Traitement des maladies inflammatoires de l'intestin

Traitement des maladies inflammatoires de l'intestin chez les enfants est similaire à celle des adultes, devrait se conformer aux principes modernes de la médecine fondée sur des preuves. Les tactiques de traitement des maladies inflammatoires de l'intestin sont différentes de celles chez les adultes seulement en ce qui concerne les doses individuelles et d'autres limitations. À ce jour, relativement peu d'études contrôlées ont été publiées, et la stratégie de traitement des maladies inflammatoires de l'intestin chez les enfants est basée sur les résultats obtenus dans le traitement des adultes. Les doses sont calculées en fonction du poids corporel, à l'exception du méthotrexate, dont la dose est calculée en fonction de la surface corporelle. La dose maximale correspond à la dose recommandée chez l'adulte.

Les objectifs du traitement des maladies inflammatoires de l'intestin

Atteindre la rémission, en adaptant le développement physique et neuropsychologique à la norme d'âge, en prévenant les effets secondaires indésirables et les complications.

Médicament pour la maladie inflammatoire de l'intestin

Les médicaments peuvent être utilisés à la fois en monothérapie. Et dans diverses combinaisons selon le besoin individuel. Il est montré que la co-administration de glucocorticoïdes systémiques et les formulations de l'acide 5-aminosalicylique (5-ASA) ou salazosulfapiridina a des avantages particuliers par rapport aux glucocorticoïdes en monothérapie.

Compte tenu de l'incidence significativement plus faible des effets indésirables des préparations de 5-ASA (mésalazine), leur utilisation est préférée. La dose de 5-ASA doit être de 50-60 mg / kg de poids corporel par jour, le maximum - 4,5 g par jour.

Les glucocorticostéroïdes sont indiqués chez les patients chez lesquels l'utilisation du 5-ASA et de la SASP ne donne pas l'effet désiré, ainsi que chez les patients présentant des lésions du tractus gastro-intestinal supérieur (de l'œsophage au jéjunum) avec des symptômes extra-intestinaux. Le cours des maladies inflammatoires de l'intestin chez les enfants est généralement plus grave, ce qui est associé à un pourcentage élevé de patients dépendant des stéroïdes.

Compte tenu des effets secondaires graves des glucocorticostéroïdes systémiques, les chercheurs ont de grands espoirs pour les préparations de budésonide topique glucocorticoïde (budenofalk). Environ 90% du médicament est métabolisé au premier passage dans le foie, et donc la fréquence des effets secondaires est significativement plus faible (= 2,4 fois). Le budésonide est indiqué chez les patients présentant des formes légères et modérées de la maladie en phase aiguë, ainsi que chez les patients atteints de lésions distales de l'iléon et du côlon ascendant. La dose optimale de budésonide est de 9 mg par jour.

Chez les patients atteints d'une maladie chronique inflammatoire chronique de l'intestin, l'utilisation supplémentaire d'azathioprine ou de son métabolite actif 6-mercaptopurine (6-MP) peut aider à réduire la dose de glucocorticostéroïdes de 60% en moyenne. Les fistules sur le fond de l'application de ces médicaments sont fermées dans 40% des cas. La dose recommandée d'azathioprine est de 2,5 mg / kg, 6 MP - 1-1,5 mg / kg par jour. Les effets secondaires se produisent assez souvent, y compris la fièvre, la pancréatite, les troubles dyspeptiques, une incidence accrue de maladies infectieuses. La pancréatite est une contre-indication à la nomination de l'azathioprine. La survenue de ces effets indésirables peut être évitée avec une augmentation progressive de la dose (fixer la moitié de la dose dans les 4 premières semaines de traitement), ainsi que la surveillance régulière des indicateurs de laboratoire et l'activité de la thiopurine méthyltransférase. Chez les patients ayant une faible activité enzymatique, le risque de réactions indésirables est augmenté.

L'effet du traitement est déjà noté dans les 2-4 premiers mois, dans certains cas par bmes.

L'utilisation d'antibiotiques dans le traitement des maladies inflammatoires de l'intestin est basée sur l'hypothèse que certains antigènes bactériens agissent comme un déclencheur de la défense immunitaire pathologique de la muqueuse intestinale. Néanmoins, jusqu'à présent, il n'existe aucun résultat d'études confirmant le rôle des antibiotiques dans la rémission ou la diminution de l'activité des maladies inflammatoires de l'intestin. Seul le métronidazole à la dose de 20 mg / kg par jour chez les patients atteints de la maladie de Crohn s'est avéré plus efficace que le placebo; la préparation est très efficace dans le traitement des fistules prianales.

La cyclosporine A n'est pas considérée comme un médicament approprié pour un traitement à long terme; elle est prescrite pour l'exacerbation pendant la période d'accumulation de la concentration d'azathioprine.

Les rapports d'application locale de tacrolimus sous la forme de pommades chez les enfants présentant des lésions orales et périanales réfractaires à d'autres médicaments sont d'intérêt.

