Traitement des complications intracrâniennes otogènes et de la septicémie otogène

Le principal principe pathogénique du traitement des complications otogènes intracrâniennes est l'élimination du foyer purulent dans l'oreille.

L'objectif du traitement des complications intracrâniennes otogènes est d'améliorer l'état général du patient et d'éliminer les symptômes neurologiques existants. Pour atteindre ces objectifs, quelle que soit la gravité de l'état du patient, un drainage du foyer infectieux et une antibiothérapie intensive adéquate sont nécessaires.

Indications d'hospitalisation

Les indications d'hospitalisation sont les suivantes: antécédents d'otites aiguës ou chroniques, survenue d'une otite moyenne purulente aiguë ou aggravée, convulsions, troubles mentaux, plaintes de céphalées, nausées, vomissements, fièvre, et présence de symptômes méningés. Les patients suspectés de complications intracrâniennes doivent être hospitalisés en urgence dans un établissement médical spécialisé et, si le diagnostic est confirmé, bénéficier d'une intervention chirurgicale d'urgence.

Traitement non médicamenteux

Ces dernières années, les types de traitements non médicamenteux suivants ont été utilisés dans le traitement des complications intracrâniennes otogènes:

1. irradiation extracorporelle du sang, stimulant l'immunité spécifique et non spécifique;
2. Oxygénation hyperbare en période postopératoire afin d'activer le métabolisme tissulaire dans des conditions de pression partielle d'oxygène accrue. Après les séances d'oxygénation hyperbare, on observe une diminution de l'hypertension intracrânienne. L'effet de l'oxygénation hyperbare se manifeste également par une diminution plus rapide de la température corporelle, une dynamique positive des processus de réparation de la plaie chirurgicale, associée à une lyse plus rapide des tissus nécrotiques et à l'activation des processus de régénération;
3. plasmaphérèse;:
4. hémosorption;
5. transfusion sanguine;
6. transfusion de plasma frais congelé.

Traitement médicamenteux des complications intracrâniennes otogènes et du sepsis otogène

L'un des aspects importants du traitement postopératoire des patients présentant des complications intracrâniennes otogènes est le traitement médicamenteux intensif et complexe. Le traitement des complications intracrâniennes otogènes comprend, en premier lieu, l'administration d'antibiotiques. L'antibiothérapie doit débuter par de fortes doses d'antibiotiques et être réalisée par toutes les principales voies d'administration (voie intraveineuse pour obtenir la concentration maximale d'antibiotique dans le sang; voie intramusculaire pour assurer un effet antibactérien de soutien). La plus efficace est l'administration locale d'antibiotiques dans le liquide céphalorachidien ou le système artériel cérébral.

Les patients présentant des lésions cérébrales purulentes-inflammatoires sont généralement pris en charge en urgence. Or, il est impossible de déterminer les agents pathogènes spécifiques de l'infection avant le début du traitement antibactérien. Par conséquent, le choix du traitement antibactérien empirique doit se fonder sur la connaissance des agents pathogènes les plus probables et sur les données relatives à la résistance aux antibiotiques dans la région.

Lors de la prescription d'un traitement antibactérien à un patient présentant une complication intracrânienne d'origine otogène, il est nécessaire de prendre en compte à la fois l'activité de ce médicament contre les agents pathogènes suspectés (en particulier la résistance aux bêta-lactamases) et sa capacité à pénétrer la barrière hémato-encéphalique.

Une culture bactérienne et un test de sensibilité aux antibiotiques doivent être réalisés dès que possible. Cependant, en attendant les résultats de l'examen bactériologique, un traitement empirique doit être prescrit, incluant l'administration simultanée de deux ou trois antibiotiques. Un schéma thérapeutique très efficace comprend deux antibiotiques: une pénicilline semi-synthétique ou une céphalosporine de deuxième génération, et un aminoside. Les antibiotiques sont administrés aux concentrations thérapeutiques maximales. Après réception des résultats de l'examen bactériologique du liquide céphalorachidien et identification de l'agent pathogène, un traitement ciblé peut être prescrit. Lorsque la benzylpénicilline est utilisée comme antibiotique principal, son sel de sodium est utilisé à une dose de 30 à 50 millions d'unités par jour, répartie uniformément en 6 à 8 prises. Il convient de noter que la pénicilline n'a pas perdu son efficacité thérapeutique dans de nombreuses infections à ce jour. Il faut également tenir compte du fait qu'il s'agit de l'un des antibiotiques les moins chers. Selon l’effet, cette thérapie se poursuit pendant 3 à 5 jours, suivis d’une transition vers des doses d’entretien de 12 à 18 millions d’U/jour.

