Traitement des maladies inflammatoires de l'intestin

Le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin chez l'enfant est similaire à celui des adultes et doit être conforme aux principes modernes de la médecine factuelle. Les stratégies thérapeutiques des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ne diffèrent de celles des adultes que par les doses individuelles et certaines autres restrictions. À ce jour, relativement peu d'études contrôlées ont été publiées; la stratégie thérapeutique des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin chez l'enfant repose donc sur les résultats obtenus chez l'adulte. Les doses sont calculées en fonction du poids corporel, à l'exception du méthotrexate, dont la dose est calculée en fonction de la surface corporelle. La dose maximale correspond à la dose recommandée chez l'adulte.

Objectifs du traitement des maladies inflammatoires de l'intestin

Obtenir une rémission, adapter le développement physique et neuropsychique aux normes d’âge, prévenir les effets secondaires indésirables et les complications.

Traitement médicamenteux des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin

Les médicaments peuvent être utilisés en monothérapie ou en association selon les besoins individuels. Il a été démontré que l'administration simultanée de glucocorticoïdes systémiques et de préparations d'acide 5-aminosalicylique (5-ASA) ou de salazosulfapyridine ne présente pas d'avantages particuliers par rapport à une monothérapie par glucocorticoïdes.

Compte tenu de la fréquence nettement plus faible des effets secondaires des préparations de 5-ASA (mésalazine), leur administration est préférable. La dose de 5-ASA doit être de 50 à 60 mg/kg de poids corporel par jour, la dose maximale étant de 4,5 g par jour.

Les glucocorticoïdes sont indiqués chez les patients chez qui l'utilisation du 5-ASA et du SASP n'apporte pas l'effet escompté, ainsi que chez les patients présentant des lésions du tractus gastro-intestinal supérieur (de l'œsophage au jéjunum) et des symptômes extra-intestinaux. L'évolution des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin chez l'enfant est généralement plus grave, ce qui est associé à un pourcentage élevé de patients corticodépendants.

Compte tenu des effets secondaires importants des glucocorticoïdes systémiques, les chercheurs fondent de grands espoirs sur le budésonide (budenofalk), un glucocorticoïde topique. Environ 90 % du médicament est métabolisé lors du premier passage hépatique, ce qui explique la fréquence significativement plus faible des effets secondaires (2,4 fois supérieure). Le budésonide est indiqué chez les patients atteints de formes légères et modérées de la maladie en phase aiguë, ainsi que chez les patients présentant des lésions de l'iléon distal et du côlon ascendant. La dose optimale de budésonide est de 9 mg par jour.

Chez les patients atteints d'une maladie inflammatoire chronique chronique de l'intestin (MICI), l'administration complémentaire d'azathioprine ou de son métabolite actif, la 6-mercaptopurine (6-MP), peut permettre de réduire la dose de glucocorticoïdes de 60 % en moyenne. Les fistules se ferment dans 40 % des cas avec ces médicaments. La dose recommandée d'azathioprine est de 2,5 mg/kg, celle de 6-MP de 1 à 1,5 mg/kg par jour. Les effets secondaires sont fréquents, notamment fièvre, pancréatite, troubles dyspeptiques et fréquence accrue des maladies infectieuses. La pancréatite est une contre-indication à l'utilisation de l'azathioprine. L'apparition de ces effets secondaires peut être évitée par une augmentation progressive de la dose (la moitié de la dose est prescrite au cours des 4 premières semaines de traitement), ainsi que par une surveillance régulière des paramètres biologiques et de l'activité de la thiopurine méthyltransférase. Les patients présentant une faible activité enzymatique présentent un risque accru d'effets secondaires.

L'effet du traitement est déjà constaté dans les 2 à 4 premiers mois, dans certains cas après 6 mois.

L'utilisation d'antibiotiques dans le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin repose sur l'hypothèse que certains antigènes bactériens agissent comme déclencheurs des défenses immunitaires pathologiques de la muqueuse intestinale. Cependant, à ce jour, aucune recherche ne confirme le rôle des antibiotiques dans la rémission ou la réduction de l'activité des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin. Seul le métronidazole, à la dose de 20 mg/kg par jour, s'est avéré plus efficace qu'un placebo chez les patients atteints de la maladie de Crohn; ce médicament est très efficace dans le traitement des fistules périanales.

La cyclosporine A n'est pas considérée comme un médicament adapté au traitement à long terme; elle est prescrite lors d'exacerbations pendant la période d'accumulation des concentrations d'azathioprine.

Il est intéressant de noter les rapports sur l'utilisation locale du tacrolimus sous forme de pommade chez les enfants présentant des lésions de la cavité buccale et de la région périanale réfractaires à d'autres médicaments.

Le méthotrexate est considéré comme le médicament de choix lorsque les glucocorticoïdes sont inefficaces ou entraînent des effets secondaires graves. Il est administré par voie sous-cutanée à la dose de 15 mg/kg une fois par semaine.

