Traitement des complications intracrâniennes otogènes et sepsis otogène

Le principal principe pathogénétique du traitement des complications otogéniques intracrâniennes est l'élimination d'un foyer purulent dans l'oreille.

Le but du traitement des complications intracrâniennes otogènes est d'améliorer l'état général du patient, la disparition des symptômes neurologiques existants. Pour atteindre ces objectifs, indépendamment de la gravité de l'état du patient, drainer le foyer infectieux et effectuer une antibiothérapie intensive adéquate.

Indications d'hospitalisation

Indications d'hospitalisation sont des antécédents de maladies aiguës ou chroniques des oreilles, l'apparition de l'arrière-plan des médias aiguë ou l'exacerbation de l'otite moyenne chronique purulente, des convulsions, des troubles mentaux, des plaintes de maux de tête, des nausées, des vomissements, de la fièvre, l'identification des symptômes méningés. Les patients souffrant de complications intracrâniennes soupçonnés nécessitent une hospitalisation immédiate dans un établissement médical spécialisé, et pour confirmer le diagnostic d'être un traitement chirurgical d'urgence.

Traitement non médicamenteux

Au cours des dernières années, les types de traitement non médicamenteux suivants ont été utilisés dans le traitement des complications intracrâniennes otogènes:

1. irradiation zkstrakorporalnoe du sang, stimulant l'immunité spécifique et non spécifique;
2. oxygénation hyperbare dans la période postopératoire afin d'activer le métabolisme des tissus dans des conditions de pression partielle d'oxygène accrue. Après les séances d'oxygénation hyperbare, il y a une diminution de l'hypertension intracrânienne. L'effet de l'oxygénation hyperbare se manifeste également par une diminution plus rapide de la température corporelle, une dynamique positive des processus réparateurs dans la plaie opératoire, associée à une lyse plus rapide des tissus nécrosés et à l'activation des processus de régénération régénérative;
3. plasmaphérèse;
4. l'hémosorption;
5. transfusion sanguine;
6. transfusion de plasma frais congelé.

Traitement médicamenteux des complications intracrâniennes otogènes et sepsis otogène

L'un des aspects importants du traitement postopératoire des patients atteints de complications intracrâniennes otogennymi est un médicament intensif complexe. Le traitement médicamenteux des complications intracrâniennes otogènes comprend tout d'abord l'utilisation d'antibiotiques. Le traitement antibiotique doit commencer par une grande dose d'antibiotiques et est réalisée en utilisant toutes les méthodes de base de l'administration de médicaments (par voie intraveineuse - afin de créer la concentration maximale d'antibiotique dans le sang, par voie intramusculaire - pour soutenir l'effet antibactérien). L'administration régionale la plus efficace des antibiotiques dans le liquide céphalo-rachidien ou le système artériel du cerveau.

Les patients atteints de lésions inflammatoires purulentes du cerveau reçoivent généralement des soins d'urgence, et avant l'initiation de l'antibiothérapie, il est impossible d'identifier des agents pathogènes spécifiques de l'infection. Par conséquent, le choix de l'antibiothérapie empirique devrait reposer sur la connaissance des pathogènes les plus probables et sur les données sur la résistance aux antibiotiques dans la région.

Lors de l'attribution antibiothérapie à un patient avec la nature de complication intracrânienne doit être considérée comme l'activité du médicament contre les agents pathogènes putatifs (en particulier la résistance à lactamase), et sa capacité à pénétrer la barrière hémato-encéphalique.

