Traitement de la sinusite

Parce que la sinusite aiguë est une maladie infectieuse, il est naturel que l'attention des médecins soit principalement attirée sur le traitement antibactérien. Cependant, le processus inflammatoire dans les sinus paranasaux se produit dans des conditions inhabituelles d'une cavité fermée, un drainage perturbé, une fonction altérée de l'épithélium cilié, l'aération du sinus. Malheureusement, dans la plupart des cas, les pédiatres n'en tiennent pas compte.

C'est pourquoi, nous nous arrêterons sur le traitement local, dans une partie significative des cas donnant un effet positif et sans l'utilisation d'antibiotiques.

La tâche primordiale est d'améliorer le drainage des sinus, ce qui est réalisé en utilisant des médicaments vasoconstricteurs - décongestionnants. Ils éliminent le gonflement de la muqueuse nasale, améliorant l'écoulement par les ouvertures naturelles. À l'heure actuelle, il existe un large choix de vasoconstricteur, un mécanisme d'action légèrement différent. Les principaux médicaments sont largement connus: naphazoline (naphtyline, sanorine), galazoline, oxymétazoline (nazivine) en doses pour enfants. Nazivin a un avantage supplémentaire - action prolongée (jusqu'à 12 heures). Il est préférable d'utiliser des formes aérosols, puisque la pulvérisation est répartie uniformément sur la muqueuse de la cavité nasale, ce qui crée un effet thérapeutique plus long et plus prononcé. En vertu de la rhinorrhée sévère, en particulier avec un écoulement purulent, ne pas utiliser une base d'huile décongestionnant, de sorte qu'ils sont un peu réduit la fonction mucociliaire, altérer le contenu des sinus se déversent dans la cavité nasale. Une attention est également accordée à la technique d'introduction du médicament dans la cavité nasale. La tête de l'enfant devrait être légèrement rejetée en arrière et tournée vers le côté douloureux. Si le médicament est administré sous la supervision d'un médecin rhinoscopie, mieux juste à la graisse vasoconstricteur région médiane du passage nasal - fente croissant.

Du point de vue étiopathogénique, les médicaments mucoactifs qui affectent le système de clairance mucociliaire sont importants. Ils peuvent être systémiques (action directe et indirecte) et topiques (rhinoflumacil).

Ces dernières années, des cathéters sinusaux ont été utilisés avec succès, en particulier dans la sinusite aiguë séreuse et catarrhale exsudative, pour améliorer le drainage sans ponction sinusale (en raison de la création d'une pression négative dans la cavité nasale). Pas perdu sa valeur et l'ancienne façon de traitement par la méthode de déplacement.

La ponction du sinus maxillaire est utilisée non seulement avec le diagnostic (obtention de la possibilité d'explorer le contenu), mais aussi avec un but thérapeutique. Il est réalisé sous anesthésie locale avec une aiguille spéciale à travers le passage nasal inférieur. La ponction peut être réalisée dans la petite enfance - avec des formes purulentes ou compliquées, il est très efficace. Grâce à l'aiguille de ponction, vous pouvez entrer un médicament, y compris un antibiotique. En outre, il existe des préparations complexes, par exemple, un antibiotique fluimycil qui agit comme un agent antibactérien (thiamphénicol) et un agent mucoactif qui est officiellement approuvé pour l'administration intraspasale.

Répandu dans la sinusite aiguë reçu la physiothérapie: UHF, l'irradiation laser, l'irradiation ultraviolette du sang, la thérapie par micro-ondes, l'électrophorèse, la phonophorèse, etc. Certains auteurs notent un effet positif avec l'utilisation de médicaments d'origine naturelle (sinupret), des médicaments homéopathiques (nous avons noté, en particulier, un bon résultat avec l'utilisation de la cinnabsine), de l'aromathérapie.

Antibiotique rationnelle pour la sinusite aiguë

Aux stades initiaux de la sinusite aiguë, le choix correct du médicament efficace contre les agents pathogènes principaux, la dose et le schéma posologique, le mode d'administration des antibiotiques, la sensibilité des micro-organismes aux médicaments utilisés, est d'une importance primordiale.

