Trachome

Le trachome est une inflammation chronique infectieuse spécifique, transmise par contact, généralement bilatérale, de la conjonctive de l'œil, qui se manifeste par son infiltration diffuse avec formation de follicules (grains), leur dégénérescence, leur décomposition et leur cicatrisation ultérieure.

Épidémiologie

Actuellement, le trachome touche environ 400 millions de personnes dans le monde, et 4 à 5 millions de personnes sont aveugles à cause du trachome. On le trouve principalement en Afrique, au Moyen-Orient, en Asie, en Amérique centrale et en Amérique du Sud, en particulier dans les zones surpeuplées et où les conditions d'assainissement sont mauvaises.

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Causes trachomes

L'agent causal du trachome est Chlamydia trachome A, B et C, découvert en 1907 par Prowazek et Halberstadter. Les chlamydia sont des parasites intracellulaires obligatoires. Le trachome se transmet d'œil à œil par les mains contaminées ou par des objets partagés (serviettes). Les mouches jouent également un rôle important dans la transmission de l'infection.

La période d'incubation du trachome dure de 5 à 12 jours. La maladie conjonctivale se caractérise principalement par la formation de follicules et l'infiltration. Un signe caractéristique est l'apparition inévitable de cicatrices conjonctivales au niveau du site d'infiltration et des follicules, typiques du trachome. La disparition de l'infiltration et la transformation des follicules en tissu cicatriciel mettent fin au trachome. Le trachome affecte uniquement la conjonctive de l'œil et n'est pas localisé sur d'autres muqueuses. Lors d'une étude expérimentale sur le trachome chez l'animal, il n'a pas été possible d'obtenir de trachome typique sur la conjonctive, même chez les grands singes.

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Symptômes trachomes

Le trachome est chronique. Il débute généralement inaperçu, avec un écoulement mucopurulent à peine perceptible de la cavité conjonctivale, parfois accompagné de démangeaisons, d'une photophobie, d'un larmoiement et d'une pseudoptose (due à un gonflement des paupières). Le processus est généralement bilatéral, plus prononcé sur la conjonctive du pli transitionnel supérieur de la paupière supérieure.

Les symptômes varient selon le degré d'infiltration, les grains et les papilles, ainsi que les complications associées. Cependant, il est possible de diviser l'évolution du trachome en quatre stades.

Le trachome se caractérise par une extension du processus à la cornée. Dans la couche superficielle du bord supérieur (limbe) de la cornée, de petits infiltrats ponctuels apparaissent, auxquels s'approchent de fines boucles de vaisseaux conjonctivaux. Dans ce cas, les patients présentent un larmoiement, une photophobie et un blépharospasme. Les premiers signes du trachome cornéen peuvent apparaître dès les premiers stades, ce qui est essentiel au diagnostic. Souvent, surtout avec un traitement précoce, les lésions cornéennes dues au trachome peuvent être limitées à ces stades. Ensuite, les infiltrats se résorbent, la vue s'apaise, mais le réseau de fins vaisseaux superficiels persiste à vie.

Dans les cas plus graves, de nouveaux infiltrats peuvent apparaître, mais sous l'emplacement des vaisseaux. Les infiltrats peuvent s'étendre le long du bord cornéen, fusionner les uns avec les autres, formant ainsi une opacité cornéenne superficielle diffuse, traversée par les vaisseaux. L'épithélium cornéen au-dessus de l'opacité devient irrégulier et rugueux. Cette inflammation vasculaire superficielle de la cornée est appelée pannus (du grec pannus, « rideau »).

Habituellement, le pannus, descendant le long de la cornée, atteint son centre et se rompt brutalement, mais peut s'étendre à toute la cornée. Le degré d'infiltration cornéenne et le développement des vaisseaux dans la cornée sont très différents. Il existe deux formes de pannus: le pannus fin, caractérisé par une infiltration vascularisée insignifiante et peu prononcée de la cornée; le pannus vasculaire, dans lequel la cornée, en raison d'une infiltration importante et d'une abondance de vaisseaux néoformés, prend la forme d'excroissances charnues, et est donc également appelé « pannus sarcomateux ».

