Traitement de la crise hypertensive

Une crise hypertensive est une aggravation soudaine de l'état de santé provoquée par une forte augmentation de la pression artérielle. Les crises hypertensives surviennent le plus souvent en cas d'hypertension artérielle symptomatique (glomérulonéphrite aiguë, connectivites systémiques, pathologie vasorénale, phéochromocytome, traumatisme cranio-cérébral, etc.).

Chez les enfants et les adolescents, il existe deux types de crises hypertensives.

• Le premier type de crise hypertensive se caractérise par l’apparition de symptômes provenant des organes cibles (SNC, cœur, reins).
• Le deuxième type de crise hypertensive se présente sous la forme d'un paroxysme sympatho-surrénalien accompagné de symptômes végétatifs violents.

Le tableau clinique d'une crise hypertensive se caractérise par une détérioration brutale de l'état général, une augmentation de la PAS (plus de 150 mm Hg) et/ou de la PAD (plus de 95 mm Hg) et de violents maux de tête. Des étourdissements, une déficience visuelle (voile devant les yeux, taches scintillantes), des nausées, des vomissements, des frissons, une pâleur ou des bouffées vasomotrices au visage et une sensation de peur sont possibles.

L'objectif principal du soulagement des crises hypertensives est une réduction contrôlée de la pression artérielle à un niveau sûr afin de prévenir les complications. Une réduction rapide de la pression artérielle n'est pas recommandée en raison du risque d'hypotension sévère, d'ischémie cérébrale et d'ischémie des organes internes. La pression artérielle est généralement ramenée à un niveau normal (inférieur au 95e percentile pour un sexe, un âge et une taille donnés) par étapes: au cours des 6 à 12 premières heures, la pression artérielle est réduite d'un tiers de la réduction prévue; au cours des 24 premières heures, elle est encore réduite d'un tiers; au cours des 2 à 4 jours suivants, la pression artérielle est complètement normalisée.

Pour stopper une crise hypertensive, il faut:

• créer l’environnement le plus détendu possible;
• utilisation de médicaments antihypertenseurs;
• utilisation d'une thérapie sédative.

Pour soulager les crises hypertensives chez les enfants, les groupes de médicaments antihypertenseurs suivants peuvent être utilisés:

• vasodilatateurs directs;
• a-bloquants;
• bêtabloquants;
• inhibiteurs calciques;
• diurétiques.

Vasodilatateurs

L'hydralazine est un vasodilatateur à action directe, particulièrement efficace par voie intraveineuse, dont l'effet est immédiat. Par voie intramusculaire, l'effet se produit en 15 à 30 minutes. Ce médicament n'altère pas le débit sanguin rénal et entraîne rarement une hypotension orthostatique. Il est administré à une dose initiale de 0,15 à 0,2 mg/kg par voie intraveineuse. En l'absence d'effet, la dose est augmentée toutes les 6 heures jusqu'à un maximum de 1,5 mg/kg.

Le nitroprussiate de sodium dilate principalement les artérioles et les veines. Il augmente le débit sanguin rénal, avec un effet minimal sur le débit cardiaque, et régule la pression artérielle lorsqu'il est administré par voie intraveineuse. Chez l'enfant et l'adolescent, la dose initiale est de 0,5 à 1,0 mg/kg par minute, avec une augmentation progressive jusqu'à 8 mg/kg par minute. En cas d'utilisation prolongée (> 24 h), une acidose métabolique peut survenir.

Alpha-bloquants et bêta-bloquants

La prazosine est un alpha1-bloquant sélectif. Son effet hypotenseur est relativement court. Rapidement absorbée par le tube digestif, sa demi-vie est de 2 à 4 heures. L'effet thérapeutique est particulièrement marqué dès la première dose, une hypotension orthostatique étant possible. Par conséquent, après la prise, le patient doit être en position horizontale. La dose initiale est de 0,5 mg.

