Chirurgie du cancer de la vessie

Traitement chirurgical du cancer de la vessie (Ta, Tl, CIS)

Résection transurétrale de la vessie

Un examen approfondi de la vessie à l'aide d'optiques à différents angles (toujours 30°, 70°, rarement 120°) permet non seulement d'identifier toutes les tumeurs (y compris les zones suspectes de CIS), mais aussi de déterminer le plan chirurgical.

La résection transurétrale de la vessie est réalisée à l'aide d'une optique à 30° sous irrigation continue, ce qui prévient le débordement de la vessie. Ceci peut entraîner un amincissement de la paroi vésicale et un risque de perforation. La résection transurétrale de la vessie sous surveillance vidéo permet un agrandissement (et une amélioration) de l'image, permet à d'autres personnes d'observer l'opération à des fins de formation et permet de documenter l'ensemble de l'intervention. La partie endovésicale de la tumeur est d'abord retirée en sections séparées, puis sa base est réséquée jusqu'au tissu musculaire visible. Le matériel est envoyé pour examen morphologique dans des récipients séparés. Les tumeurs flottantes et hautement différenciées peuvent souvent être, de préférence, retirées (grattées) mécaniquement à l'aide d'une anse sans utiliser d'énergie électrique, ce qui élimine le risque de perforation. Les tumeurs peu différenciées de structure solide, ainsi que la base de toute tumeur, doivent être retirées par électrochirurgie, suivies d'une hémostase. La fulguration compromet la possibilité d'un examen morphologique ultérieur de la pièce opératoire.

Une fois la résection terminée, une incision supplémentaire à l'anse ou une biopsie « à froid » de la base tumorale est réalisée à l'aide d'une pince afin de déterminer l'invasion tumorale de la couche musculaire (la préparation est envoyée séparément pour examen morphologique). L'évaluation finale de la qualité de l'hémostase est réalisée sous irrigation minimale ou après son arrêt.

Traditionnellement, la résection transurétrale de la vessie était réalisée avec de l'eau stérile comme irrigant, car les solutions salines possèdent une conductivité électrique qui entraîne une dispersion de l'énergie électrique depuis la boucle monopolaire du résectoscope. Ces dernières décennies, une solution de glycérol a été plus souvent utilisée, plus coûteuse, mais présentant un avantage par rapport à l'eau. Actuellement, des résectoscopes à électrorésection bipolaire ont été développés et sont de plus en plus utilisés. Ces derniers permettent de réaliser l'opération avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 % et réduisent le risque d'irritation réflexe du nerf obturateur, susceptible d'entraîner une contraction brutale du muscle adducteur de la cuisse et une possible perforation de la vessie. Cette complication redoutable peut être évitée par une anesthésie générale avec administration de myorelaxants ou une injection locale de 20 à 30 ml de lidocaïne dans la fosse obturatrice, ce qui n'est pas toujours fiable.

Ablation d'une tumeur dans un diverticule de la vessie

Dans ce cas, la prudence est de mise. Un diverticule est une protrusion muqueuse (sans couche musculaire sous-jacente). Sa résection entraîne donc presque inévitablement une perforation de la vessie. Cependant, dans les tumeurs hautement différenciées, la résection et la coagulation de la base tumorale sont possibles. En cas de perforation, un drainage transurétral vésical de longue durée (5 jours) assure la cicatrisation. En cas de diverticule peu différencié, une résection vésicale ou une cystectomie radicale est indiquée. Les tumeurs situées sur la paroi antérieure ou le fundus vésical peuvent être difficiles d'accès. Un remplissage vésical minimal et une pression sus-pubienne facilitent l'ablation de ces tumeurs. Très rarement, notamment chez les patients extrêmement obèses, la résection vésicale n'est possible que par urétrostomie temporaire.