Le méthotrexate est considéré comme le médicament de choix pour l'inefficacité des glucocorticostéroïdes ou des réactions indésirables graves au traitement. Attribuer par voie sous-cutanée à la dose de 15 mg / kg 1 fois par semaine.

Un nouveau médicament pour le traitement des maladies inflammatoires de l'intestin réfractaires au régime de traitement standard est l'infliximab. La composition du médicament comprend des anticorps chimériques contre le facteur de nécrose tumorale - une des cytokines pro-inflammatoires les plus puissantes. L'efficacité de ce médicament est prouvée seulement chez les patients adultes, l'expérience avec les enfants est limitée. Dans la pratique des enfants, le médicament est autorisé uniquement pour le traitement de la maladie de Crohn.

Chez les patients présentant des lésions du côlon distal, un traitement local est préférable à une thérapie systémique, puisque l'efficacité permet d'éviter ou de réduire la gravité des effets indésirables. Malheureusement, dans la pratique de l'enfant, la colite ulcéreuse non spécifique est le plus souvent (jusqu'à 70-80%) représentée par la pancolite, ce qui nécessite de combiner la thérapie locale avec l'administration de médicaments systémiques.

Les complications et une réponse inadéquate aux médicaments en cours sont généralement considérées comme des indications pour un traitement chirurgical.

Algorithme de choix du traitement de la colite ulcéreuse non spécifique

Caractéristiques de la maladie	Traitement
Exacerbation	Exacerbation légère - mésalazine ou sulfasalazine Aggravation de gravité modérée - glucocorticostéroïdes, mésalazine ou sulfasalazine Exacerbation sévère - glucocorticostéroïdes, mésalazine ou sulfasalazine, par voie parentérale ou entérale
Maintenir la rémission	Mésalazine ou sulfasalazine, régime riche en fibres alimentaires, compensation de carences en vitamines et en micronutriments
Cours chronique actif et compliqué, dépendance aux stéroïdes, maintien de la rémission après traitement par cyclosporine ou tacrolimus	Azathioprine

Dosages de l'âge des médicaments essentiels pour la colite ulcéreuse chez les enfants

Le médicament	Dose
Prednisolone et autres.	1-2 mg / kg par jour à l'intérieur ou à l'intérieur ou à l'intérieur (40-60 mg)
Sulfasalazine	25-75 mg / kg par jour (4 g / jour)
Mésalazine	30-60 mg / kg par jour (4,8 g / jour)
Azathioprine	1-2 mg / kg par jour, sous réserve du contrôle de la teneur en métabolites de 6-MP dans le sérum
6-mercaptopurine	1-1,5 mg / kg par jour, à condition que la teneur en métabolites de 6-MP dans le sérum sanguin soit contrôlée
Ciclosporine	4-8 mg / kg par jour à l'intérieur ou à l'intérieur ou à l'entrée (teneur sérique de 200-250 μg / ml)
Tacrolimus	0,15 mg / kg par jour vers l'intérieur (teneur en sérum de 10-15 μg / ml)
Infliximab	5 mg / kg IV

Algorithme pour le choix du traitement de la maladie de Crohn

Caractéristiques de la maladie	Le médicament
Exacerbation	HA topique (budésonide) et systémique (prednisolone), mésalazine ou sulfosalazine. Immunosuppresseurs (azathioprine, 6-mercaptopurine). Régime élémentaire
Maintenir la rémission	Mésalazine ou sulfasalazine. Une alimentation riche en fibres alimentaires, une compensation de carence en vitamines et en micronutriments, de la cholestyramine en cas de diarrhée due au choléra
Cours chronique actif et compliqué	Azathioprine, anticorps contre le facteur de nécrose tumorale a

Les doses d'âge des médicaments essentiels pour la maladie de Crohn chez les enfants

Le médicament	Dose
Prednisolone, hydrocortisone	1-2 mg / kg par jour à l'intérieur ou à l'intérieur ou à l'intérieur (40-60 mg)
Budesonide	9 mg - dose initiale, 6 mg - entretien
Sulfasalazine	25-75 mg / kg par jour (4 g / jour)
Mésalazine	30-60 mg / kg par jour (4,8 g / jour)
Métriques	10-20 mg / kg par jour
Azathioprine	1-2 mg / kg par jour, sous réserve du contrôle de la teneur en métabolites de 6-MP dans le sérum
6-mercaptopurine	1-1,5 mg / kg par jour, à condition que la teneur en métabolites de 6-MP dans le sérum sanguin soit contrôlée
Méthotrexate	15 mg / m2 (25 mg / jour)
Thalidomide	1-2 mg / kg (dose unique la nuit)
Infliximab	5 mg / kg IV

Prévision

Le pronostic de la plupart des formes de la maladie inflammatoire de l'intestin défavorables, en particulier dans le cas de la jonction des complications (dans la colite ulcéreuse - dilatation toxique ou de perforation du côlon, le saignement gastro-intestinal, de la septicémie, de la thrombose et de l'embolie, le cancer du côlon, la maladie de Crohn - sténose et rétrécissement, fistules, abcès, septicémie, thrombose et embolie, cancer colorectal).