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Santé

Symptômes et diagnostic du cancer de la vessie

, Rédacteur médical
Dernière revue: 12.07.2025
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Symptômes du cancer de la vessie

Le principal symptôme du cancer de la vessie est l'hématurie, détectée chez 85 à 90 % des patients. Une micro- et une macrohématurie peuvent survenir, souvent transitoires, et leur intensité ne dépend pas du stade de la maladie. Aux stades précoces de la maladie (Ta-T1), l'hématurie est beaucoup plus fréquente; les autres symptômes sont généralement absents (hématurie « asymptomatique » ou indolore).

Les symptômes du cancer de la vessie tels que des douleurs dans la région de la vessie, des plaintes de dysurie (urgence, miction fréquente, etc.) sont plus typiques du carcinome in situ (CIS) et des formes invasives de cancer de la vessie.

Aux stades avancés de la maladie, des signes de propagation locale et de métastase de la tumeur peuvent être détectés: douleur dans les os, douleur dans le côté, qui peut également être associée à une obstruction de l'uretère).

Diagnostic du cancer de la vessie

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Diagnostic clinique du cancer de la vessie

Aux stades avancés de la maladie, des signes d'extension locale et de métastase tumorale peuvent être détectés: hépatomégalie, ganglion lymphatique palpable au-dessus de la clavicule, œdème des membres inférieurs avec métastase aux ganglions lymphatiques pelviens. Chez les patients présentant une tumeur volumineuse et/ou invasive, une formation palpable peut être détectée lors d'une palpation bimanuelle (rectale ou vaginale) sous anesthésie. Dans ce cas, l'immobilité (fixation) de la tumeur indique un stade avancé de la maladie (T4).

Diagnostic en laboratoire du cancer de la vessie

Les examens de routine révèlent généralement une hématurie, qui peut s'accompagner d'une pyurie (en cas d'infection urinaire). L'anémie est un signe de perte sanguine chronique, mais elle peut également survenir à la suite d'une maladie métastatique de la moelle osseuse. L'occlusion des uretères par une tumeur ou des métastases lymphatiques pelviennes provoque une azotémie.

Examen cytologique de l'urine

Une méthode de laboratoire importante pour le diagnostic primaire du cancer de la vessie et le suivi des résultats du traitement est considérée comme l’examen cytologique de l’urine.

Pour ce faire, l'urine est examinée dans des conditions de bonne hydratation du patient, ou avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 %, qui est utilisée pour irriguer soigneusement la vessie à l'aide d'un cystoscope ou d'un cathéter urétral.

L'efficacité du diagnostic cytologique du cancer de la vessie dépend de la méthodologie de recherche, du degré de différenciation cellulaire et du stade de la maladie. Le taux de détection des tumeurs invasives de la vessie peu différenciées et des CIS par la méthode cytologique est très élevé (sensibilité supérieure à 50 %, spécificité de 93 à 100 %), mais les tumeurs non invasives hautement différenciées ne sont pas détectées par cette méthode. Il convient de noter qu'un résultat cytologique positif ne permet pas le diagnostic topique des tumeurs urothéliales (cupules, bassin, uretère, vessie, urètre).

Les tentatives visant à remplacer le diagnostic cytologique par l’étude des marqueurs du cancer de la vessie dans l’urine (antigène du cancer de la vessie, protéine de la matrice nucléaire 22, produits de dégradation de la fibrine, etc.) n’ont pas encore fourni de raisons de recommander leur utilisation généralisée.

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Diagnostic instrumental du cancer de la vessie

L'urographie excrétrice permet de détecter les tumeurs de la vessie, des calices, du bassinet, de l'uretère et la présence d'hydronéphrose par des défauts de remplissage. La nécessité d'une urographie intraveineuse systématique en cas de cancer de la vessie est discutable, car les lésions combinées de la vessie et des voies urinaires supérieures sont rares.

L'échographie est la méthode la plus répandue, la plus sûre (sans produit de contraste, avec risque de réactions allergiques) et la plus efficace pour détecter les tumeurs de la vessie. Associée à une radiographie générale des reins et de la vessie, l'échographie n'est pas inférieure à l'urographie intraveineuse pour diagnostiquer les causes de l'hématurie.