Le pannus trachomateux survient à tout stade du trachome, quelles que soient la gravité et l'étendue de l'atteinte conjonctivale. Il peut se développer à travers la conjonctive palpébrale affectée et la muqueuse buccale, ou résulter de la propagation de l'apophyse conjonctivale du globe oculaire à la cornée. Selon sa prévalence, la nature et l'importance des altérations cornéennes, le pannus trachomateux réduit la vision. Il a une forte tendance à récidiver. Les lésions cornéennes accompagnent presque constamment le trachome et constituent un signe diagnostique différentiel important, surtout au stade initial, en l'absence de cicatrice. Par conséquent, en cas de suspicion de trachome, la partie supérieure du limbe doit être examinée très attentivement à la loupe.

Comme indiqué précédemment, dans la plupart des cas, le trachome débute inaperçu et se développe progressivement et lentement. Souvent, les patients, sans ressentir de souffrance particulière, ne consultent pas de médecin pendant longtemps, ignorant les menaces que la maladie leur fait courir. Parallèlement, ils constituent une source d'infection pour les autres. Souvent, ces patients ne consultent que lorsqu'ils présentent des écoulements purulents aux yeux ou lorsqu'ils commencent à perdre la vue.

Les patients qui demandent de l'aide au tout début de la maladie, lorsque les formes initiales de trachome décrites ci-dessus peuvent être observées, se plaignent d'une sensation de corps étranger dans l'œil, de chaleur, de brûlure, de l'apparition d'écoulement muqueux le matin et de cils collés.

En revanche, certains patients, malgré la présence de signes de trachome évolutif et même d'un processus cicatriciel avancé, ne ressentent aucune gêne. Ces patients sont identifiés lors d'examens préventifs chez certains groupes de population, notamment les écoliers, car le trachome chez l'enfant évolue généralement beaucoup plus facilement que chez l'adulte. La possibilité d'une apparition aiguë du trachome, lorsque la maladie débute par des manifestations inflammatoires aiguës accompagnées de photophobie, de larmoiement, de douleurs aiguës et d'un écoulement purulent abondant, est controversée. Ces manifestations aiguës disparaissent ensuite, laissant place à des follicules et à une infiltration, signes du premier stade du trachome. La maladie évolue ensuite vers sa forme chronique habituelle. Plusieurs scientifiques nient catégoriquement la possibilité d'un trachome aigu, estimant que dans ces cas, une infection concomitante s'ajoute au trachome ordinaire (bacilles de Koch-Wilks, très fréquents dans le trachome, pneumocoques, etc.).

Étapes

Le premier stade du trachome se caractérise par une infiltration prononcée de la muqueuse des paupières et le développement de follicules uniquement dans les plis de transition. Dans la forme avancée, l'infiltration est diffuse et les follicules se propagent au cartilage, en particulier à la paupière supérieure. Tous ces phénomènes s'aggravent progressivement, mais les signes de cicatrisation sont totalement absents. Le premier stade du trachome peut persister pendant des mois, voire des années.

Le deuxième stade du trachome se caractérise par le développement de follicules mûrs et juteux, ressemblant à des framboises rassises; la présence de pannus et d'infiltrations cornéennes; et l'apparition de cicatrices conjonctivales isolées dues à la nécrose folliculaire. Cependant, à ce stade, les phénomènes d'hypertrophie prévalent sur les phénomènes de cicatrisation; les patients à ce stade sont particulièrement dangereux en tant que foyers de nouvelles infections, car les follicules trop mûrs sont facilement recouverts et leur contenu s'écoule. Avec la diminution progressive de l'inflammation (hyperémie, infiltration folliculaire) et l'augmentation des cicatrices, la trachomatose passe au troisième stade.

Le troisième stade du trachome se caractérise par une cicatrisation conjonctivale étendue, associée à une infiltration inflammatoire résiduelle et à des follicules. Sur la conjonctive altérée par la cicatrisation, des zones isolées de rougeur et d'infiltration sont encore visibles. Le troisième stade du trachome est long et peut souvent s'accompagner d'exacerbations du processus inflammatoire et de complications. À ce stade, les conséquences du trachome se font déjà sentir.

