Traitement de la douleur vertébrale

Le mal de dos est un symptôme extrêmement courant, touchant 80 % de la population d'Europe occidentale à un moment ou un autre de sa vie. Sur 1 000 travailleurs industriels, 50 sont chaque année incapables de travailler à cause de maux de dos. Au Royaume-Uni, 11,5 millions de journées de travail sont perdues chaque année à cause de maux de dos. Le médecin généraliste consulte 20 personnes sur 1 000 chaque année pour ce problème, dont 10 à 15 % nécessitent une hospitalisation. Et moins de 10 % des personnes hospitalisées subissent une intervention chirurgicale.

Dans la plupart des cas, les douleurs dorsales disparaissent spontanément: 70 % des personnes consultant un médecin généraliste constatent une amélioration en 3 semaines, 90 % en 6 semaines, et ce, quel que soit le traitement suivi. Il convient toutefois de rappeler que les douleurs dorsales peuvent également être le signe d'une maladie grave (tumeur maligne, infection locale, compression de la moelle épinière ou de la queue de cheval) et que, bien entendu, ces cas doivent être diagnostiqués rapidement. L'âge avancé du patient nous oblige à prendre les plaintes de douleurs dorsales plus au sérieux. Ainsi, selon une étude, parmi les patients âgés de 20 à 55 ans se plaignant de douleurs dorsales, seuls 3 % ont reçu un diagnostic de pathologie rachidienne (tumeur, infection, maladie inflammatoire), contre 11 % chez les moins de 20 ans et 19 % chez les plus de 55 ans.

Le traitement des maux de dos comprend:

• traitement des douleurs vertébrales aiguës;
• repos au lit et exercice physique;
• facteurs physiques;
• médicaments;
• physiothérapie et procédures;
• intervention chirurgicale;
• formation à la prévention des douleurs vertébrales.

Le traitement des douleurs rachidiennes dépend principalement de la nature de la maladie sous-jacente. Il se divise en thérapies indifférenciées et différenciées.

La thérapie indifférenciée vise à réduire le syndrome douloureux ou les réactions du patient à la douleur et à éliminer les réactions végétatives. Elle comprend: le repos au lit jusqu'à diminution de la douleur; la chaleur sèche locale; des agents distrayants (emplâtres à la moutarde, ventouses, pommades); la thérapie par l'exercice, les massages, la vitaminothérapie, la physiothérapie, la réflexologie et la correction de l'état psychologique.

L'importance des tests de laboratoire dans le diagnostic différentiel des douleurs vertébrales

Écarts	Maladies possibles
Augmentation de la VS	Spondylarthrite, polymyalgie rhumatismale, tumeurs malignes, tuberculose, ostéomyélite, abcès
Augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline	Métastases osseuses, maladie de Paget, ostéomalacie, hyperparathyroïdie primaire
Pic pathologique sur l'électrophorégramme des protéines sériques	Maladie du myélome
Hémoculture positive	Sepsis avec développement d'une ostéomyélite ou d'un abcès
Détection de l'antigène prostatique spécifique	Cancer de la prostate
Détection du HLA-B27	Spondylarthrite
Modifications des analyses d'urine	Maladies rénales (calculs, tumeurs, pyélonéphrite), maladie de Reiter
Tests tuberculiniques positifs	Tuberculose des os ou de la moelle épinière

Le traitement différencié des douleurs rachidiennes d'origine vertébrogène dépend de leurs mécanismes pathogéniques. Une thérapie pathogénique complexe cible le segment affecté, l'élimination des manifestations musculo-toniques et des zones déclenchantes multigéniques, les foyers d'ostéofibrose neuronale, les foyers d'irritation viscérale et les processus autoallergiques.

De plus, le traitement doit être différencié selon le stade de la maladie. Dans les phases initiales ou lors d'une exacerbation, le traitement vise à réduire puis à éliminer complètement la douleur. L'immobilisation, les décongestionnants, les désensibilisants, les antispasmodiques, les blocages médicamenteux, les massages spécifiques et la vitaminothérapie (NeuroRubin) jouent un rôle important. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (topiques: gels, pommades; oraux et parentéraux: Diclac) et les myorelaxants: chlorhydrate de tolpérisone (Mydocalm) par voie intramusculaire à raison de 100 mg (1 ml) deux fois par jour sont utilisés. Après administration parentérale, 150 mg de Mydocalm sont prescrits trois fois par jour par voie orale.