Ablation de tumeurs dans l'orifice urétéral

La résection urétérale de la vessie nécessite une prudence particulière en cas de tumeurs situées dans l'orifice urétéral. Afin d'éviter une obstruction des voies urinaires supérieures due à un rétrécissement cicatriciel de l'orifice urétéral, seule la technique de sectionnement doit être utilisée; si nécessaire, une résection de l'orifice lui-même est possible. Dans ce cas, un drainage temporaire du rein par cathéter ou stent, ou une diurèse abondante dans les 24 heures suivantes, est préférable. Pour une stadification précise de la maladie, la tumeur doit être retirée avec la couche musculaire afin d'évaluer le degré d'invasion. Sinon, une résection urétérale répétée de la vessie est nécessaire. Un saignement minime et des symptômes irritatifs sont typiques de la période postopératoire précoce. Des complications graves ( hématurie importante, manifestation clinique de perforation vésicale) surviennent dans moins de 5 % des cas, bien que la perforation soit détectée chez la plupart des patients lors de la cystographie. Dans la plupart des cas, une perforation extrapéritonéale de la vessie se produit, mais une perforation intra-abdominale est également possible pour les tumeurs situées au fond de la vessie. En cas de perforation extrapéritonéale, le drainage transurétral de la vessie est suffisamment long (jusqu'à 5 jours). En cas de perforation intra-abdominale, une chirurgie ouverte est souvent nécessaire. Une attention particulière aux détails techniques de l'intervention (prévention de l'étirement excessif de la vessie, prévention de l'irritation réflexe du nerf obturateur) peut réduire considérablement le risque de perforation vésicale.

Résection transurétrale répétée

Parfois, une résection transurétrale répétée de la vessie est nécessaire en raison de l'impossibilité d'une résection tumorale complète lors de la première intervention (taille tumorale importante, inaccessibilité anatomique, risque de perforation, interruption forcée de l'intervention en raison de complications peropératoires, etc.). Mais le plus souvent, d'autres raisons (tumeurs T1 peu différenciées, absence de tissu musculaire dans la pièce d'examen) justifient une résection transurétrale répétée de la vessie. Lors d'une résection transurétrale répétée de la vessie, réalisée dans les 6 semaines suivant la première intervention, une tumeur résiduelle est détectée dans la zone d'intervention dans 40 % des cas.

En l'absence de tissu musculaire dans la pièce opératoire, une tumeur peu différenciée de stade T1 est classée en stade T2 chez la plupart des patients après des interventions répétées. La résection transurétrale répétée de la vessie modifie la stratégie thérapeutique chez un tiers des patients. Il est désormais généralement admis que les patients présentant une maladie de stade T1 et une tumeur peu différenciée de stade Ia nécessitent une résection transurétrale répétée.

Traitement du cancer de la vessie (stades T2, T3, T4)

Cystectomie radicale

Indications de la cystectomie radicale:

• cancer de la vessie stade T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumeurs oncologiques à haut risque (carcinome transitionnel peu différencié stade T1, CIS, tumeurs résistantes à l'immunothérapie adjuvante);
• types de tumeurs histologiques à cellules non transitionnelles qui sont insensibles à la chimiothérapie et à la radiothérapie.

La cystectomie de « sauvetage » est indiquée lorsque le traitement non chirurgical (chimiothérapie, radiothérapie) ou la résection de la vessie échouent.

La chimiothérapie ou la radiothérapie préopératoire ne sont pas indiquées pour la cystectomie radicale.

Contre-indications à la cystectomie radicale

Il s’agit notamment de maladies concomitantes graves et d’un risque chirurgical inacceptable pour le patient.

La technique de cystectomie radicale consiste à retirer la vessie avec le tissu adipeux environnant et les organes adjacents (prostate et vésicules séminales chez l'homme, et utérus avec ses annexes chez la femme). Les uretères sont sectionnés dans la section juxtavésicale et, en cas de CIS, un examen morphologique approfondi est réalisé. Si la tumeur est localisée dans la région du col vésical chez la femme ou se développe dans la partie prostatique de l'urètre chez l'homme, une utétrectomie est indiquée (simultanément ou en deuxième temps). Chez certains hommes, la puissance peut être préservée en préservant les faisceaux neurovasculaires paraprostatiques (similaire à la technique RPE).

La lymphadénectomie pelvienne est une étape obligatoire de la cystectomie radicale. Des ganglions lymphatiques atteints lors d'une cystectomie radicale sont détectés chez 10 % des patients atteints de stade T1 et chez un patient sur trois atteints de stade T3-T4a. Le curage ganglionnaire a une grande valeur pronostique, permet de déterminer la nécessité d' une chimiothérapie systémique adjuvante et, chez certains patients présentant une atteinte ganglionnaire minime, améliore les résultats de l'intervention.

Malgré la tendance claire à élargir les limites de la lymphadénectomie de la zone des vaisseaux iliaques internes, externes et communs, de la région pré-sacrée et jusqu'à la bifurcation de l'aorte, l'ablation des ganglions lymphatiques de la zone de la fosse obturatrice est actuellement considérée comme la norme.

La biopsie express des ganglions lymphatiques suspects permet de déterminer en peropératoire un plan de dérivation urinaire (si des métastases sont détectées, un type plus simple et plus sûr peut être sélectionné).

