récepteurs que pour l'œstradiol, l'effet des gestagènes sur le tissu osseux est plus puissant que celui des œstrogènes.

Une propriété importante des hormones mentionnées ci-dessus est leur effet sur les récepteurs des corticostéroïdes dans le tissu osseux, qui entrent en compétition avec les corticostéroïdes exogènes (voir ci-dessous). Elles stimulent également la synthèse protéique dans les ostéoblastes et l'ossification intramembranaire.

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L'effet des glucocorticoïdes sur le tissu osseux

Les GCS, actuellement les anti-inflammatoires les plus puissants, sont utilisés depuis plus de 40 ans pour traiter un large éventail de maladies. Dans l'arthrose, on parle principalement d'administration locale (intra-articulaire ou périarticulaire) de ces hormones. Cependant, il ne faut pas sous-estimer l'effet systémique des GCS sur l'organisme, qui se manifeste même en cas d'administration locale et est parfois très prononcé.

Le squelette, organe cible du GCS, est le plus souvent touché. Cliniquement, le trouble du métabolisme calcique induit par le GCS se manifeste par une ostéopénie, une OP, une nécrose osseuse aseptique, une hyperparathyroïdie, une myopathie, une calcification tissulaire et d'autres troubles.

En dissociant les processus de formation et de résorption osseuses, les GCS provoquent une perte osseuse rapide, inhibant directement la formation osseuse et réduisant ainsi la synthèse des principaux composants de la matrice, notamment le collagène et les protéoglycanes. Les perturbations de l'homéostasie du calcium et du phosphore comptent parmi les conséquences les plus fréquentes du traitement par GCS. Cette perturbation du métabolisme phosphore-calcium induite est associée à la fois à l'action directe des médicaments sur les tissus et les organes et à un dysfonctionnement des hormones calciques. Le principal lien de ce processus pathologique est l'inhibition de l'absorption intestinale du calcium et du phosphore, associée à un dysfonctionnement du métabolisme ou de l'action physiologique de la vitamine D. Une diminution de l'absorption intestinale du calcium, résultant de l'inhibition de la synthèse de la protéine de liaison au calcium, responsable du transport actif du calcium vers la paroi intestinale, entraîne une augmentation de l'excrétion urinaire de calcium, un bilan calcique négatif et une augmentation de la résorption osseuse.

La carence secondaire en calcium contribue au développement de l'hyperparathyroïdie, qui aggrave la déminéralisation squelettique et entraîne des modifications de la matrice organique du TC ainsi qu'une augmentation des pertes de calcium et de phosphore dans les urines. De plus, les GCS réduisent la sécrétion d'hormones sexuelles en inhibant la sécrétion de gonadotrophine hypophysaire, ainsi qu'en exerçant un effet négatif direct sur la production d'œstrogènes et de testostérone.

Selon S. Benvenuti et ML Brandi (1999), l'effet des GCS sur les processus de différenciation des cellules osseuses dépend des doses utilisées, du type de GCS, de la durée d'utilisation (exposition) et de la spécificité du médicament. Ainsi, il a été démontré qu'après administration intra-articulaire de GCS, on observe une diminution des taux de pyridinoline et de désoxypyridinoline.

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Métabolisme de la vitamine D

Les métabolites de la vitamine D se lient spécifiquement aux récepteurs avec une forte affinité dans les sites récepteurs et apparaissent dans les noyaux des cellules et organes cibles (os, intestin, glandes endocrines, etc.). Des expériences in vivo ont montré que le l,25-(OH) _2D et le 25-(OH)D se lient aux cellules osseuses isolées et aux homogénats osseux. Des études utilisant de la vitamine D radiomarquée ont montré que cette dernière est localisée dans les ostéoblastes, les ostéocytes et les chondrocytes. La vitamine D induit à la fois la minéralisation et la résorption osseuses; elle est donc actuellement considérée comme une hormone stéroïde systémique pour son effet sur les os. De plus, il a été démontré que la vitamine D influence la synthèse du collagène et des protéoglycanes, ce qui détermine son effet supplémentaire sur le processus de formation osseuse. Le mécanisme d'action de la vitamine D est également associé à une augmentation du transport du calcium et du phosphore dans l'intestin et à une réabsorption du calcium dans les reins. Par conséquent, l'hypovitaminose D s'accompagne d'une déminéralisation significative du tissu osseux. Les biopsies révèlent de larges couches ostéoïdes dues à une calcification insuffisante. Une carence chronique en vitamine D entraîne une ostéomalacie, susceptible de compliquer l'évolution de l'ostéoporose. L'hypominéralisation progressive de l'os altère ses propriétés biomécaniques et augmente le risque de fractures. Un excès de vitamine D entraîne une augmentation de la résorption osseuse. Il est connu que l'intoxication à la vitamine D s'accompagne d'hypercalcémie, d'hyperphosphatémie, d'hypercalciurie et d'hyperphosphaturie.

