Technique d'endoscopie intestinale

Lors de l'examen du duodénum, les duodénoscopes à optique latérale sont les plus utilisés. Ils sont particulièrement adaptés à l'examen d'un organe anatomiquement complexe comme le duodénum et à sa réalisation chirurgicale. La duodénoscopie peut également être réalisée à l'aide d'appareils à optique terminale. Ils présentent un avantage majeur lors de l'examen des patients ayant subi une résection gastrique selon la méthode de Bilroth-II.

La duodénoscopie avec endoscopes à optique terminale commence par l'examen du pylore. Cette opération est réalisée en courbant l'extrémité distale de l'endoscope vers le haut et en poussant l'appareil vers l'avant. Plus le tonus gastrique est faible et plus il s'affaisse, plus l'extrémité de l'endoscope doit être courbée. Si l'endoscope est placé au niveau du pylore, il est possible d'observer une grande partie des parois antérieure et supérieure du bulbe, et une légère courbure de l'intestin vers l'arrière permet même d'examiner la zone du sphincter postbulbaire de Kapandzhi.

En traversant l'anneau pylorique et en modifiant la position de l'extrémité distale de l'endoscope, il est possible d'examiner une grande partie des parois du bulbe duodénal et sa courbure postérieure. En cas de relâchement insuffisant, le pylore se contracte spasmodiquement et un effort est nécessaire pour faire passer l'endoscope, qui s'enfonce profondément dans la cavité du bulbe et atteint la paroi antéro-supérieure du duodénum, au niveau de sa courbure supérieure. Dans ce cas, soit le champ de vision devient rouge (l'endoscope est proche de la muqueuse), soit le motif villeux de la muqueuse est clairement visible (l'endoscope est à proximité). Parfois, l'endoscope atteint la partie terminale de la branche horizontale supérieure du duodénum, voire sa partie descendante. Le passage rapide du pylore et la pénétration profonde de l'endoscope dans l'intestin peuvent entraîner un traumatisme intestinal, voire sa perforation en cas d'ulcère.

Après le passage de l'endoscope derrière le pylore, le bulbe duodénal présente l'aspect d'un prisme triangulaire dont l'apex correspond à l'angle duodénal supérieur. La paroi antérieure est située à 9 heures et la paroi postérieure à 3 heures. Lors de l'examen des parois intestinales, il est nécessaire d'évaluer leur forme, leur tonicité, leur élasticité et leur extensibilité lors de l'insufflation d'air.

Lors de l'insertion ultérieure de l'endoscope, il est nécessaire de le faire pivoter autour de son axe dans le sens des aiguilles d'une montre et de replier l'extrémité distale vers l'arrière. La surface lisse du bulbe est remplacée par un relief plissé dans la moitié distale de la branche horizontale supérieure du duodénum, particulièrement prononcé au niveau du sphincter. À mesure que l'endoscope avance, la paroi externe de la partie descendante du duodénum apparaît dans le champ de vision, contre laquelle il s'appuie lors de la progression.

Pour insérer un endoscope avec optique terminale dans la partie descendante et examiner les papilles mineures et majeures du duodénum, il est nécessaire de déplacer l'endoscope vers l'avant, de le faire pivoter dans le sens inverse des aiguilles d'une montre et de le plier vers la gauche et vers le bas.

Lors de l'utilisation d'endoscopes à optique latérale, le pylore est clairement visible de loin et il n'est pas nécessaire de modifier la position de l'extrémité distale. Lorsque l'endoscope est positionné au niveau du pylore, seule la partie supérieure de l'anneau est visible; pour une révision complète, il est nécessaire de courber l'extrémité distale de l'endoscope vers le bas. Lors du passage au niveau du pylore, l'extrémité de l'endoscope atteint la paroi supérieure du bulbe et ses parois sont visualisées grâce aux mouvements de rotation de l'endoscope autour de son axe, aux mouvements d'avant en arrière et à la courbe de l'extrémité distale vers le bas. Le fibroendoscope doit être constamment immobilisé à la main lorsqu'il est dans le bulbe duodénal, car le péristaltisme le pousse en direction du pylore. La bile et le mucus s'accumulant dans la lumière intestinale et gênant l'examen sont aspirés par l'endoscope.