Les complications postopératoires et la mortalité liées à la cystectomie radicale ont considérablement diminué au cours des deux à trois dernières décennies, mais restent respectivement d'environ 30 % et 3,7 %. Les complications tardives sont généralement associées à une dérivation urinaire sus-vésicale. Le risque d'impuissance est élevé et dépend de l'âge des patients et de la technique chirurgicale.

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Dérivation urinaire supravésicale et substitution vésicale

En raison du développement intensif du problème de la dérivation urinaire après une cystectomie, un grand nombre d'opérations différentes ont été introduites dans la pratique clinique.

Groupes d'opérations de dérivation urinaire supravésicale et de substitution vésicale.

• Cutanéostomie « humide » (conduits intestinaux d'urétérostomie).
• Cutanéostomies de rétention « sèches » (continentales) avec création de réservoirs urinaires à basse pression à partir de différentes parties de l'intestin
  (estomac, jéjunum, côlon).
• Dérivation de l'urine dans l'intestin (vessie rectale, urétérosigmoïdostomie, réservoir sigmoïdo-rectal Mainz-Pouch P).
• Remplacement de la vessie urinaire (substitution) par un réservoir à basse pression créé à partir de différentes sections de l'intestin (iléon, côlon ascendant, côlon sigmoïde) et anastomosé avec la section membraneuse de l'urètre.

L'urétérosigmoïdostomie, pratiquée jusqu'à présent, est une intervention forcée (nécessité de réduire les risques). L'urétérosigmoïdostomie classique est actuellement peu utilisée en raison de la fréquence élevée des infections urinaires et du risque de développer un adénocarcinome au niveau de la jonction urétéro-intestinale.

Au cours des deux dernières décennies, les opérations visant à former des réservoirs urinaires intestinaux à basse pression sont devenues très populaires. Le principe de création de réservoirs à basse pression repose sur la dissection anti-mésentérique de l'intestin suivie de la formation d'un réservoir sphérique. L'absence de contraction isotonique de l'intestin assure une basse pression dans le réservoir, tandis que sa forme sphérique lui confère une grande capacité. L'anastomose des uretères avec le réservoir peut être réalisée avec ou sans techniques antireflux. La rétention urinaire (continence) est due à la localisation sous-muqueuse du segment efférent de l'intestin, amené à la peau (principe de Mitrofanov), à son invagination ou à l'utilisation d'une valve naturelle (valve de Bauhin). Le patient effectue lui-même un cathétérisme périodique du réservoir.

Bien que la plupart des méthodes de dérivation urinaire offrent une bonne qualité de vie, la substitution de la vessie est devenue de plus en plus populaire ces dernières années.

La cystectomie radicale avec dérivation urinaire est une intervention complexe; elle ne doit donc être pratiquée que dans des centres spécialisés pratiquant régulièrement ce type d'intervention. La décision finale concernant la cystectomie radicale et le choix de la méthode de dérivation ne sont pris qu'avec le consentement éclairé du patient.

Prise en charge complémentaire du cancer de la vessie

Les recommandations pour la surveillance des patients atteints de tumeurs superficielles de la vessie après leur ablation (TUR de la vessie) dépendent du stade et du degré de différenciation de la tumeur, ainsi que d'autres facteurs de risque.

Cancer superficiel de la vessie (Ta, Tl, CIS)

Pour le suivi des patients atteints de tumeurs superficielles de la vessie, une cystoscopie, une échographie, une urographie intraveineuse et des biopsies multiples de la muqueuse vésicale peuvent être réalisées. La cystoscopie est la méthode de référence pour le suivi des patients après une résection vésicale de la vessie et est réalisée chez tous les patients après 3 mois.

Dans les tumeurs Ta hautement différenciées (environ 50 % des patients), une cystoscopie doit être réalisée après 3 et 9 mois, puis annuellement pendant 5 ans. En cas de récidive, les caractéristiques morphologiques de ces tumeurs restent identiques chez 95 % des patients.

Les patients à haut risque (15 % de l'ensemble des patients) nécessitent une cystoscopie tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 4 mois pendant la troisième année suivant l'intervention, puis tous les 6 mois pendant 5 ans. De plus, une urographie intraveineuse annuelle est indiquée (5 ans).

Chez les patients présentant un degré moyen de risque oncologique, les tactiques d'observation cystoscopique sont de nature intermédiaire et dépendent des signes pronostiques mentionnés précédemment.