_La vitamine D agit sur la résorption osseuse avec la PTH. Des expérimentations animales et des observations cliniques ont révélé l'existence d'une relation réciproque entre elles: la 1,25-(OH) _2D3 contrôle la sécrétion et la synthèse de PTH (le stimulus de l'augmentation de la sécrétion est une diminution du taux de calcium dans le sang), et la PTH est le principal facteur hormonal régulant la synthèse de l'Ia-hydroxylase rénale. La survenue d'une hyperparathyroïdie secondaire en cas de carence en vitamine D peut s'expliquer par cette interaction.

La synthèse et le métabolisme de la vitamine D dans l’organisme sont soumis à une influence involutive due aux facteurs suivants:

• Carence en œstrogènes (due à une diminution du taux de calcitonine, qui a la capacité de stimuler indirectement la formation de 1,25-(OH), D3 _, ainsi que le niveau d'activité de la 1-a-hydroxylase dans les reins).
• Une diminution de la capacité de la peau à produire de la vitamine D avec l'âge (à 70 ans - plus de 2 fois).
• Les changements involutifs dans les reins (néphrosclérose) entraînent une diminution de l’activité des systèmes enzymatiques impliqués dans le métabolisme de la vitamine D.
• Diminution liée à l'âge du nombre de récepteurs du calcitriol dans l'intestin.

Une diminution de la formation de calcitriol liée à l'âge, par le principe de rétroaction, entraîne une augmentation de la synthèse de PTH. À son tour, l'excès de cette dernière augmente la résorption osseuse et conduit à sa raréfaction.

Ainsi, la carence en vitamine D est l’un des principaux facteurs de développement de presque toutes les formes d’ostéoporose.

Ces dernières années, des données ont montré que la vitamine D intervenait dans le métabolisme non seulement des os, mais aussi du cartilage. Elle stimule la synthèse des protéoglycanes par les chondrocytes et module l'activité des métalloprotéinases impliquées dans la destruction du cartilage. Par exemple, une diminution des taux de 24,25- et 1,25-vitamine D est associée à une augmentation de l'activité des métalloprotéinases, tandis que des taux normaux réduisent l'activité de ces enzymes in vitro. Ainsi, une diminution des taux de vitamine D peut favoriser la production d'enzymes destructrices et réduire la synthèse des protéoglycanes matriciels, ce qui entraîne une perte de tissu cartilagineux. Il convient également de souligner qu'à un stade précoce de l'arthrose, un trouble du métabolisme cartilagineux dépendant de la vitamine D peut s'accompagner d'un remodelage et d'un épaississement du tissu osseux sous-chondral. Cela entraîne une diminution de la capacité d'amortissement de l'os sous-chondral et une accélération des modifications dégénératives du cartilage.

Des études récentes ont montré que, chez les patients atteints de gonarthrose, une diminution de l'apport alimentaire en vitamine D et de faibles taux sériques de 25-vitamine D sont associés à un risque trois fois plus élevé de progression des modifications radiographiques des articulations du genou, à un risque trois fois plus élevé d'arthrose et à un risque deux fois plus élevé de perte de cartilage (mesurée par le pincement de l'interligne articulaire). Les femmes âgées présentant de faibles taux sériques de 25-vitamine D présentent une incidence trois fois plus élevée de coxarthrose (mesurée par le pincement de l'interligne articulaire, mais pas par l'arthrose) que les femmes présentant des taux normaux de vitamine D. De plus, il a récemment été suggéré que la perte osseuse et les modifications dégénératives de la colonne vertébrale sont des processus pathogéniquement interdépendants qui ont une tendance commune à progresser avec l'âge. On pense qu'une carence en calcium et en vitamine D entraîne une augmentation de la synthèse de PTH, qui à son tour provoque un dépôt excessif de calcium dans le cartilage articulaire.

