Traitement de l'arthrose: utilisation de glucocorticoïdes

L'utilisation systémique de corticostéroïdes dans l'arthrose n'est pas indiquée, mais les injections intra-articulaires et périarticulaires de formes prolongées (dépôt) de corticostéroïdes procurent un effet symptomatique significatif, bien que temporaire.

La diversité des AINS sur le marché pharmaceutique moderne et l'abondance d'informations souvent contradictoires sur leur pharmacodynamie, leur efficacité et leur sécurité compliquent le choix du médicament. Il n'est pas toujours possible d'extrapoler les résultats d'une étude multicentrique contrôlée d'efficacité à un patient spécifique. Comme indiqué précédemment, la principale différence entre les AINS réside dans leur tolérance.

Il n'existe aucune preuve de la supériorité de certains AINS sur d'autres en termes de propriétés analgésiques et anti-inflammatoires. De plus, à la lumière des récentes découvertes de mécanismes plus complexes de la participation de la COX-1 et de la COX-2 aux processus pathologiques et physiologiques, il apparaît clairement que les inhibiteurs sélectifs de la COX-2, et même les coxibs, ne sont pas des AINS « idéaux ». Afin de garantir un traitement efficace et sûr, un examen approfondi du patient est nécessaire afin d'exclure les facteurs de risque d'effets secondaires. Si un risque de gastropathie est détecté, il est rationnel de prescrire des inhibiteurs sélectifs ou spécifiques de la COX-2. Si un AINS non sélectif présente une efficacité significative chez un patient donné, il peut être prescrit en association avec le misoprostol, les inhibiteurs de la pompe à protons ou les antagonistes des récepteurs _H2.

En présence de signes d'insuffisance rénale, la prescription d'AINS est inappropriée. Cependant, si la prescription d'AINS est nécessaire, il convient de privilégier les inhibiteurs spécifiques de la COX-2 et de surveiller étroitement la créatinine sérique. Les patients présentant un risque de thrombose pendant le traitement par inhibiteurs de la COX-2 doivent poursuivre leur traitement par acide acétylsalicylique à faible dose et surveiller attentivement l'état du tractus gastro-intestinal.

Lors du choix d'un AINS non sélectif chez un patient âgé, il convient de privilégier les dérivés de l'acide propionique, des AINS à action brève (absorption et élimination rapides) qui ne s'accumulent pas en cas de perturbation des processus métaboliques. Si le patient n'appartient pas au groupe à risque de développer des effets secondaires, le traitement peut être instauré par un inhibiteur de la COX-2 non sélectif, sélectif ou spécifique. En cas d'inefficacité ou d'efficacité insuffisante du médicament, un changement est nécessaire.

Principaux médicaments des formes de dépôt de corticostéroïdes

Préparation	Teneur en substance active dans 1 ml de suspension
Kenalog 40	40 mg d'acentonide de triamcinolone
Diprospan	2 mg de phosphate disodique de bétaméthasone et 5 mg de dipropionate de bétaméthasone
Dépo-médrol	40 mg d'acétate de méthylprednisolone

Les corticoïdes administrés par voie intra-articulaire se caractérisent par un effet anti-inflammatoire et analgésique prolongé. Compte tenu de la durée de l'effet, les corticoïdes à effet retard peuvent être classés selon l'ordre suivant:

1. acétate d'hydrocortisone - est disponible sous forme de suspension microcristalline dans des flacons de 5 ml (125 mg du médicament); lorsqu'il est administré par voie intra-articulaire, il n'est pratiquement pas absorbé par la cavité, l'effet dure de 3 à 7 jours; en raison de l'effet relativement faible et de courte durée, il a été utilisé extrêmement rarement ces derniers temps;
2. acétonide de triamcinolone - est disponible sous forme de suspension cristalline aqueuse, en ampoules de 1 et 5 ml (40 mg/ml); l'effet anti-inflammatoire et analgésique se produit 1 à 2 jours après l'injection et dure 2 à 3 (moins souvent 4) semaines; le principal inconvénient est le développement fréquent d'une atrophie de la peau et de la graisse sous-cutanée, d'une nécrose des tendons, des ligaments ou des muscles au site d'injection;
3. acétate de méthylprednisolone - est disponible sous forme de suspension aqueuse, en ampoules de 1, 2 et 5 ml (40 mg/ml); en termes de durée et de gravité de l'effet, il n'est presque pas différent du médicament acétonide de triamcinolone; lorsqu'il est utilisé aux doses recommandées, le risque de développer une atrophie et une nécrose des tissus mous au site d'injection est minime; n'a pratiquement aucune activité minéralocorticoïde;
4. un médicament combiné (noms commerciaux enregistrés en Ukraine - Diprospan, Flosteron), contenant 2 mg de phosphate disodique de bétaméthasone (ester hautement soluble, rapidement absorbé, procure un effet rapide) et 5 mg de dipropionate de bétaméthasone (fraction de dépôt peu soluble, lentement absorbée, a un effet prolongé), disponible en ampoules de 1 ml, la composition du médicament détermine un effet rapide (déjà 2-3 heures après l'administration intra-articulaire) et prolongé (3-4 semaines); la structure micronisée des cristaux de suspension assure des injections indolores.

L'injection intra-articulaire locale d'hexacétonide de triampinolone a entraîné une réduction à court terme de la douleur dans les articulations du genou atteintes d'arthrose; les résultats du traitement ont été meilleurs en cas d'aspiration préliminaire de l'exsudat de la cavité articulaire avant l'injection. RA Dieppe et al. (1980) ont démontré que l'injection intra-articulaire locale de corticostéroïdes entraîne une réduction de la douleur plus prononcée que le placebo.