La muqueuse du bulbe est plus claire que celle de l'estomac, avec de petits plis longitudinaux délicats qui se redressent librement lors de l'aspiration d'air. La muqueuse est veloutée, d'aspect cellulaire, juteuse, de couleur rose clair, et un motif vasculaire finement bouclé y est parfois visible. Un repère important est le pli semi-lunaire haut, situé à 3-6 cm du pylore, qui ne disparaît pas lors de l'aspiration d'air. Il semble séparer le bulbe du reste du duodénum. Cet endroit est appelé l'angle du bulbe. Certains chercheurs pensent qu'il existe un sphincter physiologique dans la zone de l'angle du bulbe duodénal. Cependant, la fermeture complète de la paroi intestinale à cet endroit n'est pas toujours obtenue, ce qui laisse un espace par lequel se produit la régurgitation de la bile depuis la partie descendante du duodénum. Dans certains cas, lors du reflux, une petite quantité de bile spumeuse est rejetée dans l'ampoule depuis la partie distale de l'intestin.

Pour introduire l'endoscope dans la partie descendante du duodénum, il faut d'abord le faire pivoter dans le sens horaire autour de l'axe et le courber vers le bas. Après avoir atteint l'angle supérieur et la courbe, le faire pivoter dans le sens inverse des aiguilles d'une montre. Le canal cylindrique de la partie descendante du duodénum est légèrement rétréci dans sa partie médiane, là où l'intestin est traversé par le mésentère du côlon transverse, traversé par l'artère colique moyenne. La pulsation de cette artère traverse la paroi intestinale et est visible à l'endoscopie. La muqueuse de la partie descendante, comme la partie terminale du bulbe, forme des plis circulaires bien définis (plis de Kerckring). Plus près de la courbe inférieure, ils s'élargissent et la lumière intestinale s'élargit. La muqueuse est rose avec une teinte jaunâtre, due à la présence de bile à sa surface.

Le long de la paroi postéro-interne de la partie descendante du duodénum se trouve une crête longitudinale formée par le passage du canal cholédoque. Cette crête se termine au milieu de la partie descendante par une excroissance: une grande papille duodénale de taille et de forme variables (0,4 à 1 cm). Extérieurement, elle ressemble à un polype à base large, à un cône ou à une formation hémisphérique. La surface de la papille est jaune-orangé, contrastant avec la muqueuse rose clair qui l'entoure. Au centre de la papille se trouve une ouverture par laquelle débouchent le canal cholédoque et le canal pancréatique. Parfois, on trouve non pas une, mais deux papilles (petite papille duodénale). Il n'est pas toujours possible d'examiner clairement la grande papille duodénale, surtout avec un endoscope à optique terminale, car dans certains cas, un repli de la muqueuse la recouvre. Un duodénoscope avec tube d'observation latéral est plus pratique pour l'examen de la grande papille. Cependant, il est moins performant pour l'examen circulaire de la paroi duodénale. Pour déplacer la papille duodénale de profil à face, il est souvent nécessaire de placer le patient en décubitus ventral et de placer l'extrémité de l'endoscope sous la papille, en inclinant l'extrémité distale de l'appareil vers le bas et la droite.

L'examen des branches horizontales inférieures et ascendantes du duodénum et du jéjunum est réalisé en déplaçant progressivement et doucement l'endoscope vers l'avant et en changeant la position de l'appareil en le faisant tourner autour de son propre axe et en pliant l'extrémité distale dans un plan ou un autre.

À la fin de la duodénoscopie, le patient doit se retourner sur le ventre et roter. Si une biopsie a été réalisée, pour prévenir tout saignement des zones lésées de la muqueuse, 2 ml d'une solution de Vicasol à 1 % doivent être administrés par voie intramusculaire. Il est permis de manger 1,5 à 2 heures après l'examen.