Chirurgie du cancer de la vessie

Traitement opératoire du cancer de la vessie (Ta, Tl, CIS)

Résection transurétrale de la vessie

Un examen approfondi de la vessie à l'aide d'optiques à angles différents (toujours 30 °, 70 °, rarement 120 °) permet non seulement de détecter toutes les tumeurs (y compris les sites suspectés de CIS), mais aussi de déterminer le plan de l'opération.

La résection transurétrale de la vessie est réalisée en utilisant une optique de 30 ° dans des conditions d'irrigation constante, ce qui empêche son débordement. Cela peut entraîner l'amincissement des parois et un risque de perforation. Résection transurétrale de la vessie dans des conditions de surveillance vidéo fournit une augmentation (et une amélioration) de l'image, vous permet d'observer le fonctionnement des autres à des fins d'entraînement et vous permet de documenter l'ensemble de l'opération. Tout d'abord, la partie endovezical de la tumeur est enlevée par des sections séparées, puis sa base est réséquée au tissu musculaire visible. Le matériel est envoyé à l'étude morphologique dans des conteneurs séparés. Des tumeurs hautement différenciées flottant librement sont souvent possibles et de préférence éliminées (raclées) par une boucle mécaniquement sans l'utilisation d'énergie électrique, ce qui élimine le risque de perforation. Les tumeurs faiblement différenciées de la structure solide, ainsi que les bases de toute tumeur, doivent être éliminées par voie électrochirurgicale avec hémostase ultérieure. La fulguration aggrave la possibilité d'une étude morphologique ultérieure de la préparation chirurgicale.

Après l'achèvement de la résection, une biopsie en boucle supplémentaire ou «à froid» avec la base de la tumeur est effectuée pour la détermination morphologique de l'invasion tumorale dans la couche musculaire (le médicament est référé à l'étude morphologique séparément). L'évaluation finale de la qualité de l'hémostase est réalisée dans des conditions d'irrigation minimale ou à son terme.

Traditionnellement, la résection transurétrale de la vessie a été réalisée à l'aide d'irriguant que l'eau stérile, des solutions salines depuis avoir la conductivité électrique, ce qui conduit à la dispersion de l'énergie électrique à partir de la boucle de résectoscope unipolaire. Au cours des dernières décennies, une solution de glycérol est plus souvent utilisée, ce qui est plus cher, mais il a un avantage sur l'eau. Les résectoscopes à électrodes bipolaires ont été développés et sont de plus en plus utilisés. Ces dernières permettent d'effectuer l'opération avec l'utilisation d'une solution de chlorure de sodium à 0,9% et réduisent le risque d'irritation réflexe n. Obturatorius. Ce qui peut conduire à une forte contraction du muscle adducteur de la cuisse avec perforation possible de la vessie. Prévenir cette complication plutôt redoutable peut-être par anesthésie générale avec l'introduction de myorelaxants ou par injection locale dans la fosse occlusale de 20-30 ml de lidocaïne, ce qui n'est pas toujours fiable.

Enlèvement d'une tumeur dans les diverticules de la vessie

Dans ce cas, vous devez faire attention. La protrusion du diverticule de la membrane muqueuse (sans la couche musculaire sous-jacente), donc la résection conduit presque inévitablement à une perforation de la vessie. Néanmoins, avec des tumeurs hautement différenciées, il est possible d'effectuer une résection et une coagulation de la base tumorale. En cas de perforation, un drainage transurétrral prolongé de la vessie (5 jours) permet une cicatrisation. Avec les tumeurs de bas grade du diverticule, la résection de la vessie ou la cystectomie radicale est indiquée. Les tumeurs situées sur le mur frontal ou le fond de la vessie peuvent être difficiles d'accès. Le remplissage minimal de la vessie et la pression sus-pubienne facilitent l'élimination de telles tumeurs. Très rarement, surtout chez les patients obèses, le TUR de la vessie n'est possible que par une urétrose temporaire appliquée temporairement.