Le semis bactérien et un test de sensibilité aux antibiotiques doivent être effectués dès que possible. Cependant, avant de recevoir les résultats de la recherche bactériologique, un traitement empirique doit être prescrit, y compris l'administration simultanée de deux ou trois antibiotiques. Un régime de traitement très efficace comprenant deux antibiotiques, dont l'un peut être la pénicilline semi-synthétique ou la céphalosporine de deuxième génération, le second est l'antibiotique du groupe des aminoglycosides. Les antibiotiques sont administrés aux concentrations thérapeutiques maximales. Après avoir reçu les résultats de l'examen bactériologique du liquide céphalo-rachidien et l'identification de l'agent pathogène, une thérapie ciblée peut être prescrite. Lors de l'utilisation de benzylpénicilline comme antibiotique principal, son sel de sodium est utilisé à une dose de 30-50 millions d'unités / jour avec une distribution uniforme à 6-8 réceptions. Il convient de noter que la pénicilline n'a pas perdu sa signification thérapeutique pour de nombreuses infections jusqu'à présent. Nous devons prendre en compte le fait que c'est l'un des antibiotiques les moins chers. Selon l'effet, cette thérapie continue pendant 3-5 jours avec la transition suivante aux doses d'entretien - 12-18 millions d'unités / jour.

Parmi les pénicillines semi-synthétiques d'un large spectre d'action, résistantes aux bêta-lactamases. Les combinaisons les plus connues sont l'amoxicilline + l'acide clavulanique et l'ampicilline + le sulbactam, qui ont également une activité anti-anaérobie.

Si des pathogènes sont identifiés ou sont attendus anaérobies, en association avec la pénicilline antistaphylococcique (oxacilline), le métronidazole est administré par voie intraveineuse. Cette combinaison est largement utilisée, et a maintes fois confirmé son efficacité élevée à fournir des soins d'urgence aux patients les plus graves avec des complications purulentes-septiques du cerveau. Un effet clinique totalement satisfaisant, confirmé par des études bactériologiques, est également réalisé chez des patients présentant des complications intracrâniennes sévères utilisant des céphalosporines de génération III-IV.

Actuellement, des médicaments tels que la ceftriaxone, le céfotaxime, la ceftazidime sont largement utilisés. Liée à la troisième génération de céphalosporines. En particulier, la ceftazidime, utilisée par voie parentérale pour 1-2 g toutes les 8-12 heures, est le médicament de choix pour l'infection à Pseudomonas. Le céfépime de céphalosporine IV, caractérisé par un large éventail d'effets, peut être utilisé pour traiter les patients atteints de neutropénie et d'une immunité altérée. Les céphalosporines sont rarement combinées avec d'autres antibiotiques, mais des combinaisons avec des aminoglycosides, le métronidazole sont possibles.

Les glycopeptides représentent presque le seul groupe d'antibiotiques qui conservent une activité élevée contre les autres antibiotiques des staphylocoques et des entérocoques. La vancomycine est également indiquée si les pénicillines ou les céphalosporines sont inefficaces ou intolérantes. Il convient de noter que la vancomycine doit être incluse dans le groupe de réserve et utilisée uniquement dans les situations où d'autres antibiotiques sont inefficaces.

Avec différents types de micro-organismes dans la cause récente des lésions de l'oreille inflammatoires chroniques sévères et des complications intracrâniennes otogennyh dans certains cas, sont une variété de champignons (plus communs dans l'aspergillose, la candidose, penitsillinoz et al.). Parmi les médicaments antifongiques, l'utilisation la plus appropriée de triazoles (kétoconazole, fluconazole, itraconazole). Dans certains cas, l'utilisation de l'amphotéricine B.

Intrakarotidnoe l'introduction des antibiotiques est réalisée par ponction de l'artère carotide commune ou au moyen d'un cathéter vasculaire standard inséré dans l'artère carotide commune. Le plus pratique et sûr est de tenir un cathéter dans l'artère carotide à travers l'artère temporale superficielle. La dose d'antibiotique administrée dans l'artère carotide est de 0,5-1,0 g, le médicament est prescrit deux fois par jour. Lorsque l'artère carotide commune cathétérisation réalisée en ajoutant en continu l'antibiotique par l'appareil d'administration de médicament, la dose quotidienne peut aller jusqu'à 2 grammes de solution de perfusion quantité quotidienne est de 1 à 1,5 l / jour. La base d'infusats est la solution de Ringer-Locke ou une solution à 0,9% de chlorure de sodium avec l'addition d'héparine, d'inhibiteurs de protéinases, d'antispasmodiques.