La tomodensitométrie permet d'évaluer le degré d'invasion tumorale, mais elle est également utilisée dans les processus inflammatoires des tissus paravésicaux, fréquents après une RTU vésicale. Le risque de surdiagnostic est élevé; les résultats de la stadification basée sur le traitement chirurgical et l'examen morphologique ne correspondent aux résultats de la TDM que dans 65 à 80 % des cas. Les capacités de la TDM à détecter les métastases ganglionnaires sont limitées (sensibilité d'environ 40 %).

Sur la base de ce qui précède, l’objectif principal de la TDM dans le cancer de la vessie est d’identifier les gros ganglions lymphatiques affectés et les métastases dans le foie.

La scintigraphie osseuse n'est indiquée qu'en cas de douleurs osseuses. Une augmentation des phosphatases alcalines sériques n'est pas considérée comme un signe de maladie osseuse métastatique.

La cystoscopie et la TUR de la vessie avec examen morphologique ultérieur du matériel réséqué (ou biopsie) sont les méthodes les plus importantes de diagnostic et de stadification primaire (tumeur non invasive ou invasive) du cancer de la vessie.

  • La cystoscopie est réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale (des solutions ou gels anesthésiques sont injectés dans l'urètre pendant 5 minutes) à l'aide d'un cystoscope souple ou rigide.
    • Les tumeurs superficielles hautement différenciées peuvent être uniques ou multiples. Elles présentent une structure villeuse typique. Leur taille ne dépasse généralement pas 3 cm.
    • Les tumeurs invasives peu différenciées sont généralement plus grandes et ont une surface plus lisse.
    • Le CIS a l'apparence d'un érythème à surface rugueuse et peut ne pas être détecté lors d'une cystoscopie.
    • Si une tumeur de la vessie est détectée ou suspectée par d'autres méthodes de recherche (échographie ou examen cytologique des urines), une cystoscopie est alors indiquée sous anesthésie péridurale ou générale simultanément à la TUR de la vessie.
  • Le but de la résection transurétrale de la vessie (et de l'examen morphologique ultérieur du matériel) est de vérifier le type et le degré de différenciation de la tumeur, de déterminer l'invasion dans la couche musculaire de la paroi de la vessie, d'identifier le CIS et, dans le cas de tumeurs superficielles (stades Ta, T1) - leur élimination radicale.
    • Lors d'une résection transurétrale de la vessie, le patient est placé en position de lithotomie. Un examen bimanuel approfondi est réalisé afin de déterminer la présence, la taille, la position et la mobilité de la formation palpable. Une urétrocystoscopie est réalisée à l'aide d'optiques permettant un examen complet de l'urètre et de la vessie (30°, 70°). Un résectoscope à optique 30° est ensuite inséré dans la vessie et les tumeurs visibles sont retirées par électrochirurgie. Dans les zones suspectes de CIS, une biopsie à froid est réalisée à l'aide d'une pince à biopsie, suivie d'une coagulation. Pour les tumeurs superficielles, des biopsies multiples ne sont réalisées que si les résultats d'un examen cytologique urinaire sont positifs.
    • Les petites tumeurs peuvent être retirées en une seule incision (morceau), et dans ce cas, le fragment retiré contient à la fois la tumeur elle-même et la paroi vésicale sous-jacente. Les tumeurs volumineuses sont retirées de manière fractionnée (d'abord la tumeur elle-même, puis sa base). Dans ce cas, la profondeur de résection doit impérativement atteindre le tissu musculaire, sans quoi il est impossible d'effectuer une stadification morphologique de la maladie (Ta, Tl, T2). En cas de tumeurs volumineuses, la muqueuse vésicale entourant la base tumorale est également réséquée, où un CIS est souvent détecté.
    • Le matériel chirurgical destiné à l'examen morphologique est envoyé dans des conteneurs séparés (tumeur, base tumorale, muqueuse vésicale autour de la tumeur, biopsie sélective, biopsie multiple).
    • Si la tumeur est localisée au niveau du col vésical ou du triangle de Lieto, ou en cas de suspicion de CIS, une biopsie de l'urètre prostatique doit être réalisée avec une cytologie urinaire positive. Le traitement de coagulation doit être utilisé uniquement à des fins d'hémostase afin d'éviter la destruction tissulaire, ce qui rendrait difficile un examen morphologique précis.
    • Une fois la résection transurétrale de la vessie terminée, une nouvelle palpation bimanuelle est réalisée. La présence d'une formation palpable indique un stade avancé de la maladie (T3a et supérieur).
    • Dans certains cas (exérèse tumorale incomplète, tumeurs multiples et/ou volumineuses, absence de tissu musculaire dans le matériel chirurgical selon les résultats de l'examen morphologique), une réintervention chirurgicale transurétrale est indiquée. Elle est également indiquée aux stades précoces (Ta, T1) en cas de structure tumorale peu différenciée.
    • La réintervention chirurgicale (RTU) est importante pour une stadification morphologique précise de la maladie. Dans les tumeurs superficielles, elle permet de réduire la fréquence des récidives et d'améliorer le pronostic. Il n'existe pas de consensus sur le moment opportun pour une réintervention chirurgicale, mais la plupart des urologues la pratiquent 2 à 6 semaines après la première intervention.