Enlèvement des tumeurs dans l'urètre

Une précaution particulière nécessite TUR de la vessie pour les tumeurs situées dans la bouche des uretères. Afin d'éviter l' obstruction des voies urinaires supérieure due à la contraction cicatricielle orifice urétéral doit être utilisé uniquement en mode coupe, il est possible résection de la bouche si nécessaire. Dans de tels cas, il est préférable de drainer temporairement le rein avec un cathéter ou une endoprothèse, ou de fournir une diurèse abondante dans les prochaines 24 heures. Pour la mise en scène précise de la maladie, la tumeur doit être enlevée avec une couche musculaire pour une évaluation morphologique du degré d'invasion. Sinon, une TUR répétée de la vessie est nécessaire. Les saignements minimes et les symptômes irritatifs sont typiques de la période postopératoire précoce. Des complications graves ( hématurie importante , manifestation clinique de la perforation de la vessie) surviennent dans moins de 5% des cas, bien que la cystographie soit détectée chez la plupart des patients. Dans la plupart des cas, une perforation extrapéritonéale de la vessie se produit, mais une perforation intrapéritonéale est possible dans les tumeurs situées au fond de la vessie. Avec une perforation extrapéritonéale, un drainage transurétrral long (jusqu'à 5 jours) de la vessie est suffisant. Avec une perforation intra-abdominale, une opération ouverte est souvent nécessaire. Une attention particulière aux détails techniques de l'opération (prévention de la prolifération de la vessie, prévention de l'irritation réflexe du nerf) peut réduire considérablement le risque de perforation de la vessie.

Résection transurétrale répétée

Parfois, la résection re-transurétrale de la vessie est nécessaire en raison de l'impossibilité de l'élimination complète de la tumeur à la première opération (grande taille de la tumeur, l'inaccessibilité anatomique, le risque de perforation, la résiliation forcée est due à des complications peropératoires, etc.). Mais plus souvent l'indication de la résection transurétrale répétée de la vessie est d'autres causes (tumeurs T1 de bas grade, le manque de tissu musculaire dans le médicament). Avec une résection transurétrale répétée de la vessie, réalisée 6 semaines après la première opération, la tumeur résiduelle dans la zone d'intervention est révélée dans 40% des cas.

En l'absence de tissu musculaire dans la préparation chirurgicale, la tumeur T1 de bas grade après une intervention répétée chez la plupart des patients est classée au stade T2. Résection transurétrale répétée de la vessie change la tactique de traitement chez un tiers des patients. Il est maintenant généralement admis que les patients atteints d'une tumeur de stade T1 et d'une tumeur de stade Ia de bas grade ont besoin d'une deuxième TUR.

Traitement du cancer de la vessie (stade T2, T3, T4)

Cystectomie radicale

Indications de cystectomie radicale:

• cancer de la vessie au stade T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumeurs à haut risque de cancer (cancer de stade transitionnel de grade T1, CIS, résistant à l'immunothérapie adjuvante tumorale);
• types histologiques de tumeurs non transitoires, insensibles à la chimiothérapie et à la radiothérapie.

La cystectomie «épargne» est indiquée pour un traitement non opératoire infructueux (chimiothérapie, radiothérapie) ou une résection infructueuse de la vessie.

Dans la cystectomie radicale, la chimio ou la radiothérapie préopératoire n'est pas indiquée.

Contre-indications à la cystectomie radicale

Ceux-ci comprennent des comorbidités graves et un risque opérationnel inacceptable pour le patient.

La technique de la cystectomie radicale consiste à retirer la vessie du tissu adipeux environnant et des organes voisins (prostate et vésicules séminales chez l'homme et l'utérus avec appendices chez la femme). Les uretères sont excisés dans le département juxtaposique et, sous la CEI, effectuent leur examen morphologique exprès. Lorsque la tumeur est située dans la région du col de la vessie chez les femmes ou dans la section urétrale de l'urètre, les hommes sont présentés pour effectuer une dissectomie (simultanément ou dans la deuxième étape). Une partie des hommes peut conserver la puissance en préservant les faisceaux neuromusculaires paraprostatiques (similaire à la technique RP).

La lymphadénectomie pelvienne est une partie obligatoire de la cystectomie radicale. Les ganglions lymphatiques affectés en cystectomie radicale révèlent chez 10% des patients au stade T1 et chez tous les trois patients du stade T3-T4a. Lymphadénectomie a une grande valeur pronostique, elle permet de déterminer le besoin d'une chimiothérapie systémique adjuvante, et chez certains patients présentant une lésion minime des ganglions lymphatiques améliore les résultats de l'opération.

Bien que clairement une tendance à élargir les frontières de la zone interne de curage, les vaisseaux iliaques externes communs, et la zone predkrestovoy à la bifurcation aortique, est actuellement considérée comme la suppression type des ganglions lymphatiques de la région obturatrice fossette.

La biopsie express des ganglions lymphatiques suspects permet de déterminer, en peropératoire, le plan de dérivation urinaire (dans la détection des métastases, un type plus simple et plus sûr peut être choisi).