En cas d'échec du traitement standard du cancer de la vessie (récidive, progression), une nouvelle stratégie est choisie. Si la tumeur superficielle progresse et envahit la couche musculaire de la paroi vésicale, une cystectomie radicale est indiquée. Le traitement standard du cancer de la vessie doit être considéré comme inefficace en cas de progression de la maladie (tumeur primitive Ta - rechute T1), d'apparition de cellules peu différenciées ou de développement d'un CIS. En cas de rechute (même au même stade de la maladie) précoce après une RTU (après 3 à 6 mois), le traitement du cancer de la vessie doit également être considéré comme inefficace. Chez certains patients, le remplacement de l'immunothérapie par une chimiothérapie peut entraîner une rémission, mais en cas de tumeurs peu différenciées, la cystectomie radicale est préférable en raison du risque élevé d'invasion tumorale de la couche musculaire avec développement de métastases. Même en cas de tumeurs « favorables », la répétition d'une RTU avec chimiothérapie ou immunothérapie intravésicale entraîne une diminution de la capacité vésicale et des troubles importants de la miction, ce qui rend la cystectomie radicale plus préférable.

Les tumeurs récidivantes sont le plus souvent détectées au cours des deux premières années d'observation. À chaque rechute, la fréquence des examens cystoscopiques est à nouveau augmentée. Le risque de récidive persiste après 10 à 12 ans, et les patients présentant des rechutes au cours des quatre premières années doivent être sous contrôle cystoscopique à vie, ou subir une cystectomie.

En cas de tumeur Ta unique, de stade hautement différencié et sans récidive, l'observation peut être interrompue après 5 ans. Dans les autres cas, elle est nécessaire pendant 10 ans, et chez les patients présentant un risque oncologique élevé, à vie.

L'échographie ne peut remplacer la cystoscopie. La cytologie urinaire est peu utile dans les tumeurs hautement différenciées, mais elle est considérée comme une méthode d'observation précieuse pour les tumeurs peu différenciées (en particulier les CIS).

Des biopsies répétées de la muqueuse vésicale ne sont indiquées qu'en cas d'anomalie visuelle ou de résultats cytologiques positifs chez les patients atteints de CIS.

Cancer invasif de la vessie (stades T2, T3, T4)

Les patients ayant subi une cystectomie radicale et une radiothérapie doivent être surveillés afin de détecter le plus tôt possible toute progression de la maladie (récidive locale, métastase). Si nécessaire, ils bénéficieront de mesures thérapeutiques complémentaires (cystectomie de rattrapage en cas d'inefficacité de la radiothérapie, urétrectomie ou néphro-urétérectomie en cas de lésions oncologiques de l'urètre ou de l'uretère, chimiothérapie systémique).

La surveillance des effets secondaires et des complications possibles de la dérivation urinaire supravésicale et leur élimination rapide sont tout aussi importantes.

Après une cystectomie radicale, un premier examen de contrôle est réalisé 3 mois après l'intervention. Il comprend un examen clinique, la détermination de la créatinine sérique et de l'équilibre acido-basique, une analyse d'urine, une échographie des reins, du foie et du rétropéritoine, ainsi qu'une radiographie pulmonaire. Cet examen de contrôle doit être réalisé tous les 4 mois. En présence de métastases ganglionnaires (pN+), un scanner pelvien et une scintigraphie osseuse sont également nécessaires. Les patients atteints de CIS nécessitent également un examen régulier des voies urinaires supérieures. Si l'urètre n'a pas été retiré lors de la cystectomie, une urétroscopie et un examen cytologique des lavages urétraux doivent également être réalisés.

Après une radiothérapie pour un cancer de la vessie, en plus des examens ci-dessus, une TDM des organes pelviens, une cystoscopie et un examen cytologique de l'urine sont également indiqués, car le plus grand danger réside dans la progression locale de la maladie.

Pronostic du cancer de la vessie

La survie à cinq ans des patients dépend du stade de la maladie et est de 75 % au stade pT1, 63 % au stade pT2, 31 % au stade pT3 et 24 % au stade pT4. Le deuxième facteur déterminant les résultats du traitement du cancer de la vessie est la présence de métastases ganglionnaires.

Radiothérapie pour les tumeurs invasives de la vessie (stades T2, T3, T4)

Le taux de survie à cinq ans pour le cancer de la vessie aux stades T2 et T3 est de 18 à 41 %. Des rechutes locales surviennent chez 33 à 68 % des patients. Le succès du traitement du cancer de la vessie n'est possible qu'avec une étroite collaboration entre médecins de différentes spécialités (urologue, radiothérapeute, chimiothérapeute, morphologiste), et une surveillance étroite est nécessaire pour réaliser rapidement une cystectomie « sauve » en l'absence d'effet de la radiothérapie.