La phentolamine est un alpha-bloquant non sélectif, induisant un blocage à court terme et réversible des récepteurs alpha1-adrénergiques et alpha2 adrénergiques. C'est un antihypertenseur efficace à effet court. Ce médicament est utilisé pour traiter les crises hypertensives dues au phéochromocytome. Le blocage des récepteurs alpha2-adrénergiques entraîne des effets secondaires (palpitations, tachycardie sinusale, tachyarythmie, nausées, vomissements, diarrhée, etc.). La phentolamine est administrée par voie intraveineuse, en perfusion ou en jet lent, dans 20 ml d'une solution de chlorure de sodium à 0,9 % (2 mg, sans dépasser 10 mg, toutes les 5 minutes) jusqu'à normalisation de la tension artérielle.

L'aténolol et l'esmolol sont des bêtabloquants. Leur utilisation en cas de crise hypertensive vise à éliminer les effets sympathicotoniques excessifs. Ces médicaments sont utilisés lorsque l'augmentation de la pression artérielle s'accompagne d'une tachycardie sévère et de troubles du rythme cardiaque. La préférence doit être donnée aux bêta1-bloquants sélectifs.

L'aténolol est utilisé à la dose de 0,7 mg/kg. Dans les cas plus graves, si l'aténolol est inefficace, des perfusions intraveineuses d'esmolol sont utilisées.

L'esmolol est un bêta1-bloquant sélectif à action ultra-courte, dépourvu d'activité sympathomimétique ni de stabilisation membranaire intrinsèque. Son effet hypotenseur est dû à ses effets chronotropes et inotropes négatifs, à la diminution du débit cardiaque et à la résistance vasculaire périphérique totale. Par voie intraveineuse, l'effet se produit en 5 minutes. Pendant la première minute, la dose initiale est de 500 à 600 µg/kg. En l'absence d'effet, la dose peut être augmentée de 50 µg/kg par minute toutes les 5 à 10 minutes (jusqu'à une dose maximale de 200 µg/kg par minute). La demi-vie du médicament est de 9 minutes, l'esmolol est complètement détruit en 20 minutes et est excrété par les reins en 24 à 48 heures. Effets secondaires: hypotension, bradycardie, diminution de la contractilité myocardique, œdème pulmonaire aigu.

Le labétolol, un alpha- et bêta-bloquant, est le médicament de choix pour stopper les crises hypertensives, car il ne provoque pas de tachycardie réflexe. La posologie du médicament ne dépend pas de la fonction rénale. L'effet se manifeste en 30 minutes (demi-vie de 5 à 8 heures). Le médicament est administré par voie intraveineuse à une dose initiale de 0,2 à 0,25 mg/kg. En l'absence d'effet, la dose peut être augmentée à 0,5 mg/kg (dose maximale de 1,25 mg/kg). L'utilisation du médicament est limitée par la survenue d'effets secondaires: nausées, vertiges, bronchospasmes, lésions hépatiques.

Bloqueurs des canaux calciques

La nifédipine est un médicament efficace pour stopper les crises hypertensives. Elle est administrée par voie sublinguale ou orale à une dose de 0,25 à 0,5 mg/kg. Son effet se développe à la 6e minute et atteint son maximum entre la 60e et la 90e minute.

Le vérapamil contribue à réduire la tension artérielle en diminuant l'OPSS, en dilatant les artérioles et en exerçant des effets diurétiques et natriurétiques. Le médicament peut être administré par voie orale à la dose de 40 mg; en cas d'inefficacité, il peut être administré par voie intraveineuse lente à raison de 0,1 à 0,2 mg/kg.

Diurétiques

Le furosémide est administré par voie intraveineuse à une dose de 1 mg/kg.

Thérapie sédative

La thérapie sédative est un élément auxiliaire dans le traitement des crises hypertensives.

Le diazépam (seduxen, relanium) est utilisé par voie orale en comprimés de 5 mg ou par voie intramusculaire dans une solution de 1 à 2 ml.