Les complications postopératoires et la mortalité dans la cystectomie radicale au cours des 2-3 dernières années ont diminué significativement, mais représentent néanmoins environ 30 et 3,7%, respectivement. Les complications tardives sont généralement associées à une dérivation urinaire sur tubaire. Le risque d'impuissance est élevé et dépend de l'âge des patients et de la technique de l'intervention.

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Nasepuzyrnoe détournement urinaire et remplacement (substitution) de la vessie

À la suite du développement intensif du problème de dérivation urinaire après cystectomie, un grand nombre d'opérations différentes ont été introduites dans la pratique clinique.

Les groupes des opérations de l'incontinence urinaire et le remplacement (la substitution) de la vessie.

• Kutanéostomie "humide" (conduits urétéraux de l'intestin).
• Kutanéostomie de rétention «sèche» (continentale) avec création de réservoirs urinaires basse pression à partir de diverses parties de l'intestin.
  (estomac, jéjunum, gros intestin).
• Enlèvement de l'urine dans l'intestin (vessie rectale, urétérosigestéromy, réservoir sigmorectal Mainz-Pouch P).
• substitution de la vessie (substitution) réservoir basse pression générée à partir d'une variété de l'intestin (iléon, le côlon ascendant. Côlon sigmoïde) et anastomoznruemogo avec le service membraneuse de l'urètre.

L'urétérocutanéosostomie, qui a été réalisée à ce jour, est une opération forcée (la nécessité de réduire le risque). Ureterosigmostomiyu classique à l'heure actuelle n'est pratiquement pas utilisé en raison de la fréquence élevée de l'infection urinaire et le risque d'adénocarcinome dans le domaine de l'anastomose intestinale urétérale.

Au cours des deux dernières décennies, les opérations de formation de réservoirs urinaires à basse pression sont devenues très populaires. Le principe de la création de réservoirs à basse pression repose sur la dissection antisécrotique de l'intestin, suivie de la formation d'un réservoir sphérique. L'absence de contraction isotonique de l'intestin fournit une basse pression dans le réservoir, et la forme sphérique fournit sa grande capacité. L'anastomose des uretères avec le réservoir peut être réalisée avec ou sans technique antireflux. Continence (continence) se produit en raison emplacement de sous-muqueuse intestinale segment efférente délivré au (principe Mitrofanova) de la peau, l'utilisation de la valve naturelle ou intussusception (rabat bauginievoy). Le cathétérisme périodique du réservoir est effectué par le patient indépendamment.

Malgré le fait que la plupart des méthodes de dérivation d'urine fournissent une bonne qualité de vie, ces dernières années, de plus en plus d'utilisation est trouvée dans le remplacement (substitution) de la vessie.

La cystectomie radicale avec dérivation urinaire est une intervention complexe, par conséquent l'opération doit être effectuée uniquement dans des centres spécialisés où de telles opérations sont effectuées régulièrement. La décision finale sur la cystectomie radicale et le choix de la méthode de dérivation sont effectués uniquement sur la base du consentement éclairé du patient.

Poursuite de la prise en charge du cancer de la vessie

Les recommandations pour le suivi des patients présentant des tumeurs superficielles de la vessie après leur retrait (TUR de la vessie) dépendent du stade et du degré de différenciation de la tumeur, ainsi que d'autres facteurs de risque.

Cancer superficiel de la vessie (Ta, Tl, CIS)

Pour l'examen de contrôle des patients avec des tumeurs superficielles de la vessie, la cystoscopie et l'échographie peuvent être effectuées. Urographie intraveineuse et biopsies multiples de la muqueuse de la vessie. La cystoscopie est la «norme» de surveillance des patients après TUR de la vessie, et après 3 mois, elle est effectuée par tous les patients.

Avec des tumeurs hautement différenciées de stade Ta (environ 50% de tous les patients), il est nécessaire d'effectuer une cystoscopie à 3 et 9 mois et ensuite chaque année pendant 5 ans. Les caractéristiques morphologiques de ces tumeurs en cas de récidive restent les mêmes chez 95% des patients.

Les patients à haut risque (15% de tous les patients) ont besoin d'une cystoscopie tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 4 mois pendant la troisième année après la chirurgie, puis tous les six mois pendant 5 ans. En outre, l'urographie intraveineuse annuelle (5 ans) est montré.

Chez les patients présentant un risque moyen de cancer, la tactique de la cystoscopie est de nature intermédiaire et dépend des caractéristiques pronostiques données précédemment.

