Traitement de la sinusite

La sinusite aiguë étant une maladie infectieuse, il est naturel que l'attention des médecins se concentre principalement sur le traitement antibactérien. Cependant, le processus inflammatoire des sinus paranasaux survient dans des conditions inhabituelles: cavité fermée, drainage altéré, détérioration de la fonction de l'épithélium cilié et de l'aération des sinus. Malheureusement, les pédiatres ne prennent pas tous ces éléments en compte dans la plupart des cas.

C'est pourquoi nous nous concentrerons sur le traitement local, qui dans un nombre important de cas offre un effet positif sans l'utilisation d'antibiotiques.

L'objectif principal est d'améliorer le drainage des sinus, grâce à l'utilisation de vasoconstricteurs (décongestionnants). Ils soulagent le gonflement de la muqueuse nasale et améliorent l'écoulement par les orifices nasaux. Il existe actuellement une large gamme de vasoconstricteurs, dont le mécanisme d'action diffère légèrement. Les principaux médicaments sont largement connus: la naphazoline (naphthyzinum, sanorin), la galazoline et l'oxymétazoline (Nazivin) en doses pédiatriques. Nazivin présente un avantage supplémentaire: son action est prolongée (jusqu'à 12 heures). Il est préférable d'utiliser des aérosols, car le spray est uniformément réparti sur la muqueuse nasale, ce qui crée un effet thérapeutique plus long et plus prononcé. En cas de rhinorrhée sévère, notamment en cas d'écoulement purulent, il est déconseillé d'utiliser des décongestionnants à base d'huile, car ils réduisent légèrement la fonction de l'épithélium cilié, ce qui entrave l'écoulement du contenu des sinus dans la cavité nasale. Soyez attentif à la technique d'introduction du médicament dans les fosses nasales. La tête de l'enfant doit être légèrement inclinée vers l'arrière et tournée du côté douloureux. Si le médicament est administré par un médecin sous contrôle rhinoscopique, il est préférable de simplement lubrifier la zone du conduit nasal moyen (la fissure semi-lunaire) avec un vasoconstricteur.

D'un point de vue étiopathogénétique, les médicaments mucoactifs agissant sur le système de clairance mucociliaire sont importants. Ils peuvent être systémiques (action directe et indirecte) et topiques (rinofluimucil).

Ces dernières années, les cathéters sinusaux ont été utilisés avec succès, notamment dans les sinusites aiguës exsudatives séreuses et catarrhales, permettant une amélioration active (grâce à la création d'une pression négative dans la fosse nasale) du drainage sans ponction sinusale. L'ancienne méthode de traitement par déplacement n'a rien perdu de son importance.

La ponction du sinus maxillaire est utilisée non seulement à des fins diagnostiques (pour étudier le contenu), mais aussi à des fins thérapeutiques. Elle est réalisée sous anesthésie locale à l'aide d'une aiguille spéciale insérée dans les voies nasales inférieures. La ponction peut être pratiquée dès la petite enfance; elle est très efficace dans les formes purulentes ou compliquées. Un médicament, notamment un antibiotique, peut être administré par l'aiguille de ponction. Il existe également des médicaments complexes, comme le flumucil, un antibiotique agissant comme antibactérien (thiamphénicol) et mucoactif, officiellement approuvé pour l'administration intrasinusienne.

La physiothérapie s'est généralisée dans la sinusite aiguë: UHF, irradiation laser, irradiation ultraviolette du sang, thérapie par micro-ondes, électrophorèse, phonophorèse, etc. Certains auteurs notent un effet positif lors de l'utilisation de préparations naturelles (sinupret), de préparations homéopathiques (nous avons noté, en particulier, un bon résultat lors de l'utilisation de la cinnasine), de l'aromathérapie.

Traitement antibiotique rationnel de la sinusite aiguë

Aux stades initiaux de la sinusite aiguë, le choix correct d'un médicament efficace contre les principaux agents pathogènes, les doses et le schéma posologique, les voies d'administration des antibiotiques et la détermination de la sensibilité des micro-organismes aux médicaments utilisés sont d'une importance primordiale.

