Traitement de l'insuffisance surrénale aiguë

En cas d'insuffisance surrénale aiguë, il est nécessaire d'instaurer d'urgence un traitement substitutif par des médicaments de synthèse à action glucocorticoïde et minéralocorticoïde, ainsi que de prendre des mesures pour sortir le patient de l'état de choc. Un traitement rapide offre davantage de chances de sortir le patient de la crise. Le premier jour d'hypocorticisme aigu est le plus menaçant pour le pronostic vital. En pratique médicale, il n'existe aucune différence entre une crise survenant lors d'une exacerbation de la maladie d'Addison après ablation des glandes surrénales et un état comateux résultant d'une destruction aiguë du cortex surrénalien dans d'autres maladies.

Parmi les glucocorticoïdes utilisés en cas d'insuffisance surrénalienne aiguë, l'hydrocortisone est à privilégier. Elle est administrée par voie intraveineuse par jet et goutte-à-goutte; on utilise alors de l'hémisuccinate d'hydrocortisone ou de l'adrénaline (cortisone). Pour l'administration intramusculaire, on utilise de l'acétate d'hydrocortisone sous forme de suspension. En cas d'insuffisance surrénalienne aiguë, les trois modes d'administration d'hydrocortisone sont généralement combinés. On commence par le succinate d'hydrocortisone (100 à 150 mg) par voie intraveineuse par jet. La même quantité de médicament est dissoute dans 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium et de solution de glucose à 5 % en quantités égales, puis administrée en goutte-à-goutte pendant 3 à 4 heures, à raison de 40 à 100 gouttes par minute. Parallèlement à l'administration intraveineuse d'hydrocortisone hydrosoluble, une suspension de médicament est administrée à raison de 50 à 75 mg toutes les 4 à 6 heures. La dose dépend de la gravité de l'affection et des résultats de l'augmentation de la pression artérielle et de la normalisation des troubles électrolytiques. Le premier jour, la dose totale d'hydrocortisone varie de 400-600 mg à 800-1 000 mg, parfois plus. L'administration intraveineuse d'hydrocortisone est poursuivie jusqu'à ce que le patient soit sorti de l'état de collapsus et que la pression artérielle dépasse 100 mm Hg. Ensuite, l'administration intramusculaire est poursuivie 4 à 6 fois par jour à une dose de 50 à 75 mg, avec une diminution progressive de la dose à 25-50 mg et une augmentation des intervalles d'administration à 2 à 4 fois par jour pendant 5 à 7 jours. Les patients sont ensuite transférés vers un traitement oral par prednisolone (10-20 mg/jour) en association avec de la cortisone (25-50 mg).

L'administration de glucocorticoïdes doit être associée à celle de minéralocorticoïdes, comme la DOXA (acétate de désoxycorticostérone). Le médicament est administré par voie intramusculaire à raison de 5 mg (1 ml) 2 à 3 fois le premier jour et 1 à 2 fois le deuxième jour. La dose de DOXA est ensuite réduite à 5 mg par jour ou après 1 à 2 jours. Il convient de rappeler que la solution huileuse de DOXA est absorbée lentement; l'effet peut n'apparaître que plusieurs heures après le début de l'injection.

Parallèlement à l'administration d'hormones, des mesures thérapeutiques sont prises pour lutter contre la déshydratation et le choc. La quantité de solution isotonique de chlorure de sodium et de solution de glucose à 5 % le premier jour est de 2,5 à 3,5 litres. En cas de vomissements répétés, il est recommandé d'administrer par voie intraveineuse 10 à 20 ml de solution de chlorure de sodium à 10 % en début de traitement, et de répéter l'administration en cas d'hypotension sévère et d'anorexie. En complément de la solution isotonique de chlorure de sodium et du glucose, du polygluconate est prescrit, si nécessaire, à raison de 400 ml de plasma sanguin.

L'efficacité insuffisante du traitement de la crise addisonienne peut être liée à une faible dose d'hormones ou de solutions salines, ou à une réduction rapide de la posologie. L'utilisation de prednisolone à la place de l'hydrocortisone, qui a peu d'effet sur la rétention hydrique, ralentit la compensation métabolique pendant la crise addisonienne.

Les complications de l'hormonothérapie sont associées à un surdosage médicamenteux. Les plus fréquentes sont le syndrome œdémateux, l'œdème des extrémités, du visage, les caries, la paresthésie et la paralysie. Ces symptômes sont associés à une hypokaliémie; il suffit alors de réduire la dose de DOXA ou d'arrêter temporairement le traitement, ainsi que d'interrompre l'administration de sel de table, pour les atténuer. Dans ces cas, du chlorure de potassium est prescrit en solution ou en poudre jusqu'à 4 g/jour. En cas d'hypokaliémie aiguë, l'administration intraveineuse d'une solution de chlorure de potassium à 0,5 % dans 500 ml de solution de glucose à 5 % est indiquée. En cas d'œdème cérébral, du mannitol est administré et des diurétiques sont indiqués. Le surdosage de glucocorticoïdes s'accompagne de complications psychiques, allant des troubles de l'humeur et du sommeil à une anxiété sévère, parfois accompagnée d'hallucinations. La réduction de la dose de corticostéroïdes à un traitement d'entretien permet généralement de soulager ces manifestations psychiques.

Un traitement symptomatique est mis en place. Si la crise est d'origine infectieuse, un traitement antibactérien par antibiotiques à large spectre et sulfamides est utilisé. Pour compenser l'insuffisance cardiopulmonaire, des perfusions intraveineuses de corglucon et de strophanthine sont administrées à des doses adéquates, sous contrôle électrocardiographique.

Pronostic. La mortalité due aux hémorragies surrénaliennes est élevée, jusqu'à 50 %. Le pronostic dépend d'un diagnostic précoce et correct. Un traitement rapide du collapsus vasculaire, du sepsis et des autres causes de crise aiguë rend le pronostic moins désespéré. Cependant, après la guérison, des signes de dysfonctionnement surrénalien persistent et les patients nécessitent un traitement substitutif à vie par des analogues synthétiques d'hormones, le cortex surrénalien.

Prévention de l'insuffisance surrénale aiguë

Le diagnostic et le traitement précoces d'une insuffisance surrénalienne initiale ou subaiguë sont importants pour prévenir la progression de la crise. L'apparition de signes précurseurs de crise ou d'hypocorticisme aigu peut être prévenue chez les patients présentant une hypocorticisation chronique lors d'interventions chirurgicales majeures ou mineures, d'infections, de grossesses et d'accouchements. À titre prophylactique, l'administration parentérale de glucocorticoïdes et de DOXA est prescrite à des doses plus faibles que lors d'une crise addisonienne. La veille de l'intervention, l'hydrocortisone est administrée par voie intramusculaire à raison de 25 à 50 mg 2 à 4 fois par jour, et la DOXA à raison de 5 mg par jour. Le jour de l'intervention, la dose est augmentée de 2 à 3 fois. Pendant l'intervention, l'hydrocortisone est administrée à raison de 100 à 150 mg par voie intraveineuse en perfusion et de 50 mg par voie intramusculaire toutes les 4 à 6 heures pendant 1 à 2 jours. L'administration parentérale d'hydrocortisone est poursuivie après l'intervention pendant 2 à 3 jours. Passer ensuite progressivement à un traitement substitutif par des comprimés de prednisolone, de cortisone et de DOXA. Au début, la dose est supérieure à la dose habituelle, et la durée dépend de l'état général du patient. Une fois le stress chirurgical éliminé, le patient reprend les doses de médicaments utilisées avant l'opération.