Thrombocytopénie chez l'enfant

La thrombocytopénie chez l'enfant est un groupe de maladies compliquées par un syndrome hémorragique, qui survient à la suite d'une diminution du nombre de plaquettes (moins de 150×10 ⁹ /l) en raison de leur destruction accrue ou de leur production insuffisante.

La thrombocytopénie survient chez 25 % des nouveau-nés en unité de soins intensifs, la moitié d’entre eux ayant un taux de plaquettes inférieur à 100×10 ⁹ /L et 20 % inférieur à 50×10 ⁹ /L.

Quelles sont les causes de la thrombocytopénie chez les enfants?

La thrombocytopénie chez les enfants peut être causée par une destruction accrue des plaquettes, une diminution de leur production ou être d'origine mixte.

Une destruction accrue des plaquettes peut être une conséquence de:

• processus immunopathologique (thrombocytopénie transimmune, isoimmune ou hétéroimmune chez l'enfant);
• vasopathies (syndrome de Kasabach-Merritt, syndrome de réponse inflammatoire systémique, syndrome de détresse respiratoire de toute origine, syndrome d'aspiration, pneumonie, hypertension pulmonaire, infections sans syndrome de réponse inflammatoire systémique); syndrome de CIVD;
• thrombocytopathie (primaire héréditaire - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond, etc.; secondaire - induite par les médicaments, avec hyperbilirubinémie, acidose, infections virales généralisées, nutrition parentérale à long terme, etc.);
• thromboses isolées et généralisées dues à un traumatisme, déficits héréditaires en anticoagulants (antithrombine III, protéine C, etc.), syndrome des antiphospholipides chez la mère;
• transfusions sanguines de remplacement, plasmaphérèse, hémosorption, etc.

Une altération de la production plaquettaire se produit en cas d'hypoplasie mégacaryocytaire (syndrome TAR, anémie aplasique, leucémie congénitale, neuroblastome, trisomie 9, 13, 18, 21 paires de chromosomes) et une diminution de l'intensité de la thrombocytopoïèse lors du traitement médicamenteux de la mère (tolbutamide, thiazides, etc.), de prééclampsie et d'éclampsie chez la mère, de poids de naissance extrêmement faible, de maladie hémolytique prénatale grave du nouveau-né, de déficit de la synthèse de la thrombocytopoïétine, etc.

Pathologie de genèse mixte: thrombocytopénie chez l'enfant, survenant avec polyglobulie, asphyxie sévère, infections sévères, septicémie, thyrotoxicose, etc.

Dans la grande majorité des cas, la thrombopénie du nouveau-né est due à une destruction accrue des plaquettes. Seulement moins de 5 % des thrombopénies sont dues à une diminution de leur production.

Symptômes de la thrombocytopénie chez les enfants

La thrombocytopénie chez l'enfant se caractérise par un type de saignement microcirculatoire-vasculaire: hémorragies pétéchiales, uniques ou fusionnant en extravasats, saignements des muqueuses et des sites d'injection, hémorragies dans la sclérotique, dans les organes internes, y compris les hémorragies intracrâniennes.

Thrombocytopénie isoimmune (alloimmune) chez les enfants

Thrombocytopénie du fœtus et du nouveau-né due à une incompatibilité antigénique des plaquettes maternelles et fœtales.

La maladie est diagnostiquée chez un nouveau-né sur 5 000 à 10 000. Cette pathologie peut survenir aussi bien lors de la première grossesse que lors de grossesses répétées. L'incompatibilité antigénique survient lorsque la mère manque d'antigènes plaquettaires P1a1 (dans 50 % des cas de thrombopénie iso-immune) ou Pb2, Pb3, Onr®, Ko, etc., ce qui entraîne une isosensibilisation et le développement d'anticorps antiplaquettaires dirigés contre les plaquettes fœtales dans l'organisme maternel.