Diagnostic différentiel des maux de dos

Signes	Groupes de raisons
	Mécanique	Inflammatoire	Tissus mous	Infiltration focale
Commencer	Variable, souvent aiguë	Subaiguë	Subaiguë	Graduel
Localisation	Diffuser	Diffuser	Diffuser	Focal
Symétrie du processus	Unilatéral	Le plus souvent bilatéral	Généralisé	Unilatéral ou médian
Intensité	Variable	Modéré	Modéré	Exprimé
Symptômes neurologiques	Caractéristiques	Non	Non	Habituellement non
Raideur matinale	Jusqu'à 30 min	Plus de 30 min	Variable	Non
Réponse de la douleur au repos	Affaiblissement	Gagner	Variable	Non (la douleur est constante)
Réponse de la douleur à l'activité physique	Gagner	Affaiblissement	Variable	Non (la douleur est constante)
Douleur la nuit	Faible, dépend de la position	Modéré	Modéré	Fort
Manifestations systémiques	Non	Caractéristiques	Non	Possible
Maladies possibles	Ostéochondrose, hernie discale/endommagée, fracture vertébrale, spondylolisthésis	Spondylarthrite, polymyalgie rhumatismale	Fibromyalgie, syndrome multifascial, entorse musculo-ligamentaire	Tumeur, infection des os ou des tissus mous

Une fois la phase stationnaire et la phase de régression atteintes, d'autres méthodes, principalement liées à la physiothérapie, prennent une importance primordiale: thérapie manuelle, étirements, tractions, massages, diverses méthodes d'électrothérapie, acupuncture, anesthésie locale, gymnastique thérapeutique, divers programmes de rééducation: activité physique et motrice rationnelle dosée, apprentissage d'un nouveau programme moteur personnalisé, utilisation de bandages et de semelles orthopédiques pour les pieds plats. Toutes ces méthodes sont utilisées dans le traitement de maladies similaires, et le médecin décide de la méthode à privilégier, en choisissant celle qu'il maîtrise le mieux.

À différents stades du traitement, des agents de résorption et des stimulants de la régénération, ainsi que des chondroprotecteurs (Teraflex), sont prescrits. De nombreux auteurs recommandent l'utilisation d'antidépresseurs tout au long du traitement, quelles que soient les manifestations cliniques de la dépression.

Erreurs: utilisation d’un traitement inefficace; utilisation inadéquate du temps lors du travail avec le patient; opioïdes.

La question de l'intervention chirurgicale dans chaque cas spécifique est décidée conjointement avec des médecins de différentes spécialités: cardiologue, neurologue, rhumatologue, orthopédiste et neurochirurgien.

Les indications chirurgicales des complications neurologiques sont classées en indications absolues et relatives. Les indications absolues incluent: la compression aiguë de la queue du cheval ou de la moelle épinière, et une hernie irréductible avec bloc liquorodynamique et myélographique complet. Les indications relatives incluent les douleurs unilatérales ou bilatérales qui ne répondent pas au traitement conservateur et entraînent une invalidité.

Signes pouvant indiquer une pathologie pronostiquement grave. Une douleur provoquée par l'activité physique et disparaissant après le repos est rarement maligne, et inversement. Une sciatique alternante ou bilatérale, surtout si elle s'accompagne de symptômes sensitifs ou d'une faiblesse des membres inférieurs ou des pieds, suggère une lésion de la queue du cheval (un trouble de la miction plaide également en sa faveur).

Les symptômes d'anxiété peuvent également inclure une limitation douloureuse de la mobilité de la colonne lombaire dans toutes les directions, une sensibilité osseuse localisée à la palpation, une « perte neurologique bilatérale », des modifications neurologiques correspondant aux niveaux de plusieurs racines vertébrales à la fois (en particulier si les nerfs sacrés sont impliqués), des symptômes bilatéraux de tension des racines vertébrales (par exemple, selon le symptôme de l'élévation de la jambe tendue). L'accélération de la VS (plus de 25 mm/h) est un test de dépistage assez précieux pour diverses pathologies graves.

Les patients suspectés d’avoir une compression de la moelle épinière ou de la queue de cheval ou présentant une exacerbation de symptômes unilatéraux doivent être immédiatement adressés à un spécialiste, et les patients suspectés d’avoir un cancer ou une infection doivent être adressés à un spécialiste sans délai.

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Traitement des douleurs « mécaniques » de la colonne vertébrale

La plupart des personnes souffrant de maux de dos bénéficient d'un traitement conservateur. Les patients doivent se reposer, s'allonger en position horizontale ou le dos légèrement redressé, de préférence sur un matelas dur (une planche peut être placée sous le matelas). Il est essentiel d'éviter les tensions dorsales: le patient doit se lever prudemment, éviter de se pencher en avant, de se pencher, de s'étirer vers le haut et de s'asseoir sur des chaises basses. Les antalgiques aideront à rompre le cercle vicieux – douleurs musculaires – spasmes: par exemple, du paracétamol jusqu'à 4 g/jour par voie orale, des AINS comme le naproxène 250 mg toutes les 8 heures par voie orale après les repas. Cependant, aux stades aigus, des opioïdes peuvent être nécessaires. La chaleur est également efficace. Si les contractions musculaires spastiques persistent, il est nécessaire d'envisager l'utilisation de diazépam 2 mg toutes les 8 heures par voie orale. La kinésithérapie utilisée en phase aiguë de la maladie peut réduire la douleur et les spasmes musculaires. Le patient en convalescence doit recevoir des instructions sur la façon de se lever et des exercices physiques à pratiquer pour renforcer les muscles du dos. De nombreux patients préfèrent consulter des spécialistes en pathologie osseuse ou des chiropraticiens, mais ils utilisent généralement les mêmes méthodes de traitement que les kinésithérapeutes. Des observations spécifiques montrent que la thérapie manuelle peut soulager les douleurs intenses, mais son effet est généralement de courte durée. Si la douleur persiste après deux semaines, il est nécessaire d'envisager une radiographie, une anesthésie péridurale ou la pose d'un corset. Si la douleur persiste, il peut être nécessaire de consulter un spécialiste pour clarifier le diagnostic, optimiser l'efficacité du traitement et prendre confiance en soi.