L'administration endolumbal des antibiotiques est effectuée 1-2 fois par jour. Les médicaments de choix à ces fins sont les céphalosporines, aminoglycosides dans une dose de 50-100 mg. L'excrétion de 10-15 ml de liquide céphalo-rachidien au cours de la ponction lombaire est également un élément important de l'assainissement des voies cérébrospinales. L'accélération de l'assainissement du liquide céphalo-rachidien est réalisée en effectuant une liquorosorption. Pour la plupart des cas de méningite provoquée par des bactéries à Gram négatif, un traitement de 10 à 14 jours est nécessaire après que le liquide céphalo-rachidien est devenu stérile. Pour la méningite staphylococcique, la durée du traitement est généralement de 14 à 21 jours.

Caractéristiques de l'antibiothérapie dans le traitement des abcès cérébraux

Le choix des antibiotiques pour le traitement des abcès bactériens dépend d'un grand nombre de facteurs dont le plus important est le type de pathogène. À cet égard, même avant la nomination des agents antibactériens, il est nécessaire de semer le contenu de l'abcès. D'autres facteurs sont la capacité des antibiotiques à pénétrer dans la cavité de l'abcès, ses propriétés bactéricides ou bactériostatiques et son spectre d'action. Avant d'isoler le pathogène, des antibiotiques sont prescrits contre les agents infectieux les plus probables. Si la source est un média Otite purulente chronique, il faut supposer une infection mixte aérobie et anaérobie, et le régime de traitement devrait inclure des antibiotiques à large spectre. Dans ce cas, l'affectation est possible métronidazole (recouvre les micro-organismes anaérobies) qui pénètre parfaitement dans la cavité d'abcès et benzylpénicilline pour une action sur les bactéries gram-positives (bien que la moitié des agents pathogènes résistants actuellement affectés à celle-ci). À cet égard, recommandé pour les pénicillines semi-synthétiques bêta-lactamase-résistantes ou la vancomycine. Les patients affaiblis et pré-traités ont besoin de la nomination d'agents antibactériens qui affectent les bactéries gram-négatives.

L'utilisation prolongée d'antibiotiques au stade de l'encéphalite limitée permet de réussir dans le traitement de la maladie. De bons résultats de traitement sont obtenus chez les patients présentant de petits abcès (diamètre moyen de 2,1 cm), en particulier lorsque la source de l'infection est connue. Avec des abcès multiples, les antibiotiques peuvent être utilisés comme seul type de traitement pour les lésions de moins de 2,5 cm de diamètre, à condition que la culture de l'agent pathogène soit obtenue à partir d'au moins un abcès.

Pour laver la cavité de l'abcès, on utilise une solution à 0,9% de chlorure de sodium, y compris des antibiotiques à large spectre qui n'ont pas d'activité épileptogène, à partir de 0,5 g par 500 ml de solution; enzymes protéolytiques: inhibiteurs de la dégradation des protéines.

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Traitement des abcès multiples

Une intervention chirurgicale urgente doit être réalisée avec de multiples abcès de plus de 2,5 cm de diamètre ou provoquant un effet de masse perceptible. Si tous les abcès ont moins de 2,5 cm de diamètre et ne provoquent pas d'effet de masse, l'aspiration du contenu du plus grand abcès pour examen microbiologique est effectuée. De l'utilisation des antibiotiques devrait être abstenu jusqu'à ce que le matériel pour la culture est obtenu. Avant les résultats de l'ensemencement, des antibiotiques d'un large spectre d'action sont utilisés, puis des médicaments antibactériens sont utilisés conformément aux résultats d'identification de l'agent pathogène pendant un minimum de 6-8 semaines, et chez les patients affaiblis pendant plus d'un an.

Ainsi, à l'heure actuelle, il existe une quantité importante de divers médicaments antibactériens, dont l'utilisation séparée ou combinée permet de couvrir l'ensemble du spectre des pathogènes possibles dans les lésions infectieuses sévères des organes ORL. Lors de la prescription de la thérapie, le médecin est tenu de prendre en compte la gravité de la maladie, les caractéristiques de l'agent pathogène allégué, la possibilité de l'existence et le développement de la résistance à la drogue en cours d'utilisation

La conduite antibactérienne étiotropique doit être associée à un traitement pathogène et symptomatique actif.