Symptômes

Le tableau clinique de la thrombopénie iso-immune chez l'enfant se caractérise (immédiatement après la naissance) par une éruption pétéchiale et de petites hémorragies localisées de la peau et des muqueuses. Dans les cas graves (10 à 12 % des patients), le syndrome hémorragique s'intensifie au cours des premières heures et des premiers jours de vie: un méléna, des hémorragies pulmonaires, ombilicales et intracrâniennes surviennent. Une splénomégalie modérée est typique. Une thrombopénie sévère et un temps de saignement allongé sont caractéristiques. Le temps de prothrombine (TP) et le temps de céphaline (TCA) sont inchangés, et la PDF n'est pas détectée. La thrombopénie persiste pendant 4 à 12 semaines, puis s'atténue progressivement.

Le diagnostic est confirmé par la réalisation d'une réaction de thromboagglutination des plaquettes de l'enfant dans le sérum de la mère.

Dans 10 à 12 % des cas, une issue fatale est possible en raison d'une hémorragie dans les organes vitaux, mais en général le pronostic est favorable, la maladie dure 3 à 4 mois et s'estompe progressivement jusqu'à guérison complète.

Traitement

Le traitement de la thrombopénie iso-immune chez l'enfant commence par une alimentation adaptée du nouveau-né. Pendant 2 à 3 semaines (selon la gravité de la maladie), l'enfant doit être nourri avec du lait maternel ou des préparations lactées.

La maladie se résorbant spontanément après 3 à 4 mois, un traitement médicamenteux est indiqué lorsque la numération plaquettaire est inférieure à 20 × 10 ⁹ /l et qu'il y a saignement. Des immunoglobulines humaines normales sont prescrites par voie intraveineuse à raison de 800 mg/kg (goutte-à-goutte quotidien, lentement, pendant 5 jours) ou de 1 000 à 1 500 mg/kg (une fois tous les 2 jours, 2 à 3 fois par goutte-à-goutte intraveineux, lentement).

Les glucocorticoïdes sont également utilisés: prednisolone 1-2 mg/(kg×jour) par voie orale (2/3 de la dose le matin, 1/3 à 16h) pendant 3 à 5 jours.

En cas de thrombopénie sévère chez l'enfant, la transfusion de plaquettes maternelles lavées à une dose de 10 à 30 ml/kg ou de plaquettes d'un donneur antigène-négatif (avec sélection individuelle basée sur la compatibilité antigénique), également à 10 à 30 ml/kg par voie intraveineuse en perfusion, est efficace. Pour prévenir la réaction du greffon contre l'hôte, les composants sanguins provenant de proches du patient doivent être irradiés.

En l'absence de saignement et de thrombopénie modérée (numération plaquettaire non inférieure à 20-30 × 10 ⁹ /l), l'étamsylate de sodium (Dicynone) est prescrit par voie intramusculaire ou intraveineuse à la dose de 0,5 à 1,0 ml une fois par jour pendant 7 à 10 jours. Le pantothénate de calcium est également prescrit à raison de 0,01 g 3 fois par jour par voie orale pendant 7 à 10 jours.

Thrombocytopénie transimmune chez l'enfant

La thrombocytopénie transimmune est une thrombocytopénie transitoire chez les enfants nés de mères souffrant de formes immunitaires de thrombocytopénie (maladie de Werlhof et maladie de Fisher-Evans).

La thrombopénie transimmune survient chez 30 à 50 % des enfants nés de mères atteintes de ces maladies (qu'elles aient subi ou non une splénectomie). La maladie se développe suite au transfert transplacentaire d'anticorps antiplaquettaires maternels ou d'un clone de lymphocytes sensibilisés, entraînant une thrombolyse et une thrombopénie. Le plus souvent (dans 50 % des cas), la thrombopénie transimmune chez l'enfant se caractérise par une diminution isolée du nombre de plaquettes, déterminée en laboratoire et asymptomatique. Lorsque le taux de plaquettes est inférieur à 50 x 109 ^/ l, un syndrome hémorragique de type microcirculatoire apparaît: éruptions pétéchiales, extravasations isolées. Les saignements muqueux et les hémorragies viscérales sont rares. La durée typique du syndrome hémorragique est de 6 à 12 semaines.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur les antécédents familiaux (thrombocytopénie maternelle). La numération plaquettaire est diminuée, le temps de saignement est augmenté, le temps de coagulation, le temps de prothrombine (TP) et le temps de céphaline (TCA) sont normaux. Les anticorps antiplaquettaires sont dosés dans le sang et le lait maternel (y compris en cas de splénectomie).