Le quatrième stade du trachome correspond à la cicatrisation définitive de la conjonctive, sans processus inflammatoire: hyperémie et infiltration visible. La conjonctive a l'aspect d'une surface blanchâtre, semblable à un tendon, car elle est totalement ou partiellement remplacée par du tissu cicatriciel sous forme de filet et de petites stries. Le quatrième stade (cicatriciel) du trachome détermine la guérison clinique (mais la présence d'une infiltration profonde n'est pas toujours facile à exclure). Ce stade du trachome n'est pas contagieux, contrairement aux trois premiers, qui peuvent durer des années.

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Complications et conséquences

Les conséquences du trachome sont variées. Le remplacement des infiltrats et des follicules par du tissu conjonctif entraîne une dégénérescence cicatricielle de la conjonctive, entraînant un raccourcissement des plis de transition; les voûtes oculaires sont réduites ou détruites, ce qui limite les mouvements du globe oculaire. En tirant la paupière vers le bas, en particulier la paupière inférieure, on observe un étirement de la conjonctive sous forme de plis verticaux (symblépharon).

La modification cicatricielle de l'épaisseur du cartilage et de la conjonctive entraîne une contraction et, par conséquent, une courbure en creux du cartilage, ce qui entraîne l'inversion des paupières. Dans ce cas, le bord ciliaire de la paupière, en regard de la cornée, l'irrite et la blesse constamment.

Parallèlement à l'inversion, et parfois indépendamment, un trichiasis apparaît: une mauvaise position des cils. Lors du clignement, les cils, en tout ou en partie, sont dirigés vers le globe oculaire, frottant la cornée et provoquant une irritation. Le développement du trichiasis est associé à la propagation du trachome au bord de la paupière, lorsque l'infiltration inflammatoire est remplacée par du tissu conjonctif et que des cicatrices perturbent la position correcte des follicules pileux. La cicatrisation du bord des paupières entraîne également la fermeture des canaux excréteurs des glandes de Meibole, leur étirement kystique et l'épaississement du cartilage.

En cas de cicatrisation conjonctivale étendue, l'appareil glandulaire de la conjonctive se détruit, les canaux excréteurs des glandes lacrymales se ferment, l'hydratation de la conjonctive et de la cornée diminue ou s'arrête, leur sensibilité diminue et les processus métaboliques sont fortement perturbés. Des plaques sèches, blanchâtres et mates apparaissent alors sur la conjonctive; ces mêmes plaques se forment sur la cornée, dont l'épithélium s'épaissit, se kératinise et prend la forme d'un épiderme. La cornée devient trouble, opaque, et la vision est fortement réduite. Cette affection est appelée xérose parenchymateuse profonde.

L'évolution de la trachomatose chronique peut être compliquée par des processus inflammatoires aigus au niveau de la conjonctive, de la cornée et des organes lacrymaux.

La conjonctivite infectieuse aiguë est une complication courante du trachome et est causée par des micro-organismes tels que le bacille de Koch-Weeks, le pneumocoque et le gonocoque.

Les infections qui se superposent à la trachomatose aggravent son évolution et modifient le tableau clinique du trachome, rendant son diagnostic difficile. La complication du trachome par une conjonctivite aiguë contribue à sa propagation et constitue un grave danger pour la cornée.

Les ulcères cornéens constituent une complication grave du trachome. Dans certains cas, il s'agit d'un ulcère typique du trachome; dans d'autres, l'ulcère se développe à distance, sur n'importe quelle partie de la cornée. Les ulcères peuvent s'étendre en largeur et en profondeur et parfois entraîner une perforation de la cornée au niveau de l'ulcère, formant ensuite un leucome opaque dense, entraînant une baisse brutale de la vision et souvent la cécité. Le développement des ulcères est facilité par le frottement des cils sur la cornée et l'éversion des paupières, fréquente dans le trachome.

Le trachome s'accompagne souvent d'une inflammation chronique du sac lacrymal, ce qui perturbe le passage du lacrymal du sac conjonctival vers la cavité nasale et entraîne l'apparition d'une conjonctivite panique. Ceci a un effet néfaste sur l'évolution du trachome.