Avec des complications chirurgicales dégénératives, une thérapie de déshydratation et de désintoxication est réalisée. Injecter par voie intraveineuse les médicaments suivants: mannitol 30-60 g dans 300 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9% 1 fois par jour, furosémide 2-4 ml par jour: sulfate de magnésium 10 ml; Dextrose 20 ml et chlorure de sodium 15-30 ml; la méthénamine 3-5 ml; hydroxyméthyl-quinoxylindioxyde - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; acide ascorbique - 5-10 ml; glucocorticoïdes (prednisolone, hydrocortisone). En outre, sous-cutanée et intramusculaire injecté des antihistaminiques et des vitamines B, par voie intraveineuse - pentoxifylline 200-300 mg.

En traitement symptomatique des indications, des glycosides cardiaques, des analeptiques et des analgésiques sont prescrits. À l'excitation psychomotrice introduisent par voie intraveineuse le diazépam 2-4 ml.

Dans la thrombose du sinus sigmoïde et otogennom sepsis nommer des anticoagulants, principalement l'héparine sodique (de 10 000 à 40 000-80 000 unités par jour). Le traitement avec les anticoagulants est effectué sous le contrôle du temps de la coagulation du sang ou du niveau de prothrombine du sang. La thérapie anticoagulante favorise le lavage des dépôts micro-circulatoires de micro-organismes et assure la pénétration des antibiotiques dans les parties les plus éloignées du lit vasculaire. Utiliser également des enzymes protéolytiques (par voie intramusculaire).

Étant donné que ces patients le système immunitaire est soumis à des charges considérables et opère dans des conditions proches de la critique, une attention particulière devrait être accordée à la thérapie immunitaire à la fois passive et active (plasma antistaphylococcique antistaphylococcique immunoglobuline immunokorrektory organique, minérale et végétale, etc.).

Avec le traitement intensif des patients avec des complications intracrâniennes otogènes, il est nécessaire de prendre en compte les paramètres biochimiques de l'homéostasie et de les corriger.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est la principale méthode de traitement des complications intracrâniennes otogènes. Le but de l'intervention chirurgicale est d'éliminer le foyer purulent-inflammatoire primaire de l'oreille moyenne ou interne. Ce résultat peut être obtenu par une large exposition de la dure-mère et, si nécessaire, par la perforation du cerveau ou du cervelet, en ouvrant ou en drainant l'abcès. Les opérations avec otogennyh complications intracrâniennes sont décrites dans un chapitre distinct.

Gestion ultérieure

La prise en charge complémentaire des patients ayant souffert de complications intracrâniennes sévères est l'observation dynamique de l'oto-rhino-laryngologiste et du neurologue.

En raison de l'incidence élevée du syndrome épileptique dans la période aiguë de la maladie et après un traitement chirurgical, tous les patients atteints d'empyème sous-dural sont prescrits anticonvulsivants dans l'année suivant l'opération.

Prévision

L'un des facteurs les plus importants déterminant le résultat est le statut neurologique préopératoire. La mortalité varie de 0 à 21% chez les patients en état de conscience, jusqu'à 60% chez les patients présentant des signes de luxation et jusqu'à 89% chez les patients présentant un coma.

Chaque médecin en train de traiter un patient souffrant d'otite moyenne aiguë ou chronique purulente doit se souvenir de la possibilité de complications intracrâniennes et, s'il est suspecté, envoyer immédiatement le patient à l'hôpital oto-rhino-laryngologique.

Résultat favorable otogennyh complications intracrâniennes dépendent de diagnostic en temps opportun, la chirurgie sur l'oreille affectée élimination immédiate du foyer intracrânienne, l'application de cette flore antibiotiques complexes sensibles et d'autres médicaments à des doses appropriées et administré par le patient de corriger n post-opératoire.

Avec la septicémie sinusogène, le pronostic est favorable dans la plupart des cas. La létalité est de 2-4%. Avec une diminution marquée de la résistance et des changements dans la réactivité du corps, des formes fulminantes de sepsis peuvent être observées. Le pronostic est défavorable.

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