Traitement

Le traitement de la thrombocytopénie transimmune chez l’enfant commence par une alimentation adéquate de l’enfant (lait de donneuse ou lait maternisé).

Le traitement médicamenteux n'est indiqué qu'en cas de syndrome hémorragique sévère. On utilise des immunoglobulines humaines normales pour administration intraveineuse (800 mg/kg 1 à 3 fois par jour), ainsi que de l'étamsylate de sodium et de la prednisolone. Dans les cas graves, le schéma thérapeutique est identique à celui de la thrombopénie iso-immune du nouveau-né.

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Thrombocytopénie hétéroimmune chez l'enfant

La thrombocytopénie hétéroimmune de l'enfant est une forme immunitaire de thrombocytopénie provoquée par la destruction des plaquettes sanguines sous l'influence d'anticorps produits par le système immunitaire de l'enfant contre des plaquettes chargées d'haptènes d'origine médicinale, microbienne et virale.

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Raisons

Les causes de la maladie sont les virus respiratoires et autres, les antibiotiques (céphalothine, pénicilline, ampicilline, rifampicine, chloramphénicol, érythromycine), les diurétiques thiazidiques (acétazolamide, furosémide) et les barbituriques. Adsorbées à la surface des érythrocytes, ces substances (haptènes) stimulent la production d'anticorps anti-érythrocytaires, ce qui entraîne la lyse cellulaire.

Symptômes

Habituellement, 2 à 3 jours après le début d'une infection virale ou la prise d'un médicament, un syndrome hémorragique peu abondant de type microcirculatoire (pétéchies, ecchymoses) apparaît. Les saignements des muqueuses sont rares, et il n'y a pas d'hémorragies internes. La durée du syndrome hémorragique ne dépasse généralement pas 5 à 7 jours.

Diagnostic

Le diagnostic de thrombopénie hétéroimmune chez l'enfant repose sur des données anamnestiques: association avec une infection, prescription de médicaments, développement en période néonatale tardive. La numération plaquettaire est modérément diminuée, le temps de saignement est normal ou légèrement augmenté, le temps de coagulation, le temps de prothrombine (TP) et le temps de céphaline (TCA) sont normaux.

Traitement

En général, aucun traitement n'est nécessaire. Il est nécessaire d'arrêter les médicaments, après quoi le syndrome hémorragique disparaît en 2 à 5 jours.

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Hypo(a)mégacaryocytose congénitale

Le syndrome TAR (thrombocytopénie-absence de radius) est une embryopathie se manifestant par une atrésie des os radiaux et une thrombocytopénie chez l'enfant due à une hypo- ou amégacaryocytose.

L'étiologie et la pathogénèse de la maladie n'ont pas été précisément établies; pour le développement de la forme autosomique récessive du syndrome TAR, une microdélétion du chromosome lq21.1 qui affecte 11 gènes est nécessaire, ce qui conduit à des troubles de l'embryogenèse à 7-9 semaines de gestation, entraînant une hypo- ou amégacaryocytose, une atrésie des os radiaux et des malformations du cœur, des reins et du cerveau.

Symptômes

La symptomatologie clinique comprend une atrésie des deux os radiaux, diverses malformations et un syndrome hémorragique sévère de type microcirculatoire: pétéchies multiples, ecchymoses, méléna, saignements rénaux et pulmonaires, vers les organes internes. La maladie entraîne souvent le décès du nouveau-né (par hémorragie des organes vitaux) ou au cours de la première année de vie (par diverses malformations congénitales).

Diagnostic

Les résultats de laboratoire incluent une thrombopénie marquée chez l'enfant (jusqu'à une seule plaquette sanguine dans l'échantillon), un temps de saignement augmenté avec un temps de coagulation normal, un temps de prothrombine normal et un léger allongement du TCA, un taux de fibrinogène normal et l'absence de FDP, ce qui exclut une CIVD. Le myélogramme montre une hypomégacaryocytose (jusqu'à un seul mégacaryocyte dans les échantillons). Il n'y a aucun signe d'infiltration leucémique ni de syndrome myélodysplasique.