Agents pathogènes responsables de la sinusite bactérienne aiguë

H. influenzae	12,5%
S. aureus	3,6%
S. pyogenes	1,8%
M. catarrhalis	1,8%
Anaérobies	14,3%
Autre	7,1%
S. pneumoniae + autres	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
S. pneumoniae	48,2%

Les bactéries responsables de la sinusite aiguë sont représentatives de la microflore normale des fosses nasales et du nasopharynx. Dans certaines conditions, elles pénètrent dans les sinus paranasaux (on pense que ces derniers sont normalement stériles). Les recherches menées depuis la seconde moitié du XXe siècle montrent que le spectre des agents pathogènes reste relativement constant et que Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae jouent un rôle majeur dans le développement de la maladie (50 à 70 %). Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, les anaérobies, etc. sont beaucoup moins fréquents.

Parallèlement, l'évolution de la sensibilité des principaux agents pathogènes de la sinusite aiguë aux antibiotiques est alarmante. Ainsi, selon des chercheurs étrangers, on observe une tendance à la résistance croissante des pneumocoques à la pénicilline et aux macrolides, et d'Haemophilus influenzae aux aminopénicillines. Les données nationales diffèrent des données étrangères: dans le centre de la Russie, S. pneumoniae et H. influenzae, isolés dans la sinusite aiguë, conservent une sensibilité élevée aux aminopénicillines et aux céphalosporines. Cependant, une forte résistance au cotrimoxazole est observée: des niveaux de résistance modérés et élevés sont observés chez 40,0 % de S. pneumoniae et 22,0 % de H. influenzae.

Sensibilité de S. pneumoniae et H. influenzae aux médicaments antibactériens

Antibiotique	Sensibilité de S. pneumoniae, %	Sensibilité de H. influenzae, %
Pénicilline	97	-
Ampicilline	100	88,9
Amoxicilline	100	-
Amoxicilline/clavunate	100	100
Céfuroxime	100	88,9
Céftibuten	90,9	100
Cotrimoxazole	60,6	77,8

Choisir un antibiotique

L'objectif principal du traitement antibactérien des sinusites aiguës et chroniques est l'éradication de l'infection et la restauration de la stérilité du sinus affecté. La question du moment de l'instauration du traitement antibactérien est importante. Dans les premiers jours de la maladie, le tableau clinique peut rendre difficile la distinction entre les infections virales respiratoires aiguës (ARVI), qui ne nécessitent pas la prescription d'antibiotiques, et la sinusite bactérienne aiguë, pour laquelle ces derniers jouent un rôle majeur dans le traitement. Si les signes d'ARVI, malgré un traitement symptomatique, persistent sans amélioration pendant plus de 10 jours ou progressent, il est alors nécessaire de prescrire des antibactériens. Pour déterminer l'agent pathogène spécifique et sa sensibilité, une ponction du sinus affecté est nécessaire, suivie d'une étude microbiologique du matériel obtenu. Le médicament est prescrit empiriquement au cas par cas, en fonction des données sur les agents pathogènes typiques et leur sensibilité aux antibactériens dans la région.

Principes de base pour le choix d’un antibiotique pour le traitement de la sinusite aiguë:

• activité contre les principaux pathogènes (principalement contre S. pneumoniae et H. influenzae );
• la capacité de surmonter la résistance de ces agents pathogènes à un médicament antibactérien, s’il est répandu dans une région ou une population donnée;
• bonne pénétration dans la muqueuse des sinus, atteignant une concentration supérieure à la concentration minimale inhibitrice pour un pathogène donné;
• maintenir les concentrations sériques au-dessus de la concentration minimale inhibitrice pendant 40 à 50 % du temps entre les doses.

