Symptômes et diagnostic du cancer de la vessie

Les symptômes du cancer de la vessie

Le principal symptôme du cancer de la vessie est l'hématurie, qui est détectée chez 85 à 90% des patients. Une micro- et macro-hématurie peuvent survenir, elle a souvent un caractère transitoire et son degré ne dépend pas du stade de la maladie. Dans les premiers stades de la maladie (Ta-T1), l'hématurie survient beaucoup plus souvent, les autres troubles sont généralement absents (asymptomatiques ou hématurie indolore).

De tels symptômes du cancer de la vessie la douleur dans les plaintes de la vessie dysurie (urgence, besoin fréquent d'uriner, etc.) est plus typique pour le carcinome in situ (CIS) et le cancer invasif de la vessie.

Dans les derniers stades de la maladie, des signes de propagation locale et de métastases de la tumeur peuvent être identifiés: douleur osseuse, douleur latérale, qui peut être associée à une obstruction urétérale).

Diagnostic du cancer de la vessie

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Diagnostic clinique du cancer de la vessie

Dans les stades ultérieurs de la maladie peut révéler des signes de propagation locale et métastases: hépatomégalie, les ganglions lymphatiques palpables au-dessus de la clavicule, l' oedème des membres inférieurs pendant les métastases dans les ganglions lymphatiques pelviens. Chez les patients présentant une tumeur volumineuse et / ou invasive, une formation palpable peut être détectée par palpation bimanuelle (rectale ou vaginale) sous anesthésie. Dans ce cas, l'immobilité (fixation) de la tumeur indique un stade tardif de la maladie (T4).

Diagnostic en laboratoire du cancer de la vessie

Les études de routine identifient généralement une hématurie, qui peut être accompagnée de pyurie (en présence d'une infection des voies urinaires). L'anémie est un signe de perte de sang chronique, mais elle peut survenir à la suite de lésions métastatiques de la moelle osseuse. Avec l'occlusion des uretères par une tumeur ou des métastases pelviennes lymphatiques, une azotémie se produit.

Examen cytologique de l'urine

Une méthode de laboratoire importante comme un diagnostic primaire du cancer de la vessie, ainsi que la surveillance des résultats du traitement est considérée comme un examen cytologique de l'urine.

Pour ce faire, examiner l'urine dans des conditions de bonne hydratation du patient, ou une solution de chlorure de sodium à 0,9%, qui est préalablement soigneusement hachée la vessie avec un cystoscope ou un cathéter urétral.

L'efficacité du diagnostic cytologique du cancer de la vessie dépend de la méthodologie de l'étude, du degré de différenciation des cellules et du stade de la maladie. Détectabilité des tumeurs invasives de la vessie peu différencié et méthode cytologique CIS est très élevé (plus de sensibilité 50%, spécificité - 93-100%), mais très tumeurs invasives différenciées en utilisant cette méthode n'identifient pas. Notez que positif cytologique ne permet pas pour le diagnostic topique de tumeurs urothéliales (tasses, bassin, uretère, vessie, urètre).

Les tentatives pour remplacer le diagnostic d'examen cytologique des marqueurs de cancer de la vessie dans les urines (antigène du cancer de la vessie, la protéine matrice nucléaire 22. Produits de dégradation de la fibrine et d'autres.) Jusqu'à raison donnée pour la recommandation de leur utilisation généralisée.

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Diagnostic instrumental du cancer de la vessie

Urographie excrétoire peut être détectée par le défaut de remplissage de la tumeur de la vessie, le calice, le bassin, l'uretère, et la présence d'hydronéphrose. La nécessité d'urographie intraveineuse de routine en cas de cancer de la vessie est discutable, car les dommages combinés de la vessie et des voies urinaires supérieures sont rares.

L'échographie est la plus utilisée, la plus sûre (pas besoin d'utiliser des produits de contraste présentant un risque de réactions allergiques) et une méthode très efficace de détection des néoplasmes vésicaux. En combinaison avec une radiographie générale des reins et de la vessie, l'échographie n'est pas inférieure à l'urographie intraveineuse dans le diagnostic des causes de l'hématurie.