Traitement

En cas d'hypo(a)fibrinogénémie, un thromboconcentré de sang du patient du même groupe sanguin est utilisé (20-30 ml/kg par voie intraveineuse, en perfusion). Si nécessaire, la transfusion est répétée après 3 à 4 jours. Si le nombre de plaquettes dans le sang est inférieur à 20 000 pour 1 μl de sang, une greffe de cellules souches ou de moelle osseuse est réalisée.

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Syndrome de Kasabach-Merritt

Malformation congénitale - hémangiome géant associé à une thrombocytopénie et une anémie hémolytique.

La cause de la formation d'un hémangiome géant est inconnue. Elle implique le dépôt, la séquestration et la lyse des plaquettes et des globules rouges. L'examen de laboratoire révèle une diminution rapide du nombre de plaquettes et une augmentation de la lyse des globules rouges. Cliniquement, on observe une tendance aux saignements, une anémie et un ictère.

Le diagnostic est établi cliniquement. Pour évaluer la gravité de la maladie, le nombre de plaquettes, le taux de bilirubine et le degré du syndrome anémique sont déterminés.

Traitement

Le traitement est chirurgical. En préparation à l'intervention, il est nécessaire de corriger la thrombopénie chez l'enfant (transfusion de thromboconcentré) et l'anémie (transfusion massive de globules rouges). L'hormonothérapie est efficace: la prednisolone est prescrite sous forme de comprimés à raison de 4 à 8 mg/kg x jour, selon le poids et l'âge de l'enfant. Le plus souvent, le médicament est pris un jour sur deux sans réduction de la posologie. La durée du traitement est de 28 jours. Si nécessaire, un nouveau traitement est effectué après 6 à 8 semaines.

Anomalie de May-Hegglin

Maladie héréditaire autosomique dominante: thrombocytopénie modérée chez l'enfant due à une lyse plaquettaire accrue et, moins fréquemment, syndrome hémorragique microcirculatoire.

Cliniquement, une tendance accrue aux saignements est observée lors des tests de pincement et de piqûre. L'examen biologique révèle des plaquettes de grande taille – jusqu'à 8-12 µm (plaquettes géantes), une thrombopénie modérée et des modifications de la morphologie des plaquettes et des neutrophiles. Des plaquettes de taille anormale sont à l'origine de leur lyse accrue. Des inclusions basophiles dans les neutrophiles (corps de Döhle) sont simultanément détectées. Aucun traitement n'est nécessaire.

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Thrombocytopénie chez les enfants atteints d'infections congénitales et acquises de la période néonatale

La thrombocytopénie chez les enfants atteints d'infections congénitales et acquises de la période néonatale se manifeste par un syndrome hémorragique non associé à une CIVD, qui survient souvent avec des maladies infectieuses graves (de nature virale et bactérienne) chez les nouveau-nés.

La thrombopénie néonatale survient dans 10 à 15 % des cas d'infections graves. La cause la plus fréquente est l'infection congénitale à cytomégalovirus. Plus rarement, elle survient en cas de toxoplasmose congénitale, de syphilis, ainsi que d'infections à herpèsvirus et à entérovirus. Parmi les maladies acquises, la septicémie, l'entérocolite ulcéreuse-nécrotique, le phlegmon et la péritonite peuvent être à l'origine d'une thrombopénie. Les causes de thrombopénie en cas d'infections graves sans développement de CIVD sont: hypersplénisme, entraînant une séquestration et une lyse des plaquettes, inhibition du détachement des plaquettes des mégacaryocytes, destruction accrue des plaquettes due à la fixation de toxines sur celles-ci et consommation accrue de plaquettes due à une lésion de l'endothélium vasculaire. Chacun de ces facteurs, ou leur combinaison, entraîne une diminution du nombre de plaquettes sanguines, ce qui conduit au développement d'un syndrome hémorragique.

Le tableau clinique de la maladie dépend de la pathologie sous-jacente et se complique d'un syndrome hémorragique de type microcirculatoire-vasculaire (pétéchies, hématomes aux points d'injection, saignements des muqueuses, le plus souvent du tractus gastro-intestinal). Ce syndrome hémorragique est transitoire et facilement réversible.