Algorithme de diagnostic des tumeurs de la vessie

  • Examen physique (palpation rectale/vaginale-suprapubienne bimanuelle).
  • Échographie des reins et de la vessie et/ou urographie intraveineuse.
  • Cystoscopie avec description de la localisation, de la taille, du type de tumeur (schéma graphique de la vessie).
  • Analyse d'urine.
  • Examen cytologique des urines.
  • RTU de la vessie, qui est complétée par:
    • biopsie de la base tumorale, y compris le tissu musculaire de la paroi de la vessie;
    • biopsies multiples pour les tumeurs volumineuses ou non papillaires et résultats de cytologie urinaire positifs;
    • biopsie de l'urètre prostatique en cas de suspicion ou de présence de CIN, ainsi qu'en cas de tumeurs localisées au niveau du col de la vessie et du triangle de Lieto.

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Examens complémentaires des patients atteints de tumeurs invasives de la vessie

  • Radiographie du thorax.
  • Scanner de l'abdomen et du bassin.
  • Échographie du foie.
  • Scintigraphie squelettique pour suspicion de métastases osseuses.

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Diagnostic différentiel du cancer de la vessie

Le diagnostic différentiel du cancer de la vessie consiste à exclure une éventuelle croissance tumorale des organes voisins (cancer du col de l'utérus, cancer de la prostate, cancer du rectum), ce qui n'est généralement pas difficile en raison du stade avancé de la maladie sous-jacente et de la possibilité de vérification morphologique de la maladie.

Le diagnostic différentiel du carcinome transitionnel de la vessie avec d'autres types histologiques de néoplasies d'origine métastatique, épithéliale ou non épithéliale est réalisé selon l'algorithme diagnostique généralement accepté, incluant l'examen morphologique du matériel prélevé lors de la résection transurétrale (RTU) ou de la biopsie, ce qui permet de déterminer les stratégies thérapeutiques ultérieures. Une exception est le phéochromocytome de la vessie, relativement rare (1 % de toutes les néoplasies vésicales, 1 % de tous les phéochromocytomes), qui présente toujours un tableau clinique typique (épisodes d'hypertension artérielle associés à la miction). La résection transurétrale (RTU) est contre-indiquée en raison du risque d'arrêt cardiaque dû à une libération massive de catécholamines.

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Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Le diagnostic du cancer de la vessie nécessite une étroite collaboration avec les radiologues, les échographistes et, surtout, les morphologues. La participation d'autres spécialistes (oncologues, chimiothérapeutes, radiothérapeutes) est nécessaire lors de la planification du traitement ultérieur des patients.

Exemples de formulation de diagnostic

  • Cancer de la vessie urothélial (à cellules transitionnelles) bien différencié. Stade TaNxMx.
  • Cancer de la vessie urothélial (à cellules transitionnelles) peu différencié. Stade T3bNlMl.
  • Carcinome épidermoïde de la vessie. Stade T2bN2M0.

Le terme « urothélial » est recommandé par l'OMS (2004), mais son application est limitée, car d'autres formes de cancer de la vessie proviennent également de l'urothélium (par exemple, le carcinome épidermoïde), et le terme « carcinome transitionnel » reste plus couramment utilisé. Parallèlement, le remplacement des trois degrés d'atypie (G1, G2, G3) par une classification en deux stades (hautement différenciée, faiblement différenciée) est largement reconnu.

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