La tomographie par ordinateur peut être utilisée pour évaluer l'étendue de l'invasion tumorale, cependant, avec des processus inflammatoires dans le tissu paravéique, se produisant souvent après TUR de la vessie. La probabilité de surdiagnostic est élevée, donc les résultats de la stadification selon les données du traitement chirurgical et de l'examen morphologique sont cohérents avec les résultats de CT dans seulement 65-80% des cas. La possibilité de CT dans la détection des métastases dans les ganglions lymphatiques est limitée (sensibilité d'environ 40%).

En partant de ce qui précède, l'objectif principal de la tomodensitométrie dans le cancer de la vessie est la détection des lésions des grands ganglions lymphatiques et des métastases dans le foie.

La scintigraphie du squelette est indiquée seulement pour la douleur dans les os. Une augmentation de la concentration de phosphatase alcaline dans le sérum sanguin n'est pas considérée comme un signe de lésion osseuse métastatique.

Cystoscopie et TUR de la vessie avec l'examen morphologique subséquent de la résection (ou biopsie) sont les principales méthodes de diagnostic et de stadification primaire (tumeur non invasive ou invasive) du cancer de la vessie.

• La cystoscopie est réalisée en ambulatoire avec une anesthésie locale (des solutions anesthésiques ou des gels avec une exposition de 5 min) sont injectés dans l'urètre par un cystoscope flexible ou rigide.
  • Les tumeurs superficielles hautement différenciées peuvent être uniques ou multiples. Ils ont une structure villositaire typique. Leur taille, en règle générale, ne dépasse pas 3 cm.
  • Les tumeurs invasives faiblement différenciées sont généralement plus grandes et ont une surface plus lisse.
  • CIS a la forme d'un érythème avec une surface rugueuse, avec une cystoscopie, il ne peut pas être détecté.
  • Si une tumeur de la vessie identifiée ou suspectée par d'autres méthodes de recherche (échographie et cytologie urinaire), la cystoscopie de maintien montré sous anesthésie péridurale ou générale en même temps TUR de la vessie.
• Le but de la résection transurétrale de la vessie (et du matériel d'étude morphologique ultérieure) vérifier le type et le degré de différenciation de la tumeur, la détermination de la couche de paroi de la vessie muscle-invasive, révélant CIS, et à des tumeurs superficielles (stade Ta, T1) - le radical leur enlèvement.
  • Dans la résection transurétrale de la vessie, le patient est placé dans la position de lithotomie. Procéder à un examen bimanuel approfondi et déterminer la présence, la taille. Position et mobilité de la formation palpable. Effectuer urétrocystoscopie avec l'utilisation de l'optique, ce qui permet un examen complet de l'urètre et de la vessie (30 °, 70 °). Ensuite, un résectoscope avec une optique de 30 ° est introduit dans la vessie et les tumeurs visibles sont enlevées par des moyens électrochirurgicaux. Dans les zones suspectes de la CEI, les biopsies à froid sont réalisées à l'aide de pinces à biopsie et de la coagulation ultérieure de ces zones. Dans les tumeurs superficielles, les biopsies multiples sont effectuées uniquement avec des résultats positifs de cytologie urinaire.
  • Les petites tumeurs peuvent être enlevées avec une coupe (mors), et dans ce cas, la pièce enlevée contient à la fois la tumeur elle-même et la paroi sous-jacente de la vessie. Les grosses tumeurs sont retirées de manière fractionnée (d'abord la tumeur elle-même, puis la base tumorale). La profondeur de la résection doit nécessairement atteindre le tissu musculaire, sinon il est impossible d'effectuer la mise en scène morphologique de la maladie (Ta, Tl, T2). Dans les grandes tumeurs, la muqueuse de la vessie est également réséquée autour de la base de la tumeur, où CIS est souvent détecté.
  • Le matériel chirurgical pour examen morphologique est envoyé dans des récipients séparés (tumeur, base tumorale, muqueuse vésicale autour de la tumeur, biopsie sélective, biopsie multiple).
  • Si une tumeur située dans le col de la vessie ou la coulée dans un triangle, ainsi que dans les cas de suspicion CIS, avec étude de la cytologie urinaire positif doit effectuer une biopsie prostatique de l'urètre. Le régime de coagulation doit être utilisé uniquement dans le but de l'hémostase pour empêcher la destruction des tissus, ce qui entrave l'étude morphologique précise.
  • À la fin de la résection transurétrale de la vessie, une palpation bimanuelle répétée est effectuée. La présence d'une formation palpable indique les derniers stades de la maladie (T3a et plus).
  • Dans un certain nombre de cas (suppression de tumeurs inférieures, tumeurs multiples et / ou tumeurs de grande taille, absence de tissu musculaire dans le matériel opératoire à partir des résultats de l'étude morphologique), un TUR répété est montré. Il est également montré dans les premiers stades (Ta, T1) dans le cas d'une structure tumorale de bas grade.
  • TUR répété est important pour la mise en scène morphologique précise de la maladie, et pour les tumeurs superficielles, il conduit à une diminution de la fréquence des rechutes et améliore le pronostic de la maladie. Il n'y a pas de consensus sur le moment d'un deuxième TUR, mais la plupart des urologues l'exécutent dans les 2 à 6 semaines après la première chirurgie.