Si le traitement standard du cancer de la vessie est infructueux (récurrence, progression), une nouvelle tactique est choisie. Si la tumeur superficielle progresse avec l'invasion dans la couche musculaire de la paroi de la vessie, une cystectomie radicale est indiquée. Le traitement standard du cancer de la vessie doit être considéré comme inefficace dans la progression de la maladie (tumeur primaire Ta - rechute T1). L'apparition de cellules de bas grade ou le développement de CIS. Si une rechute (même au même stade de la maladie) se développe tôt dans la période post-TUR (après 3-6 mois), le traitement du cancer de la vessie doit également être considéré comme inefficace. Chez certains patients, sur l'immunothérapie du changement de la chimiothérapie peut entraîner une rémission, cependant les tumeurs mal différenciées cystectomie radicale est préférée en raison du risque élevé d'invasion de la tumeur dans la couche musculaire avec le développement des métastases. Même lorsque les tumeurs « favorables » TUR répétées avec la chimiothérapie intravésicale ou de plomb d'immunothérapie à la réduction de la capacité de la vessie, miction considérablement perturbé, ce qui rend la mise en œuvre cystectomie radicale plus préférée.

Les tumeurs récidivantes sont le plus souvent détectées au cours des 2 premières années de suivi. À chaque rechute de la maladie, le compte de la fréquence de l'observation cystoscopique commence dès le début. La possibilité de récidive persiste même après 10-12 ans, et les patients avec des rechutes de la maladie pendant les 4 premières années devraient être sous contrôle cystoscopique toute leur vie, ou ils effectuent une cystectomie.

Avec une seule tumeur hautement différenciée de stade Ta et aucune récidive, l'observation peut être arrêtée après 5 ans. Dans d'autres cas, il est nécessaire pour 10 ans, et pour les patients présentant un risque élevé de cancer - à vie.

L'échographie ne peut pas remplacer la cystoscopie. L'examen cytologique de l'urine est peu instructif pour les tumeurs hautement différenciées, mais il est considéré comme une méthode d'observation valable pour les tumeurs de bas grade (en particulier CIS).

Les biopsies répétées de la muqueuse de la vessie ne sont indiquées que dans les cas d'anomalies visuelles ou de résultats positifs de l'examen cytologique chez les patients avec CIS.

Cancer invasif de la vessie (stade T2, T3, T4)

Les patients après une cystectomie radicale et une radiothérapie doivent être observés pour la détection la plus précoce possible de la progression de la maladie (rechute locale, métastase). Le cas échéant, ils effectuent des mesures thérapeutiques supplémentaires ( « sauver » l'inefficacité des uretrektomiya de radiothérapie cystectomie ou néphro dans les lésions cancéreuses de l'urètre ou de l'uretère. La chimiothérapie systémique).

Tout aussi important est l'observation des effets secondaires possibles et des complications de la tuberculose de l'urine et leur élimination en temps opportun.

Après cystectomie radicale, la première étude de contrôle est réalisée 3 mois après l'intervention. Il comprend l'examen physique, la détermination du taux sérique de créatinine et l'évaluation de l'équilibre acide-base, l'analyse d'urine, l'échographie des reins, le foie et l'espace rétropéritonéal. Radiographie thoracique. Un tel examen de contrôle devrait être effectué tous les 4 mois. En présence de métastases dans les ganglions lymphatiques (pN +), il est en outre nécessaire d'effectuer un scanner des organes pelviens et une scintigraphie osseuse. Les patients avec CIS nécessitent un examen régulier supplémentaire des voies urinaires supérieures. Si la cystectomie n'a pas enlevé l'urètre, il est également nécessaire d'effectuer une urétroscopie et un examen cytologique des bouffées vasomotrices de l'urètre.

Après la radiothérapie pour le cancer de la vessie, ainsi que les études ci-dessus, la tomodensitométrie, la cystoscopie et l'examen cytologique de l'urine ont également été montrés, car le plus grand danger réside dans la progression locale de la maladie.

Pronostic pour le cancer de la vessie

Le taux de survie à cinq ans des patients dépend du stade de la maladie: 75% pour le stade pT1, 63% pour le pT2, 31% pour le pT3 et 24% pour le pT4. Le deuxième facteur déterminant les résultats du traitement du cancer de la vessie, la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques.

Radiothérapie des néoplasies invasives de la vessie (stades T2, T3, T4)

Le taux de survie à cinq ans pour le cancer de la vessie aux stades T2 et T3 est de 18-41%. Les rechutes locales se développent dans 33-68% des patients. Atteindre le succès dans le traitement du cancer de la vessie est possible qu'avec la coopération étroite des médecins de différentes spécialités (urologue, radio-oncologue, himioterapevt, morphologie), et une surveillance attentive est nécessaire pour « sauvetage » en temps opportun cystectomie en l'absence de l'effet de la radiothérapie.