Les principales indications de l'utilisation des corticoïdes dans l'arthrose sont la synovite persistante malgré un traitement conservateur, ainsi que l'inflammation persistante des tissus périarticulaires (tendovaginite, bursite, etc.). Lors de la planification d'une administration intra-articulaire prolongée de glucocorticoïdes, il est nécessaire de garder à l'esprit que ces médicaments sont contre-indiqués en cas d'arthrite infectieuse d'étiologies diverses, d'infection de la peau et de la graisse sous-cutanée ou des muscles au niveau de la zone d'injection, de sepsis, d'hémarthrose (hémophilie, traumatisme, etc.) et de fractures intra-articulaires. En cas de syndrome douloureux persistant et d'absence de synovite non soulagée par un traitement conservateur, les glucocorticoïdes ne doivent pas être injectés dans l'articulation, mais administrés par voie périarticulaire. Aux stades III-IV, selon Kellgren et Lawrence, les injections intra-articulaires de glucocorticoïdes doivent être utilisées avec une extrême prudence, uniquement si les mesures conservatrices sont inefficaces.

Une exigence importante lors de la réalisation d’injections intra-articulaires est le respect des règles d’asepsie:

• les mains du médecin doivent être propres, de préférence avec des gants chirurgicaux,
• Seules des seringues jetables sont utilisées,
• après avoir aspiré le médicament dans la seringue, immédiatement avant l'administration, l'aiguille est remplacée par une aiguille stérile,
• l'évacuation du liquide intra-articulaire et l'administration du médicament doivent être effectuées avec des seringues différentes,
• la zone d'injection est traitée avec une solution alcoolique d'iode à 5%, puis avec de l'alcool à 70%,
• Après administration, le site d'injection est pressé avec un coton-tige imbibé d'alcool à 70 % et fixé avec un pansement ou un bandage pendant au moins 2 heures,
• Pendant l’intervention, le personnel et le patient ne doivent pas parler.

Après avoir inséré l'aiguille dans la cavité articulaire, il est nécessaire d'aspirer la quantité maximale de liquide synovial, ce qui contribue déjà à un certain effet analgésique (la pression intra-articulaire diminue, les inducteurs mécaniques et biochimiques de l'inflammation sont éliminés de la cavité avec le liquide synovial), et libère également de l'espace pour l'administration ultérieure du médicament.

Selon H.J. Kreder et al. (1994), l'effet négatif des injections intra-articulaires de glucocorticoïdes chez le lapin était potentialisé par leur activité motrice. Après l'administration intra-articulaire de glucocorticoïdes à effet retard, il est conseillé de ne pas solliciter l'articulation pendant un certain temps, car l'observation d'une période de repos après l'injection contribue à un effet plus prononcé et prolongé.

Étant donné que des études animales ont démontré la capacité des glucocorticoïdes à endommager le cartilage articulaire, et que des injections intra-articulaires fréquentes de glucocorticoïdes à effet retard sont associées à la destruction des tissus intra-articulaires, il n'est pas recommandé d'administrer ces injections plus de 3 à 4 fois par an. Cependant, HW Balch et al. (1977), qui ont évalué rétrospectivement des radiographies articulaires après des injections répétées sur une période de 4 à 15 ans, ont soutenu que l'utilisation rationnelle d'injections répétées de ces médicaments n'entraîne pas d'accélération de la progression de la maladie, selon les données radiographiques.

Les complications de la thérapie locale aux glucocorticoïdes peuvent être divisées en complications intra-articulaires et extra-articulaires:

Intra-articulaire:

• L'inefficacité du traitement intra-articulaire par glucocorticoïdes (GCS) est observée chez 1 à 10 % des patients en raison de la résistance des tissus articulaires aux glucocorticoïdes. On pense que le mécanisme de ce processus repose sur un déficit des récepteurs GK dans le tissu synovial enflammé.
• une augmentation de la douleur et du gonflement de l'articulation est observée chez 2 à 3 % des patients, ce qui est associé au développement d'une phagocytose des cristaux d'hydrocortisone par les leucocytes du liquide synovial;
• Ostéoporose et destruction ostéochondrale. J.-L. Hollander, analysant les résultats d'un traitement à long terme chez 200 patients, a observé, outre un bon effet clinique, une progression rapide de l'ostéoporose chez 16 % des patients, une érosion du cartilage articulaire chez 4 % et une augmentation de la destruction osseuse des surfaces articulaires chez 3 % des patients.
• hémarthrose; GP Matveenkov et ses co-auteurs (1989) ont observé deux cas d'hémarthrose au cours de 19 000 ponctions articulaires;
• infection de la cavité articulaire avec développement ultérieur d'arthrite purulente; le plus souvent, l'infection se produit dans l'articulation du genou, en règle générale, des signes d'inflammation apparaissent 3 jours après l'injection.

Extra-articulaire:

• l'atrophie cutanée au site d'injection se produit lorsque le médicament pénètre dans les tissus extra-articulaires et est observée principalement après des injections de glucocorticoïdes dans les petites articulations: mâchoire, interphalangienne, métacarpophalangienne; une atrophie cutanée a été décrite après des injections dans l'articulation du genou;
• hypopigmentation linéaire s'étendant de manière proximale à partir de l'articulation;
• calcification périarticulaire - peut s'accompagner d'une atrophie de la peau recouvrant les articulations,
• réactions granulomateuses tissulaires,
• ruptures ligamentaires et tendineuses, fractures osseuses pathologiques.