Les recommandations de l'Académie américaine des sciences concernant la norme d'apport adéquat en vitamine D dans différents groupes d'âge, la nécessité d'augmenter l'apport quotidien en vitamine D à 400 UI (chez les hommes) et 600 UI (chez les femmes) dans les groupes d'âge de 51 ans à 70 ans et plus, sont importantes pour la prévention non seulement de l'ostéoporose, mais aussi de l'arthrose.

Apport recommandé en vitamine D (Holick MF, 1998)

Âge	Recommandations EM 1997 (mcg/jour)	Dose maximale d'EM (mcg/jour)
0-6 mois	200 (5)	1000 (25)
6-12 mois	200 (5)	1000 (25)
1 an - 18 ans	200 (5)	2000 (50)
19 ans - 50 ans	200 (5)	2000 (50)
51 ans - 70 ans	400 (10)	2000 (50)
> 71 ans	600 (15)	2000 (50)
Grossesse	200 (5)	2000 (50)
Lactation	200 (5)	2000 (50)

Dans la pratique clinique, les dérivés synthétiques de la vitamine D sont actuellement principalement utilisés - le calcitriol et l'alphacalcidol, qui est apparu sur le marché ukrainien, et ce dernier est considéré comme le médicament le plus prometteur de ce groupe (bien toléré par les patients, les cas d'hypercalcémie et d'hypercalciurie sont rares).

Le calcitriol se lie directement aux récepteurs intestinaux de la vitamine D et a donc un effet plus local, favorisant l'absorption intestinale du calcium, et n'affecte pas de manière significative la synthèse de PTH.

Contrairement au calcitriol, l'alphacalpidol est initialement transformé dans le foie pour former le métabolite actif 1,25 (OH) ₂ D. Ses effets sur la synthèse de PTH et l'absorption du calcium sont donc comparables, ce qui témoigne de son action plus physiologique. Les doses quotidiennes du médicament sont de 0,25 à 0,5 µg pour la prévention de l'ostéoporose induite par le GCS et de 0,75 à 1 µg en cas d'ostéoporose confirmée.

Nycomed, une association médicamenteuse efficace, contient 500 mg de calcium élémentaire et 200 UI de vitamine D dans un seul comprimé. La prise d'un ou deux comprimés (selon les habitudes alimentaires, l'âge et le niveau d'activité physique) couvre l'intégralité des besoins quotidiens recommandés en ces substances et est absolument sans danger, même en cas d'utilisation prolongée.

Aspects immunologiques de l'arthrose

Actuellement, le rôle important des médiateurs du système immunitaire (cytokines et facteurs de croissance) dans la régulation locale des processus de remodelage des KTK ne fait aucun doute. On pense que les perturbations du système immunitaire jouent un rôle important dans la pathogenèse de l'ostéoporose secondaire sur fond de RZS.

Présentant des propriétés morphologiques similaires à celles de certaines lignées cellulaires stromales de la moelle osseuse, les ostéoblastes sont capables de synthétiser des cytokines (LCR, interleukines). Ces dernières suggèrent leur participation au remodelage osseux et à la myélopoïèse. Les ostéoclastes étant issus d'unités formant des colonies de granulocytes et de macrophages (UFC) hématopoïétiques, précurseurs des monocytes et des macrophages, les premiers stades de l'hématopoïèse et de l'ostéoclastogenèse sont régulés de manière similaire. Les cytokines, qui jouent simultanément un rôle majeur dans la régulation des réactions inflammatoires locales et systémiques dans diverses maladies humaines, participent au développement des ostéoclastes: IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, FIO et facteurs de stimulation des colonies de granulocytes et de macrophages (GM-CSF). Il est également important que l'action des cytokines aux propriétés ostéoclastogènes (IL-6 et IL-11) et ostéoblastogènes (LIF) soit médiée par des mécanismes moléculaires similaires, à savoir la modulation de la glycoprotéine 130 (GP-130), impliquée dans la transmission du signal d'activation médié par les cytokines aux cellules cibles. Il est à noter que les œstrogènes suppriment, tandis que le 1,25 (OH) ₂ D ₃ et la PTH augmentent l'expression de la GP-130 dans les cellules de la moelle osseuse. Par conséquent, les variations des taux hormonaux (y compris celles dans le contexte de la réponse de phase aiguë associée à l'inflammation auto-immune dans la DR) peuvent affecter la sensibilité des précurseurs des ostéoclastes et des ostéoblastes aux effets des cytokines impliquées dans le processus de remodelage du tissu osseux.

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