Compte tenu de tout ce qui précède, le médicament de choix pour le traitement de la sinusite aiguë devrait être l'amoxicilline par voie orale. Parmi toutes les pénicillines et céphalosporines orales disponibles, y compris les céphalosporines de deuxième et troisième générations, l'amoxicilline est la plus active contre les pneumocoques résistants à la pénicilline. Elle atteint des concentrations élevées dans le sérum sanguin et la muqueuse des sinus paranasaux, dépassant la concentration minimale inhibitrice des principaux agents pathogènes. Elle provoque rarement des effets indésirables (principalement digestifs) et est facile à utiliser (prise orale 3 fois par jour, indépendamment de la prise alimentaire). L'amoxicilline présente également des inconvénients, notamment sa capacité à être détruite par les bêta-lactamases, responsables de la production d'Haemophilus influenzae et de Moraxella. C'est pourquoi son alternative (notamment en cas d'inefficacité du traitement ou de processus récurrents) est l'amoxicilline/clavulanate: un médicament combiné composé d'amoxicilline et d'un inhibiteur de bêta-lactamase, l'acide clavulanique.

Les céphalosporines de deuxième génération (céfuroxime, céfaclor et céfotaxime, ceftriaxone, céfopérazone, etc.) sont très efficaces dans le traitement de la sinusite aiguë. Récemment, des fluoroquinolones à spectre d'activité étendu, efficaces contre S. pneumoniae et H. influenzae, ont fait leur apparition. Parmi ces médicaments figure notamment la grépafloxacine (les fluoroquinolones sont contre-indiquées chez l'enfant).

Les macrolides sont actuellement considérés comme des antibiotiques de deuxième intention, principalement utilisés dans les allergies aux bêta-lactamines. Parmi les macrolides, l'azithromycine et la clarithromycine sont justifiées dans le traitement de la sinusite aiguë, mais leur efficacité contre le pneumocoque et l'Haemophilus influenzae est inférieure à celle de l'amoxicilline. L'érythromycine ne peut être recommandée pour le traitement de la sinusite aiguë, car elle est inefficace contre l'Haemophilus influenzae et, de plus, entraîne de nombreux effets indésirables digestifs.

Du groupe des tétracyclines, seule la doxycycline reste suffisamment efficace dans le traitement de la sinusite aiguë, mais elle ne peut être utilisée que chez les adultes et les enfants de plus de 8 ans.

Il convient de mentionner en particulier des médicaments courants tels que le cotrimoxazole (biseptol, septrin et autres), la lincomycine et la gentamicine. De nombreuses sources étrangères considèrent le cotrimoxazole comme un médicament très efficace pour le traitement de la sinusite aiguë. Cependant, une forte résistance des pneumocoques et de l'Haemophilus influenzae a été identifiée; son utilisation doit donc être limitée. La lincomycine ne peut être recommandée pour le traitement de la sinusite, car elle n'agit pas sur l'Haemophilus influenzae. Il en va de même pour la gentamicine (elle est inefficace contre S. pneumoniae et H. influenzae ).

Il existe des différences dans le traitement antibactérien des sinusites graves et compliquées. Dans ce cas, il convient de privilégier les médicaments ou une association de médicaments capables de couvrir l'ensemble du spectre des agents pathogènes et de vaincre la résistance des micro-organismes.

Voie d'administration des médicaments antibactériens

Dans la grande majorité des cas, les antibactériens doivent être prescrits par voie orale. L'administration parentérale en ambulatoire doit être une exception. En milieu hospitalier, en cas d'évolution sévère de la maladie ou de survenue de complications, le traitement doit débuter par voie parentérale (de préférence intraveineuse), puis, dès que l'état s'améliore, passer à la voie orale (traitement par paliers). Ce traitement consiste en une administration d'antibiotiques en deux étapes: d'abord, une administration parentérale d'antibiotiques, puis, dès que l'état s'améliore rapidement (généralement au 3e ou 4e jour), passer à l'administration orale du même médicament ou d'un médicament ayant un spectre d'activité similaire. Par exemple, amoxicilline + clavulanate par voie intraveineuse ou ampicilline + sulbactam par voie intramusculaire pendant 3 jours, puis amoxicilline/clavulanate par voie orale ou céfuroxime par voie intraveineuse pendant 3 jours, puis céfuroxime (axétine) par voie orale.