Parmi les pénicillines semi-synthétiques à large spectre résistantes aux bêta-lactamases, les combinaisons les plus connues sont l'amoxicilline + acide clavulanique et l'ampicilline + sulbactam, qui ont également une activité antianaérobie.

Si des anaérobies sont identifiés ou suspectés parmi les agents pathogènes, le métronidazole est utilisé par voie intraveineuse en association avec la pénicilline antistaphylococcique (oxacilline). Cette association est largement utilisée et a maintes fois démontré sa grande efficacité dans la prise en charge d'urgence des patients les plus gravement atteints de complications cérébrales purulentes-septiques. Un effet clinique satisfaisant, confirmé par des études bactériologiques, est également obtenu chez les patients présentant des complications intracrâniennes sévères avec les céphalosporines de génération III-IV.

Actuellement, des médicaments tels que la ceftriaxone, le céfotaxime et la ceftazidime sont largement utilisés. Ils appartiennent à la troisième génération de céphalosporines. La ceftazidime, administrée par voie parentérale à raison de 1 à 2 g toutes les 8 à 12 heures, est le médicament de choix pour les infections à Pseudomonas. La céfépime, une céphalosporine de quatrième génération, caractérisée par un large spectre d'action, peut être utilisée pour traiter les patients atteints de neutropénie et d'immunodéficience. Les céphalosporines sont rarement associées à d'autres antibiotiques, mais des associations avec des aminosides et du métronidazole sont possibles.

Les glycopeptides constituent pratiquement le seul groupe d'antibiotiques à conserver une activité élevée contre les staphylocoques et les entérocoques résistants aux autres antibiotiques. La vancomycine est également indiquée en cas d'inefficacité ou d'intolérance aux pénicillines ou aux céphalosporines. Il est à noter que la vancomycine doit être classée comme groupe de réserve et utilisée uniquement en cas d'inefficacité des autres antibiotiques.

Outre divers types de micro-organismes, divers champignons sont récemment à l'origine de lésions purulentes-inflammatoires sévères de l'oreille et de complications otogènes intracrâniennes (les plus fréquentes sont l'aspergillose, la candidose, la pénicillinose, etc.). Parmi les antifongiques, les triazoles (kétoconazole, fluconazole, itraconazole) sont les plus indiqués. Dans certains cas, l'amphotéricine B est également possible.

L'administration intracarotidienne d'antibiotiques s'effectue par ponction de l'artère carotide commune ou à l'aide d'un cathéter vasculaire standard inséré dans l'artère carotide commune. La méthode la plus pratique et la plus sûre consiste à insérer un cathéter dans l'artère carotide par l'artère temporale superficielle. La dose d'antibiotique administrée dans l'artère carotide est de 0,5 à 1,0 g, prescrite deux fois par jour. Lors du cathétérisme de l'artère carotide commune, l'administration continue d'antibiotiques est réalisée à l'aide d'un dispositif d'administration; la dose quotidienne peut atteindre 2 g. La quantité quotidienne de solution pour perfusion est de 1 à 1,5 l/jour. La base des perfusions est une solution de Ringer-Locke ou une solution de chlorure de sodium à 0,9 % additionnée d'héparine, d'inhibiteurs de la dégradation des protéines et d'antispasmodiques.