Les agents responsables de la sinusite bactérienne aiguë

H. Influenzae	12,5%
S. Aureus	3,6%
S. Pyogenes	1,8%
M. Catarrhalis	1,8%
Anaérobie	14,3%
Autre	7,1%
S. Pneumoniae + autre	7,1%
S. Pneumoniae + H. Influenzae	3,6%
S. Pneumoniae	48,2%

Les bactéries qui causent la sinusite aiguë sont des représentants de la microflore habituelle de la cavité nasale et du nasopharynx, qui tombent sous certaines conditions dans les sinus paranasaux (ils croient que les sinus sont normaux dans la norme). Des études menées dans la seconde moitié du XX siècle, montrent que le spectre des agents pathogènes reste relativement constante, et jouent un rôle majeur dans le développement de la maladie Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae (50-70%). Il est beaucoup moins commun pour Moraxella catarrhalis, S. Pyogenes, S. Intermedins, S. Aureus, anaérobies, etc.

Dans le même temps, la sensibilité des principaux agents pathogènes de la sinusite aiguë aux antibiotiques est inquiétante. Ainsi, selon des chercheurs étrangers, il y a une tendance à augmenter la résistance des pneumocoques à la pénicilline et aux macrolides, et la tige hémophilique aux aminopénicillines. Les données nationales diffèrent des données étrangères: une sensibilité élevée aux aminopénicillines et aux céphalosporines persiste dans la partie centrale de la Russie chez S. Pneumoniae et H. Influenzae isolé dans la sinusite aiguë. Cependant, une forte résistance au co-trimoxazole est notée: un taux modéré et élevé de résistance a été noté chez 40,0% de S. Pneumoniae et 22,0% de H. Influenzae.

La sensibilité de S. pneumoniae et H. Influenzae aux médicaments antibactériens

Antibiotique	Sensibilité de S. pneumoniae,%	La sensibilité de H. Influenzae,%
Pénicilline	97	-
Ampicilline	100	88,9
Amoxicilline	100	-
Amoxicilline / clavulanate	100	100
Céfuroxime	100	88,9
Tseftibuten	90,9	100
Co-trimoxazole	60,6	77,8

Choisir un antibiotique

Le but principal de la thérapie antibactérienne des aigus et exacerbation de la sinusite chronique est l'éradication de l'infection et la restauration de la stérilité du sinus affecté. Une question importante est le moment de l'apparition de l'antibiothérapie. Dans les premiers jours de la maladie, sur la base du tableau clinique, il est difficile de distinguer les ARVI, pour lesquels des médicaments antibactériens ne sont pas nécessaires, et la sinusite bactérienne aiguë, dans laquelle ils jouent un rôle majeur dans le traitement. On croit que si des signes d'infection virale respiratoire aiguë, malgré un traitement symptomatique, persistent sans amélioration pendant plus de 10 jours ou progressent, une prescription d'antibiotique est nécessaire. Pour établir le pathogène spécifique et sa sensibilité, une ponction du sinus affecté est nécessaire, suivie d'un examen microbiologique du matériau résultant. Le but du médicament dans chaque cas spécifique est empirique, basé sur des données sur les pathogènes typiques et leur sensibilité aux médicaments antibactériens dans la région.

Principes de base du choix de l'antibiotique pour le traitement de la sinusite aiguë:

• activité contre les principaux pathogènes (principalement contre S. Pneumoniae et H. Influenzae );
• la capacité de surmonter la résistance de ces pathogènes à un médicament antibactérien s'il est répandu dans une région ou une population donnée;
• bonne pénétration dans la muqueuse des sinus avec une concentration supérieure à la concentration minimale inhibitrice pour ce pathogène;
• Préservation de la concentration sérique au-dessus de la concentration minimale inhibitrice dans les 40 à 50% du temps écoulé entre la prise du médicament.