L'évolution du trachome est longue. Elle dure des mois, des années, parfois toute la vie. L'état général de l'organisme et sa réactivité sont d'une importance primordiale. Le trachome devient plus persistant et difficile à traiter chez les personnes atteintes de maladies générales telles que la tuberculose, la scrofulose, le paludisme et les infestations helminthiques. Ces maladies, réduisant la réactivité de l'organisme, aggravent l'évolution du trachome.

Le trachome est plus léger et moins visible chez l'enfant. C'est chez lui que l'on observe le plus souvent des cas de guérison spontanée sans altération particulièrement grave de la conjonctive.

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Diagnostics trachomes

Le diagnostic du trachome repose sur le tableau clinique caractéristique et les données des tests de laboratoire, tels que la prédominance des leucocytes polynucléaires dans les grattages conjonctivaux, la détection d'inclusions intranasales (corps de Prowazek-Halberstadter) dans les cellules épithéliales des grattages conjonctivaux et la détection de particules chlamydiales dans les grattages conjonctivaux par immunofluorescence à l'aide d'anticorps monoclonaux.

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Traitement trachomes

La chimiothérapie consiste en l'administration locale et générale à long terme d'antibiotiques et de sulfamides, qui agissent sur l'agent causal du trachome et éliminent la flore bactérienne associée. Deux méthodes de traitement sont utilisées: continue et intermittente.

Le traitement continu du trachome comprend l'administration de pommades antibiotiques locales (1 % de tétracycline, 0,5 % de pommade d'érythromycine) 3 fois par jour pendant 2 mois et de sulfamides (5 % de pommade d'éthazole, 10 % de solution de sulfacyl de sodium) 3 fois par jour pendant 1,5 mois.

Dans le traitement intermittent du trachome, il est recommandé d'utiliser des antibiotiques à libération prolongée (dibiomycine, ditétracycline, diméthylchlortétrapicline) sous forme de pommade à 1 %, 2 fois par mois pendant 5 jours consécutifs pendant 6 mois. Des antibiotiques et des sulfamides sont prescrits par voie orale pour les formes sévères de trachome pendant une semaine (tétracycline, érythromycine 250 mg 4 fois par jour, doxycycline 1,5 mg/kg 1 fois par jour). Rarement, pas plus de 2 à 3 fois au cours du traitement par antibiotiques et sulfamides, des extractions folliculaires sont réalisées. Les grains trachomateux sont extraits. Une pince de Bellarminov est utilisée pour extraire les fragments. En cas d'écoulement abondant et d'ulcère cornéen, l'extraction est préparée comme avant une intervention chirurgicale. Le chirurgien porte des lunettes afin d'éviter que les sécrétions oculaires du patient ne pénètrent dans ses yeux. L'anesthésie est réalisée par double instillation d'une solution de dicaïne à 0,5 % ou de 1 ml de solution de novocaïne à 1 % dans la cavité conjonctivale. Après l'extraction, les yeux sont lavés avec une solution de permanganate de potassium (1:5000) et une pommade antibiotique est appliquée. Ce type de traitement du trachome est dit combiné. C'est le plus efficace.

Le succès du traitement du trachome dépend de la reconnaissance précoce de la maladie, du démarrage et de l’activité du traitement en temps opportun, en tenant compte de l’état général et des caractéristiques individuelles du patient atteint de trachome.

Les principales tâches auxquelles un médecin est confronté lors du traitement du trachome sont les suivantes:

• rendre le trachome infectieux avec écoulement non infectieux;
• de faire passer le plus rapidement possible le stade actif du trachome au stade régressif;
• limiter le processus de cicatrisation;
• prévenir le développement de complications, notamment au niveau de la cornée;
• augmenter les défenses de l'organisme.

Le trachome se propage là où les conditions sanitaires sont faibles; les mauvaises conditions socio-économiques contribuent également à sa propagation. Par conséquent, dans le cadre des mesures préventives de lutte contre le trachome, un travail sanitaire et éducatif actif est essentiel.