Algorithme pour le diagnostic des néoplasmes de la vessie

• Examen physique (palpation bimanuelle rectale / vaginale-sus-pubienne).
• Échographie du rein et de la vessie et / ou de l'urographie intraveineuse.
• Cystoscopie avec une description de l'emplacement, de la taille, du type de tumeur (schéma graphique de la vessie).
• Urinalysis.
• Examen cytologique de l'urine.
• TOUR de la vessie, qui est complété par:
  • une biopsie de la base de la tumeur, y compris le tissu musculaire de la paroi de la vessie;
  • Biopsie multiple dans les tumeurs larges ou non papillaires et avec résultats positifs de la cytologie urinaire;
  • biopsie du service de la prostate de l'urètre avec suspicion ou présence de CIN. Ainsi que des tumeurs situées dans le col de la vessie et le triangle de Lieto.

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Examen supplémentaire des patients atteints de tumeurs invasives de la vessie

• Radiographie de la poitrine.
• CT de la cavité abdominale et du bassin.
• L'échographie du foie.
• Scintigraphie du squelette avec suspicion de métastases dans les os.

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Diagnostic différentiel du cancer de la vessie

Le diagnostic différentiel du cancer de la vessie suggère la tumeur d'exception possible bourgeonnement des organes voisins (cancer du col de l'utérus, de la prostate, du rectum), qui présente habituellement des difficultés en raison de négliger la maladie sous-jacente et la possibilité de vérification morphologique de la maladie.

Diagnostic différentiel du cancer à cellules transitionnelles de la vessie avec d'autres types histologiques de néoplasmes métastatiques, épithéliaux ou non-épithéliaux; sont effectuées selon l'algorithme de diagnostic généralement accepté, y compris l'étude morphologique du matériel retiré de TUR ou biopsie, ce qui aide à déterminer les tactiques thérapeutiques supplémentaires. Une exception est la vessie se produit relativement rarement phéochromocytome (1% de toutes les tumeurs de la vessie, 1% de phéochromocytome), dans lequel il y a toujours un tableau clinique typique (épisodes de pression artérielle élevée associée à l'acte d'uriner) et TUR contre-indication en raison du risque d'un arrêt cardiaque à cause de la libération massive de catécholamines.

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Indications pour la consultation par d'autres spécialistes

Le diagnostic du cancer de la vessie est associé à une coopération étroite avec des radiologues, des spécialistes de l'échographie et, surtout, avec des morphologues. La participation d'autres spécialistes (oncologues, chimiothérapeutes, radiothérapeutes) est nécessaire pour planifier le traitement ultérieur des patients.

Exemples de formulation du diagnostic

• Urothélial (cellule transitoire) cancer de la vessie hautement différencié. Le stade de la maladie est TaNxMx.
• Urothélial (transitionnel-cellulaire) cancer de la vessie de bas grade. Stade de la maladie T3bNlMl.
• Carcinome épidermoïde de la vessie. Stade de la maladie T2bN2M0.

Le terme « urothéliales » recommandé par l'OMS (2004), mais il n'a pas trouvé une application large que d'autres formes de cancer de la vessie proviennent aussi de urothélial (par exemple, le cancer spinocellulaire), et beaucoup plus souvent utiliser le terme « carcinome à cellules transitionnelles » . Dans le même temps, le remplacement des trois degrés de gradation des atypies (G1, G2 "G3) par un double degré (fortement différencié, faiblement différencié) a été universellement reconnu.

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