Compte tenu de tout ce qui précède, le médicament de choix pour le traitement de la sinusite aiguë doit être l'amoxicilline à l'intérieur. De toutes les pénicillines et les céphalosporines disponibles pour l' administration orale, y compris céphalosporine génération II-III, - le plus amoxicillin actif contre les pneumocoques penitsillinrezistentnyh. Il atteint des concentrations élevées dans le sérum et la muqueuse des sinus qui dépassent la concentration minimale inhibitrice principaux agents pathogènes, provoque rarement des effets indésirables (principalement de l'appareil digestif), facile à utiliser (pris par voie orale trois fois par jour quel que soit le repas). Les inconvénients de l'amoxicilline comprennent sa capacité à être détruite par les bêta-lactamases, qui peuvent produire une tige hémophilique et morocell. Il est donc une alternative ( en particulier lorsque l' échec du traitement ou de procédés récurrents) - amoxicilline / clavulanate: une préparation combinée comprenant de l' amoxicilline et de l' inhibiteur de bêta-lactamase - acide clavulanique.

Rendement suffisamment élevé dans le traitement des céphalosporines de la sinusite aiguë possèdent II - céfuroxime (aksetin), cefaclor et III génération (céfotaxime, ceftriaxone, tsefaperazon al.). Récemment, des fluoroquinolones à spectre d'activité étendu, efficaces contre S. Pneumoniae et H. Influenzae, sont apparues. En particulier, ces médicaments comprennent la grapafloksatsin (fluoroquinolones sont contre-indiqués dans l'enfance).

Les macrolides sont actuellement considérés comme des antibiotiques de deuxième intention, principalement utilisés pour l'allergie aux bêta-lactamines. Des macrolides dans la sinusite aiguë, l'utilisation de l'azithromycine et de la clarithromycine est justifiée, cependant l'éradication du pneumocoque et de la tige hémophilique est plus faible dans leur rendez-vous qu'avec l'amoxicilline. L'érythromycine ne peut pas être recommandée pour le traitement de la sinusite aiguë, puisqu'elle n'a aucune activité contre la tige hémophilique et, de plus, provoque un grand nombre d'événements indésirables sur la partie du tube digestif.

Du groupe tétracycline, seule la doxycycline reste efficace dans le traitement de la sinusite aiguë, mais elle ne peut être utilisée que chez les adultes et les enfants de plus de 8 ans.

En particulier, il devrait être dit au sujet de tels médicaments communs comme le co-trimoxazole (biseptol, septrin et d'autres drogues), la lincomycine et la gentamicine. Dans de nombreuses sources étrangères, le cotrimoxazole est considéré comme un médicament très efficace pour le traitement de la sinusite aiguë. Cependant, un haut niveau de résistance des pneumocoques et une tige hémophilique a été identifié, et son utilisation devrait donc être limitée. La lincomycine ne peut pas être recommandée pour le traitement de la sinusite, car elle n'affecte pas la tige hémophilique, une situation similaire avec la gentamicine (non active contre S. Pneumoniae et H. Influenzae ).

Il existe certaines différences dans la thérapie antibiotique pour les cas graves et compliqués de sinusite. Dans une telle situation, la préférence devrait être donnée aux médicaments ou aux combinaisons de médicaments qui peuvent couvrir tout le spectre possible des agents pathogènes et surmonter la résistance des micro-organismes.

La voie d'administration des médicaments antibactériens

Dans la grande majorité des cas, les médicaments antibactériens doivent être administrés par voie orale. L'administration parentérale en pratique ambulatoire devrait être une exception. Dans un hôpital en cas d'évolution sévère de la maladie ou le développement des complications du traitement doit commencer par l'administration par voie parentérale (de préférence par voie intraveineuse), puis, comme une amélioration, passer l'ingestion (thérapie séquentielle). La thérapie séquentielle implique une application en deux étapes de médicaments anti-bactériens: d'abord, les antibiotiques par voie parentérale, puis à améliorer la condition dans les plus brefs délais (généralement pour 3-4 jours) transition à l'ingestion de la même ou similaire gamme d'activités de drogue. Par exemple, l'amoxicilline + acide clavulanique par voie intraveineuse ou par voie intramusculaire sulbactam + ampicilline pendant 3 jours, puis amoxicilline / clavulanate vers l'intérieur ou céfuroxime par voie intraveineuse pendant 3 jours, en outre céfuroxime (aksetin) à l'intérieur.