Les tests de laboratoire révèlent une diminution du nombre de plaquettes, une augmentation du temps de saignement avec un temps de coagulation normal, TT et PTT, et la teneur en PDF dans le sang n'est pas augmentée, ce qui distingue la thrombocytopénie chez les enfants atteints d'infections de la CIVD.

Traitement

Un traitement spécifique n'est généralement pas nécessaire. Un traitement adéquat de la maladie sous-jacente est nécessaire. En cas d'hémorragie grave et de taux de plaquettes inférieur à 20 × 10 ⁹ /l, une transfusion de concentré plaquettaire de remplacement du groupe sanguin du patient (10-30 ml/kg, par perfusion intraveineuse) est indiquée.

Diagnostic de la thrombocytopénie chez l'enfant

En cas de thrombocytopénie chez l'enfant, il est nécessaire de déterminer le taux de plaquettes dans le sang périphérique, le temps de coagulation, le temps de saignement, le temps de prothrombine (TP), les anticorps anti-plaquettes fœtales présents dans le sang et le lait maternel, ou de réaliser un test de Coombs (plaquettes paternelles avec plasma maternel). Selon les indications, un myélogramme est réalisé à partir de prélèvements en trois points. Pour évaluer l'importance de la perte sanguine, les taux d'érythrocytes, d'hémoglobine et d'hématocrite sont mesurés.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la thrombopénie chez l'enfant est nécessaire pour déterminer la stratégie thérapeutique. Ce diagnostic est principalement réalisé pour les formes immunes de maladies héréditaires et congénitales, ainsi que pour la thrombocytopathie (héréditaire et secondaire) et la thrombopénie secondaire dans les infections sans CIVD.

Diagnostic différentiel des affections thrombocytopéniques chez les nouveau-nés

Maladie	Étiologie et pathogénèse	Signes de laboratoire
Thrombocytopénie isoimmune	Conflit iso-immunitaire dû à l'incompatibilité des plaquettes maternelles et fœtales	Thrombocytopénie, augmentation du temps de saignement, présence d'anticorps isoimmuns dirigés contre les plaquettes fœtales
Thrombocytopénie transimmune	Transfert transplacentaire de liquide maternel dans la forme immunitaire de la maladie de Werlhof et de la maladie d'Evans chez la mère	Antécédents médicaux pertinents, thrombocytopénie, temps de saignement augmenté, anticorps antiplaquettaires maternels
Syndrome TAR	Hypo- ou amégacaryocytose congénitale associée à une atrésie des os radiaux	Thrombocytopénie, allongement du temps de saignement, numération des mégacaryocytes absente ou faible au myélogramme. Atrésie radiale, autres malformations.
Syndrome de Kasabach- Merritt	Hémangiome massif congénital entraînant une thrombocytopénie due à la séquestration et à la lyse des plaquettes	Thrombocytopénie, augmentation du temps de saignement, hémangiome géant
Syndrome de Wiskott -Aldrich	Une maladie héréditaire qui comprend l'eczéma, la thrombocytopénie due à une lyse plaquettaire accrue et une production insuffisante d'anticorps antiendotoxines	Thrombocytopénie, durée de vie plaquettaire raccourcie, petite taille des plaquettes
Anomalie de May-Hegglin	Thrombocytopénie héréditaire causée par une lyse accrue de plaquettes anormalement grandes	Thrombocytopénie, réduction de la durée de vie des plaquettes. Grosses plaquettes.
Thrombocytopénie dans les infections	Dans les infections virales et bactériennes sévères au plus fort de la toxicose	Thrombocytopénie, augmentation du temps de saignement, autres symptômes d'infection
Thrombocytopathies	Héréditaire; médicinal (biscoumacétate d'éthyle, phénobarbital, carbénicilline, céphalosporines, etc.)	Numération plaquettaire normale ou augmentée, adhérence plaquettaire altérée, temps de saignement augmenté
Thrombocytopénie immunitaire	Formation d'anticorps dirigés contre des plaquettes chargées d'haptènes d'origine virale ou médicamenteuse	Association avec un médicament et/ou une infection virale respiratoire aiguë

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