Douleur maligne dans la colonne vertébrale

Tumeurs rachidiennes. Il peut s'agir de tumeurs de la moelle épinière, de sa membrane méningée, de nerfs ou d'os. Elles peuvent comprimer la moelle épinière, provoquant les symptômes suivants: douleur à la ceinture scapulaire si la colonne thoracique est atteinte; douleur rachidienne si la tumeur est située plus bas; les signes d'atteinte du motoneurone inférieur correspondent généralement au niveau de la lésion, tandis que les signes d'atteinte du motoneurone supérieur et de déficit sensitif se situent à un niveau inférieur; dysfonctionnement intestinal et vésical. La fonction nerveuse périphérique peut être altérée, ce qui s'accompagne de douleurs le long du nerf affecté, d'une faiblesse des muscles innervés par ce nerf, d'une diminution des réflexes et de troubles sensitifs dans les zones innervées par les racines spinales affectées. Lorsque la queue du cheval est impliquée dans le processus pathologique, une rétention urinaire et une anesthésie de la selle sont fréquentes. Si les os sont touchés par le processus tumoral, une douleur persistante progressive et une destruction osseuse localisée surviennent. Les tumeurs (surtout métastatiques) ont tendance à affecter l'os spongieux, mais les petites lésions focales ne sont généralement pas visibles à la radiographie avant la destruction d'au moins 50 % de la masse osseuse. Les pédicules des arcs vertébraux étant constitués d'os spongieux, un signe radiographique précoce de tumeur vertébrale est la disparition de ces pédicules. Des spasmes musculaires sont souvent observés, ainsi qu'une sensibilité localisée de l'os affecté à la percussion. L'affaissement de l'os peut entraîner une déformation localisée, entraînant une compression de la moelle épinière ou d'un nerf. Le diagnostic peut être confirmé par scintigraphie isotopique, biopsie osseuse et myélographie.

Infection pyogène

Il est parfois difficile de poser un diagnostic de ce type, car il peut ne présenter aucun signe habituel d'infection (fièvre, sensibilité locale à la palpation, leucocytose du sang périphérique), mais la VS est souvent élevée. Une pneumonie peut être secondaire à un foyer septique primaire. Les spasmes musculaires provoquent des douleurs et une limitation des mouvements. Environ la moitié de ces infections sont dues à un staphylocoque, mais Proteus, E. coli, Salmonella typhi et Mycobacterium tuberculosis peuvent également en être la cause. Les radiographies du rachis montrent une raréfaction ou une érosion osseuse, un rétrécissement de l'espace interarticulaire (dans l'une ou l'autre articulation) et parfois une néoformation osseuse sous le ligament. La scintigraphie osseuse au technétium est la plus pertinente pour le diagnostic de cette pathologie. Traitement: comme pour l'ostéomyélite, plus repos au lit, port d'un corset ou d'une « gilet plâtré ».

Tuberculose de la colonne vertébrale

Actuellement, cette maladie est assez rare en Europe occidentale. Elle touche plus souvent les jeunes. Elle s'accompagne de douleurs et d'une limitation des mouvements du dos. La VS est généralement élevée. Dans ce cas, un abcès et une compression de la moelle épinière peuvent survenir. Les disques intervertébraux sont touchés de manière isolée ou avec atteinte des corps vertébraux, à droite comme à gauche, généralement le bord antérieur de la vertèbre étant touché en premier. Les radiographies montrent un rétrécissement des disques affectés et une ostéoporose locale des vertèbres. Une dégénérescence osseuse est ensuite détectée, entraînant une fracture cunéiforme de la vertèbre. Si la colonne thoracique est touchée, des abcès paravertébraux peuvent être visibles à la radiographie, et une cyphose est également détectée à l'examen du patient. En cas de lésion des régions thoracique ou lombaire inférieures, des abcès peuvent se former sur les côtés du muscle lombaire (abcès du psoas) ou dans la fosse iliaque. Traitement: chimiothérapie antituberculeuse avec drainage simultané de l'abcès.

Prolapsus (protrusion) du disque dans la direction centrale

La nécessité d’une intervention neurochirurgicale urgente doit être envisagée en présence d’une sciatique bilatérale, d’une anesthésie périnéale ou en selle et d’une altération du transit intestinal et de la fonction vésicale.

Une décompression urgente est nécessaire pour éviter la paralysie des deux jambes.