Durée du traitement antibactérien

Il n'existe pas de consensus sur la durée du traitement antibactérien en cas de sinusite aiguë. Différentes sources recommandent des cures de 3 à 21 jours. La plupart des experts estiment qu'en cas d'infection des sinus paranasaux, les médicaments antibactériens doivent être prescrits pendant 10 à 14 jours.

Enfin, concernant les schémas posologiques des antibactériens pour la sinusite aiguë, il est important de prendre en compte la gravité de l'état de l'enfant, ainsi que la prise d'antibiotiques au cours des 1 à 3 derniers mois.

Schéma posologique des antibiotiques pour la sinusite aiguë qui survient pour la première fois ou chez les enfants qui n'ont pas reçu d'antibiotiques au cours des 1 à 3 derniers mois

Antibiotique	Dose, (mg-kg)/jour	Multiplicité	Cours (jours)	Caractéristiques de la réception
Médicament de choix
Amoxicilline	40	3	7	Par voie orale, indépendamment de l'alimentation
Médicaments alternatifs
Azithromycin	10	1	3	Par voie orale 1 heure avant les repas
Clarithromycin	15	2	7	Par voie orale, indépendamment de l'alimentation
Roxithromycin	5-8	2	7	Par voie orale 15 minutes avant les repas

Schéma posologique des antibiotiques pour la sinusite aiguë chez les enfants qui ont reçu des antibiotiques au cours des 1 à 3 derniers mois, qui sont fréquemment malades, avec une évolution sévère, et également lorsque l'amoxicilline est inefficace.

Antibiotique

Dose (mghkg)/jour

Multiplicité

Cours (jours)

Caractéristiques de la réception

Médicament de choix

Amoxicilline/clavunate

40 mg (amoxicilline)

3

7

Par voie orale, au début d'un repas

Médicaments alternatifs

Céfuroxime (Axétil)	30	2	7	Par voie orale pendant les repas
Ceftriaxone	50	1	3	Par voie intramusculaire
Azithromycin	10	1	5	Par voie orale, 1 heure avant les repas

Il est à noter en particulier que des antibiotiques doivent être prescrits pour les formes modérées et sévères chez les enfants de moins de 2 ans.

En conclusion, je tiens à souligner que l'antibiothérapie systémique doit impérativement être associée à un traitement local actif, réalisé par un spécialiste. C'est seulement dans ce cas que l'apparition de complications, de formes récurrentes ou la transition vers une maladie chronique peuvent être évitées.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

S'il n'y a aucun effet du traitement, formes modérées, sévères et compliquées - consultez un oto-rhino-laryngologiste.

Indications d'hospitalisation

Petite enfance, formes modérées, sévères et compliquées de sinusite.

Complications sinusogènes orbitaires et intracrâniennes

Les sinus paranasaux entourent l'orbite de fines parois sur tous les côtés. Cette topographie, ainsi que le système vasculaire commun, prédisposent à la propagation du processus inflammatoire à l'œil. Les principales voies de propagation de l'infection orbitaire sont le contact et la voie vasculaire. Le périoste est d'abord impliqué, puis du pus s'accumule entre l'os et le périoste: un abcès sous-périosté se forme. Dans certains cas, une thrombophlébite survient et le thrombus infecté se propage dans les veines orbitaires: un phlegmon orbitaire apparaît. Dans ce cas, le processus se propage au sinus caverneux. Ainsi, les complications sinusogènes orbitaires peuvent être classées comme suit: ostéopériostite orbitaire, abcès sous-périosté, abcès palpébral, abcès rétrobulbaire, phlegmon, thrombose des veines du tissu orbitaire.

Les complications intracrâniennes sinusogènes chez l'enfant sont beaucoup plus rares. Elles sont liées à la topographie du sinus frontal, dont la paroi postérieure est adjacente au lobe frontal du cerveau. Au premier stade, on observe une accumulation de pus entre la dure-mère et la paroi osseuse du sinus: un abcès extradural. Plus tard, lorsque la dure-mère fond, un abcès sous-dural se forme, souvent à l'origine d'une méningite purulente diffuse ou d'un abcès du lobe frontal du cerveau.

Prévision

Avec un diagnostic précoce et un traitement rapide, le résultat est généralement favorable.