L'administration endolombaire d'antibiotiques est effectuée 1 à 2 fois par jour. Les médicaments de choix sont les céphalosporines et les aminosides à une dose de 50 à 100 mg. Le prélèvement de 10 à 15 ml de liquide céphalorachidien lors des ponctions lombaires est également un élément important de la désinfection du liquide céphalorachidien. L'accélération de la désinfection du liquide céphalorachidien est obtenue par sorption du liquide céphalorachidien. Dans la plupart des cas de méningite à bactéries Gram négatives, un traitement de 10 à 14 jours est nécessaire après stérilité des cultures de liquide céphalorachidien. Pour la méningite à staphylocoques, la durée du traitement est généralement de 14 à 21 jours.

Caractéristiques de l'antibiothérapie dans le traitement des abcès cérébraux

Le choix des antibiotiques pour le traitement d'un abcès bactérien dépend de nombreux facteurs, le plus important étant le type d'agent pathogène. À cet égard, avant de prescrire des agents antibactériens, il est nécessaire de cultiver le contenu de l'abcès. D'autres facteurs sont la capacité des antibiotiques à pénétrer dans la cavité de l'abcès, leurs propriétés bactéricides ou bactériostatiques et leur spectre d'action. Avant d'isoler l'agent pathogène, des antibiotiques sont prescrits contre les agents infectieux les plus probables. Si la source est une otite moyenne purulente chronique, il faut supposer une infection mixte aérobie et anaérobie, et le schéma thérapeutique doit inclure des antibiotiques à large spectre. Dans ce cas, il est possible de prescrire du métronidazole (qui couvre les micro-organismes anaérobies), qui pénètre parfaitement dans la cavité de l'abcès, et de la benzylpénicilline pour agir sur les bactéries Gram positives (bien que la moitié des agents pathogènes actuellement isolés y soient résistants). À cet égard, les pénicillines semi-synthétiques résistantes aux bêta-lactamases ou la vancomycine sont recommandées. Chez les patients affaiblis et préalablement traités, il est nécessaire de prescrire des agents antibactériens agissant sur les bactéries à Gram négatif.

L'utilisation prolongée d'antibiotiques au stade d'encéphalite limitée permet d'obtenir un traitement efficace. De bons résultats thérapeutiques ont été obtenus chez les patients présentant de petits abcès (diamètre moyen de 2,1 cm), notamment lorsque la source de l'infection est connue. En cas d'abcès multiples, les antibiotiques peuvent être utilisés comme seul traitement pour les formations de moins de 2,5 cm de diamètre, à condition qu'une culture de l'agent pathogène soit obtenue à partir d'au moins un abcès.

Pour laver la cavité de l'abcès, on utilise une solution de chlorure de sodium à 0,9 % avec l'inclusion d'antibiotiques à large spectre qui n'ont pas d'activité épileptogène, à raison de 0,5 g pour 500 ml de solution; enzymes protéolytiques: inhibiteurs de dégradation des protéines.

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Traitement des abcès multiples

Une intervention chirurgicale urgente est nécessaire en cas d'abcès multiples de plus de 2,5 cm de diamètre ou provoquant un effet de masse notable. Si tous les abcès ont un diamètre inférieur à 2,5 cm et ne provoquent pas d'effet de masse, le contenu du plus gros abcès est aspiré pour examen microbiologique. L'administration d'antibiotiques doit être suspendue jusqu'à l'obtention du matériel de culture. Des antibiotiques à large spectre sont utilisés en attendant les résultats de la culture, puis des agents antibactériens sont utilisés en fonction des résultats de l'identification du pathogène pendant au moins 6 à 8 semaines, et chez les patients affaiblis pendant plus d'un an.

Il existe aujourd'hui un nombre important de médicaments antibactériens, dont l'utilisation, seule ou combinée, permet de couvrir l'ensemble du spectre des agents pathogènes potentiels dans les lésions infectieuses graves des organes ORL. Lors de la prescription d'un traitement, le médecin doit tenir compte de la gravité de la maladie, des caractéristiques de l'agent pathogène suspecté, ainsi que de la possibilité d'existence et de développement d'une résistance au médicament utilisé pendant le traitement.

La thérapie antibactérienne étiotrope doit être associée à un traitement pathogénique et symptomatique actif.