L'infliximab est un nouveau médicament pour le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin réfractaires au traitement standard. Ce médicament contient des anticorps chimériques dirigés contre le facteur de nécrose tumorale a, l'une des cytokines pro-inflammatoires les plus puissantes. Son efficacité n'a été démontrée que chez les adultes; l'expérience chez les enfants est limitée. En pédiatrie, ce médicament n'est approuvé que pour le traitement de la maladie de Crohn.

Chez les patients présentant des lésions du côlon distal, le traitement local est préférable au traitement systémique, car son efficacité permet d'éviter ou de réduire la gravité des effets indésirables. Malheureusement, en pédiatrie, la rectocolite hémorragique non spécifique est plus souvent (jusqu'à 70-80 %) représentée par une pancolite, ce qui nécessite d'associer un traitement local à l'administration de médicaments systémiques.

Les complications et la réponse insuffisante au traitement médicamenteux sont considérées comme des indications de traitement chirurgical.

Algorithme de choix du traitement de la rectocolite hémorragique non spécifique

Caractéristiques de la maladie	Traitement
Exacerbation	Exacerbation légère - mésalazine ou sulfasalazine Exacerbation modérée - glucocorticoïdes, mésalazine ou sulfasalazine Exacerbation sévère – glucocorticoïdes, mésalazine ou sulfasalazine, parentérale ou entérale
Maintien de la rémission	Mésalazine ou sulfasalazine, régime riche en fibres alimentaires, compensation des carences en vitamines et microéléments
Évolution chronique active et compliquée, dépendance aux stéroïdes, maintien de la rémission après traitement par ciclosporine ou tacrolimus	Azathioprine

Dosages spécifiques à l'âge des médicaments essentiels pour la colite ulcéreuse non spécifique chez les enfants

Préparation	Dose
Prednisolone, etc.	1 à 2 mg/kg par jour par voie orale ou intraveineuse (40 à 60 mg)
Sulfasalazine	25-75 mg/kg par jour (4 g/jour)
Mésalazine	30-60 mg/kg par jour (4,8 g/jour)
Azathioprine	1 à 2 mg/kg par jour, sous réserve de surveillance de la teneur en métabolites du 6-MP dans le sérum sanguin
6-Mercaptopurine	1 à 1,5 mg/kg par jour, sous réserve de surveillance de la teneur en métabolites du 6-MP dans le sérum sanguin
Cyclosporine	4 à 8 mg/kg par jour par voie orale ou intraveineuse (teneur sérique 200 à 250 mcg/ml)
Tacrolimus	0,15 mg/kg par jour par voie orale (teneur sérique 10-15 mcg/ml)
Infliximab	5 mg/kg IV

Algorithme de choix du traitement pour la maladie de Crohn

Caractéristiques de la maladie	Préparation
Exacerbation	GC topique (budésonide) et systémique (prednisolone), mésalazine ou sulfosalazine. Immunosuppresseurs (azathioprine, 6-mercaptopurine). Régime alimentaire élémentaire.
Maintien de la rémission	Mésalazine ou sulfasalazine. Alimentation riche en fibres alimentaires, compensation des carences en vitamines et microéléments, cholestyramine pour la diarrhée chologène.
Évolution chronique active et compliquée	Azathioprine, anticorps contre le facteur de nécrose tumorale A

Dosages spécifiques à l'âge des médicaments essentiels pour la maladie de Crohn chez les enfants

Préparation	Dose
Prednisolone, hydrocortisone	1 à 2 mg/kg par jour par voie orale ou intraveineuse (40 à 60 mg)
Budésonide	9 mg - dose initiale, 6 mg - dose d'entretien
Sulfasalazine	25-75 mg/kg par jour (4 g/jour)
Mésalazine	30-60 mg/kg par jour (4,8 g/jour)
Métronidazole	10 à 20 mg/kg par jour
Azathioprine	1 à 2 mg/kg par jour, sous réserve de surveillance de la teneur en métabolites du 6-MP dans le sérum sanguin
6-Mercaptopurine	1 à 1,5 mg/kg par jour, sous réserve de surveillance de la teneur en métabolites du 6-MP dans le sérum sanguin
Méthotrexate	15 mg/m2 (25 mg/jour)
Thalidomide	1-2 mg/kg (dose unique le soir)
Infliximab	5 mg/kg IV

Prévision

Le pronostic de la plupart des formes de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin est défavorable, surtout en cas de complications (dans la colite ulcéreuse non spécifique - dilatation toxique ou perforation du côlon, saignement intestinal, septicémie, thrombose et thromboembolie, cancer du côlon; dans la maladie de Crohn - sténose et sténoses, fistules, abcès, septicémie, thrombose et thromboembolie, cancer du côlon).