Traitement du syndrome galactorrhée-aménorrhée persistant

Le traitement médicamenteux occupe une place majeure dans le traitement de toutes les formes de syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistant d'origine hypothalamo-hypophysaire. En cas d'adénomes, il complète ou concurrence une intervention neurochirurgicale ou une radiothérapie. Jusqu'aux années 1970, le SPGA était considéré comme incurable. Cependant, cette idée a changé après l'introduction en pratique médicale de l'alcaloïde semi-synthétique de l'ergot de seigle, le parlodèle (bromocriptine), qui possède des propriétés d'agoniste dopaminergique hypothalamo-hypophysaire (DA-mimétique) et est également capable d'inhiber la croissance des prolactinomes chez certains patients en agissant sur le système génétique des prolactotropes.

La séquence d’application des différentes méthodes de traitement et leur choix dans chaque cas spécifique sont encore controversés.

Dans la forme « idiopathique » du syndrome persistant de galactorrhée-aménorrhée, le traitement par parlodel est indiqué pour restaurer la fertilité, normaliser le cycle menstruel et éliminer les troubles sexuels, endocriniens et métaboliques, émotionnels et personnels associés à l'hyperprolactinémie. Si l'hypothèse d'une genèse unique de la maladie avec la transition des formes « idiopathiques » vers le microadénome est correcte, l'utilisation du parlodel pourrait avoir une valeur préventive.

Le Parlodel est utilisé selon le schéma posologique suivant: une dose initiale de 1,25 mg (0,5 comprimé) 1 à 3 fois par jour au cours des repas, puis une augmentation à 2,5 mg (1 comprimé) 2 à 4 fois par jour. Chez les patients réfractaires, des doses significativement plus élevées sont acceptables. Une dose unique de Parlodel inhibe la sécrétion de prolactine pendant 12 heures en moyenne. Le médicament normalise le taux de prolactine, réduit la lactorrhée et rétablit un cycle menstruel en deux phases. L’ovulation survient entre la 4e et la 8e semaine de traitement. Lorsque l’infertilité est uniquement due à une hyperprolactinémie, la fertilité est restaurée dans 75 à 90 % des cas. Pendant le traitement, la plupart des patients perdent du poids et les maux de tête sont moins fréquents; certains constatent une diminution des troubles sexuels, une amélioration du fond émotionnel, une diminution de l’acné, de la sialorrhée et une normalisation de la pousse des cheveux. Le médicament est relativement bien toléré. Les effets secondaires possibles incluent nausées, constipation, congestion nasale et vertiges. Ils diminuent ou disparaissent pendant le traitement, et il est parfois nécessaire de réduire temporairement la dose. Chez les patients atteints d'adénomes, le parlodel provoque principalement une altération de la sécrétion de prolactine et une diminution de la taille des cellules tumorales, plus rarement des modifications dystrophiques et dégénératives des cellules tumorales, pouvant aller jusqu'à leur nécrose, et finalement une involution cellulaire et une diminution de leur taille, voire une disparition complète de la tumeur. L'effet du traitement dépend du degré de différenciation tumorale: plus elle est différenciée, plus elle est intense. Les cas réfractaires au médicament (c'est-à-dire sans diminution du taux de prolactine, même avec une augmentation de la dose à 25 mg/jour, 10 comprimés par jour) sont rares. Si le traitement par parlodel, normalisant le taux de prolactine, ne s'accompagne pas d'ovulation, une association de ce médicament avec des gonadotrophines ou du clomifène est utilisée.

Les anomalies du développement chez les enfants nés de mères ayant pris du parlodel ne sont pas plus fréquentes que dans la moyenne de la population. Le médicament n'a pas d'effet abortif. Certains chercheurs notent une prédominance de garçons et un développement mental relativement accéléré dans le groupe « bébé parlodel ». Il n'existe pas de consensus sur la durée d'utilisation continue du parlodel chez les femmes ne souhaitant pas de grossesse. La complication la plus grave associée à une utilisation prolongée du médicament est le développement d'une fibrose alvéolaire, une complication extrêmement rare en réalité. Les données expérimentales disponibles sur l'activation des processus prolifératifs dans l'endomètre de rats traités au long cours, bien qu'elles ne puissent être transposées sans réserve à la pratique clinique (la durée et la dose de parlodel utilisées lors de l'expérience sont incompatibles avec les conditions cliniques), imposent néanmoins la prudence et des interruptions périodiques (pendant 3 à 4 mois, après 12 à 16 mois de traitement) de la prise de parlodel avec surveillance des taux de prolactine. En l'absence de troubles endocriniens-métaboliques et de dysfonctionnements sexuels chez les patientes atteintes d'un syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistant qui ne souhaitent pas devenir enceintes, il est probablement possible de se limiter à l'observation sans traitement par parlodel, car il existe une possibilité de rémissions spontanées.

Les microprolactinomes peuvent être traités par des médicaments ou par une intervention chirurgicale douce, comme la résection microchirurgicale transsphénoïdale ou la cryodestruction. Certains chercheurs privilégient la neurochirurgie, tandis que d'autres, compte tenu de l'extrême rareté de la croissance progressive des microadénomes pendant la grossesse et de l'effet antiprolifératif du parlodel, et n'excluant pas la possibilité d'une insuffisance hypophysaire pendant le traitement chirurgical, estiment que les femmes atteintes de microprolactinomes souhaitant une grossesse devraient être traitées par parlodel avant et pendant la grossesse si des signes de croissance tumorale progressive apparaissent.