En cas de complications chirurgicales otogènes, une déshydratation et une cure de désintoxication sont pratiquées. Les médicaments suivants sont administrés par voie intraveineuse: mannitol 30 à 60 g dans 300 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % une fois par jour, furosémide 2 à 4 ml par jour; sulfate de magnésium 10 ml; dextrose 20 ml et chlorure de sodium 15 à 30 ml; méthénamine 3 à 5 ml; dioxyde d’hydroxyméthylquinoxyline 300 mg; hémodez 250 à 400 ml; acide ascorbique 5 à 10 ml; glucocorticoïdes (prednisolone, hydrocortisone). De plus, des antihistaminiques et des vitamines B sont administrés par voie sous-cutanée et intramusculaire, ainsi que de la pentoxifylline 200 à 300 mg par voie intraveineuse.

En traitement symptomatique, des glycosides cardiaques, des analeptiques et des antalgiques sont prescrits selon les indications. En cas d'agitation psychomotrice, 2 à 4 ml de diazépam sont administrés par voie intraveineuse.

En cas de thrombose du sinus sigmoïde et de sepsis otogène, des anticoagulants sont prescrits, principalement de l'héparine sodique (de 10 000 à 40 000-80 000 U par jour). Le traitement anticoagulant est réalisé sous contrôle du temps de coagulation ou du taux de prothrombine sanguine. L'anticoagulation favorise l'élimination des micro-organismes des dépôts microcirculatoires et assure la pénétration des antibiotiques jusqu'aux zones les plus reculées du lit vasculaire. Des enzymes protéolytiques sont également utilisées (par voie intramusculaire).

Étant donné que le système immunitaire de ces patients subit un stress important et fonctionne dans des conditions proches de la critique, une attention particulière doit être accordée à l'immunothérapie, à la fois passive et active (plasma antistaphylococcique, immunoglobuline antistaphylococcique, immunocorrecteurs d'origine organique, inorganique et végétale, etc.).

En soins intensifs des patients présentant des complications intracrâniennes otogènes, il est nécessaire de prendre en compte les indicateurs biochimiques de l'homéostasie et de les corriger.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est la principale méthode de traitement des complications intracrâniennes otogènes. L'objectif de l'intervention chirurgicale est d'éliminer le foyer purulent-inflammatoire primaire de l'oreille moyenne ou interne. Ce résultat peut être obtenu par une large exposition de la dure-mère et, si nécessaire, par une ponction du cerveau ou du cervelet, puis par l'ouverture ou le drainage de l'abcès. Les interventions chirurgicales pour complications intracrâniennes otogènes sont décrites dans un chapitre distinct.

Gestion ultérieure

La prise en charge ultérieure des patients ayant subi des complications intracrâniennes otogènes consiste en une observation dynamique par un oto-rhino-laryngologiste et un neurologue.

En raison de la fréquence élevée du syndrome épileptique dans la période aiguë de la maladie et après un traitement chirurgical, tous les patients atteints d'empyème sous-dural se voient prescrire des anticonvulsivants pendant un an après la chirurgie.

Prévision

L'un des facteurs les plus importants déterminant le résultat est l'état neurologique préopératoire. La mortalité varie de 0 à 21 % chez les patients conscients, jusqu'à 60 % chez les patients présentant des signes de luxation et jusqu'à 89 % chez les patients comateux.

Tout médecin traitant un patient souffrant d'otite moyenne purulente aiguë ou chronique doit se rappeler de la possibilité de complications intracrâniennes et, si elles sont suspectées, orienter immédiatement le patient vers un hôpital d'oto-rhino-laryngologie.

L'issue favorable des complications intracrâniennes otogènes dépend d'un diagnostic rapide, d'une intervention chirurgicale sur l'oreille affectée, de l'élimination urgente de la lésion intracrânienne, de l'utilisation d'un complexe d'antibiotiques sensibles à cette flore, ainsi que d'autres médicaments à des doses appropriées, et d'une bonne gestion du patient dans la période postopératoire.

En cas de sepsis sinusogène, le pronostic est favorable dans la grande majorité des cas. La mortalité est de 2 à 4 %. Avec une diminution marquée de la résistance et une modification de la réactivité de l'organisme, des formes fulminantes de sepsis peuvent être observées. Leur pronostic est défavorable.

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