La durée de l'antibiothérapie

Un seul point de vue sur la durée de l'antibiothérapie pour la sinusite aiguë n'est pas présent. Dans différentes sources, il est possible de trouver des cours recommandés de 3 à 21 jours. La plupart des experts estiment qu'avec un seul épisode d'infection des sinus paranasaux, les médicaments antibactériens doivent être administrés dans les 10-14 jours.

Et enfin sur les schémas posologiques de médicaments antibactériens pour la sinusite aiguë. En plus de la gravité de l'état de l'enfant, il faut, bien sûr, considérer si le patient a reçu des antibiotiques au cours des 1-3 mois précédents.

Le schéma posologique des antibiotiques pour la sinusite aiguë, qui s'est produite pour la première fois, ou chez les enfants qui n'ont pas reçu d'antibiotiques au cours des 1-3 derniers mois

Antibiotique	Dose, (mg-kg) / jour	Multiplicité	Cours (jours)	Fonctions de réception
La drogue de choix
Amoxicilline	40	3	7th	À l'intérieur, indépendamment de la nourriture
Drogues alternatives
Azithromycine	10	1	3	À l'intérieur pendant 1 heure avant les repas
Clarithromycine	15ème	2	7th	À l'intérieur, indépendamment de la nourriture
Roksitromicin	5-8	2	7th	15 minutes avant les repas

Posologie des antibiotiques pour la sinusite aiguë chez les enfants qui ont reçu des antibiotiques pour les 1 à 3 derniers mois, souvent malade, avec une évolution sévère, ainsi que dans l'inefficacité de l'amoxicilline.

Antibiotique

Dose, (mghkg) / jour

Multiplicité

Cours (jours)

Fonctions de réception

La drogue de choix

Amoxicilline / clavulanate

40 mg (par l'amoxicilline)

3

7th

A l'intérieur, au début d'un repas

Drogues alternatives

Céfuroxime (axétil)	30	2	7th	À l'intérieur avec la nourriture
Ceftriaxon	50	1	3	Par voie intramusculaire
Azithromycine	10	1	5	A l'intérieur, 1h avant les repas

Mention particulière doit être faite de la nécessité de prescrire des antibiotiques pour les formes modérées à sévères et sévères chez les enfants de moins de 2 ans.

En conclusion, je voudrais souligner que l'antibiothérapie systémique doit nécessairement être associée à un traitement local actif mené par un spécialiste. Seulement dans ce cas, il est possible d'éviter le développement de complications, de formes récurrentes ou de transition vers un processus chronique.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

En l'absence de l'effet du traitement, les formes modérées, sévères et compliquées - consultation de l'oto-rhino-laryngologiste.

Indications d'hospitalisation

Petite enfance, formes modérées, sévères et compliquées de la sinusite.

Complications orbitaires et intracrâniennes sinusogènes

Les sinus paranasaux entourent l'orbite de tous les côtés avec des parois minces. Cette topographie, ainsi que la généralité du système vasculaire prédisposent à la propagation du processus inflammatoire à l'oeil. Les principaux moyens de propagation de l'infection dans l'orbite sont le contact et vasculaire. Tout d'abord, une périostite est impliquée dans le processus, puis le pus s'accumule entre l'os et le périwum - un abcès sous-périosté est formé. Dans certains cas, il se produit une thrombophlébite et le thrombus infecté se propage dans les veines de l'orbite - le flegme de l'orbite se produit. Dans de tels cas, le processus se propage également au sinus caverneux. Ainsi, les complications sinusogennye orbitales peuvent être classées comme suit: orbite osteoperiostit, abcès sous-périostée, abcès siècle rétrobulbaire abcès, cellulites, thrombose veineuse graisse orbitaire.

Les complications intracrâniennes sinusogènes chez l'enfant sont rencontrées beaucoup moins souvent, elles sont associées à la topographie du sinus frontal, dont la paroi postérieure est due au lobe frontal du cerveau. Au premier stade dans de tels cas, il y a une accumulation de pus entre la dure-mère et la paroi osseuse du sinus - l'abcès extradural. Par la suite, lors de la fusion de la dure-mère, il se forme un abcès sous-dural qui devient souvent la cause d'une méningite purulente diffuse ou d'un abcès du lobe frontal du cerveau.

Prévision

Avec un diagnostic précoce et un traitement rapide, en règle générale, il est favorable.