En cas de macroadénomes à croissance rapide, une intervention neurochirurgicale est privilégiée. Parallèlement, un traitement préopératoire par parlodel en cas de croissance invasive d'une tumeur inopérable peut réduire l'invasion et rendre la tumeur opérable. En règle générale, même après une intervention chirurgicale, un patient atteint de macroadénome nécessite un traitement au long cours par parlodel. La forte activité antimitotique du médicament dans ces tumeurs assure un retard de croissance, une réduction du volume cellulaire et la fibrose des prolactinomes.

Dans les formes symptomatiques du syndrome persistant de galactorrhée-aménorrhée, Parlodel est utilisé moins fréquemment, uniquement lorsque le traitement pathogénique est insuffisamment efficace et en association avec ce dernier (hormones thyroïdiennes dans l'hypothyroïdie primaire, clomifène dans le syndrome de Stein-Leventhal). Les indications thérapeutiques du médicament dans le syndrome persistant symptomatique de galactorrhée-aménorrhée dans le contexte de maladies somatiques n'ont pas été établies, mais son utilisation est autorisée en cas d'insuffisance hépatique et rénale, notamment pour la correction des ménométrorragies.

Parmi les médicaments produits dans le pays, l'abergine (mésylate de 2-bromo-alpha-bêta-ergocryptine) est utilisée avec succès pour le traitement des patients atteints du syndrome persistant de galactorrhée-aménorrhée à une dose quotidienne moyenne de 4 à 16 mg.

Les nouveaux médicaments pour le traitement des états hyperprolactinémiques comprennent les agonistes dopaminergiques à action prolongée quinagolide et cabergoline.

La quinagolide (norprolac) est un mimétique dopaminergique ne contenant pas d'ergot de seigle et appartenant à la classe des octabenzoquinoléines. Sa sélectivité pour les récepteurs D2 est due à la présence de pyrroleéthylamine, un pharmacophore mimétique dopaminergique. La quinagolide n'interagit pratiquement pas avec les autres types de récepteurs du SNC et vasculaires (D1-dopaminergique, sérotoninergique et alpha-adrénergique), ce qui explique que la fréquence et la gravité des effets secondaires lors de son utilisation soient significativement plus faibles que lors d'un traitement par bromocriptine. L'activité biologique de la quinagolide est environ 35 fois supérieure à celle de la bromocriptine; elle est efficace chez environ 50 % des patients résistants aux traitements antérieurs. La dose thérapeutique moyenne, selon la sensibilité individuelle, varie de 50 à 150 µg par jour et est prescrite une fois, principalement le soir.

La cabergoline (Dostinex) est un dérivé de l'ergoline caractérisé par une forte affinité et une sélectivité pour les récepteurs dopaminergiques D2. Après une dose unique, l'effet suppresseur de la prolactine dure 21 jours, ce qui permet de prescrire le médicament 1 à 2 fois par semaine à une dose de 0,25 à 2 mg, en moyenne 1 mg, et dans de rares cas jusqu'à 4,5 mg. En termes de tolérance et d'efficacité, la cabergoline est significativement supérieure à la bromocriptine et, dans certains cas, à la quinagolide. La cabergoline et la quinagolide, comme la bromocriptine, entraînent une régression (jusqu'à la disparition complète) des adénomes hypophysaires prolactinogènes. Les résultats préliminaires obtenus lors de l'évaluation de l'état de santé des enfants nés grâce à l'utilisation de mimétiques sélectifs de la dopamine ont montré que ces médicaments n'ont pas d'effet tératogène. Cependant, pour le traitement de l'infertilité due à l'hyperprolactinémie, en raison du manque d'informations sur les effets des agonistes dopaminergiques à action prolongée sur le fœtus, la bromocriptine est actuellement préférée.

Prévision

Observation ambulatoire. Grâce aux traitements modernes, le pronostic vital et la préservation de la fertilité sont favorables. Les patientes présentant un syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistant doivent être surveillées en permanence par un endocrinologue; en cas de prolactinomes, une observation par un neurochirurgien est également indiquée. Selon l'état de l'hypophyse, une IRM dynamique (de préférence) ou une tomodensitométrie (après 1 à 3 ans), un dosage de la prolactine (1 à 2 fois par an) et un examen ophtalmologique et gynécologique tous les six mois sont pratiqués.

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Prévention du syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistante

L'étiologie et la pathogénèse des différentes formes de syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistante n'ayant pas été suffisamment étudiées, la prévention de cette maladie n'a été développée que récemment. Lorsque le rôle majeur de l'hyperprolactinémie dans la genèse de la maladie a été révélé, le refus de prendre des médicaments augmentant la production de prolactine hypophysaire chez les patientes présentant des troubles du cycle menstruel a commencé à être recommandé à titre préventif. Un traitement substitutif ou correctif suffisant des maladies endocriniennes et non endocriniennes, susceptibles de favoriser le développement d'une hyperprolactinémie, constitue également une mesure préventive du syndrome de galactorrhée-aménorrhée persistante.