Chimiothérapie et immunothérapie adjuvante du cancer de la vessie

Traitement du cancer de la vessie (stade Ta, T1, Cis)

Chimiothérapie adjuvante et immunothérapie

Bien que le TUR radicalement pratiqué permette, en règle générale, de supprimer complètement les tumeurs superficielles de la vessie, elles se reproduisent souvent (dans 30 à 80% des cas) et, chez certains patients, la maladie progresse.

Sur la base des résultats de 24 essais randomisés, portant sur 4863 patients atteints de tumeurs superficielles de la vessie, l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer de la vessie en 2007, a développé une évaluation prospective des risques de méthodologie de la récidive et de progression des tumeurs. La méthode est basée sur un système à 6 points estimations multiples facteurs de risque: le nombre de tumeurs, la taille maximale de la tumeur, le taux de récidive de l'histoire, le stade de la maladie, la présence de CIS, le degré de différenciation de la tumeur. La somme de ces scores est déterminée par le risque de récidive ou d'évolution de la maladie en%.

Système de calcul des facteurs de risque de récidive et de progression des tumeurs superficielles de la vessie

Facteur de risque	Récurrence	Progression
Nombre de tumeurs
Le seul	0	0
Du 2 au 7	3	3
28	B	3
Diamètre de la tumeur
<3 cm	0	0
23 centimètres	3	3
Récidive précédemment rapportée
Rechute primaire	0	0
Moins de 1 rechute par an	2	2
Plus d'une rechute par an	4	2
Stade de la maladie
Oui	0	0
T1	1	4
CIS
Non	0	0
Il y a	1	6ème
Degré de différenciation
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Total des points	0-17	0-23

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Groupes de tumeurs superficielles de la vessie en fonction des facteurs de risque

• Tumeurs de petit risque:
  • célibataire
  • Oui
  • hautement différencié;
  • mesurant <3 cm.
• Les tumeurs à haut risque:
  • T1;
  • faible différenciation;
  • multiple
  • très récurrent;
  • CIS.
• Tumeurs de risque intermédiaire:
  • Ta-T1;
  • moyen différencié;
  • multiple
  • mesurant> 3 cm.

À partir des données ci-dessus, il apparaît clairement que la chimiothérapie adjuvante ou l'immunothérapie après la TUR de la vessie est nécessaire chez presque tous les patients atteints d'un cancer superficiel.

Les objectifs et les mécanismes présomptifs de la chimiothérapie et de l'immunothérapie locales consistent à prévenir l'implantation de cellules cancéreuses au début de la TUR. Diminution de la possibilité de récidive ou de progression de la maladie et ablation du tissu tumoral résiduel avec élimination incomplète ("hémirexie").

Chimiothérapie intravésicale

Il existe deux régimes de chimiothérapie intravésicale après TURBT sur la surface du cancer: une seule installation au début de la période post-opératoire (la première 24 h) et de multiples doses de chimiothérapie adjuvante.

Instillation unique à une date précoce après la chirurgie

Pour la chimiothérapie intravésicale avec le même succès, appliquer la mitomycine, l'épirubicine et la doxorubicine. L'administration intravésicale de médicaments de chimiothérapie est réalisée à l'aide d'un cathéter urétral. La préparation est diluée dans 30-50 ml d'une solution (ou de l'eau distillée) de chlorure de sodium à 0,9% et administré dans la vessie pendant 1-2 heures pour des doses typiques comprennent la mitomycine 20-40 mg d'épirubicine. - 50 à 80 mg. Pour la doxorubicine 50 mg. Afin d'éviter la dilution du médicament dans l'urine, les patients le jour de l'instillation limitent considérablement la consommation de liquide. Pour un meilleur contact de la chimiothérapie avec la muqueuse de la vessie, il est recommandé de changer fréquemment la position du corps avant d'uriner.

Lorsque vous utilisez mitomycine doit envisager la possibilité d'une réaction allergique de la peau avec rougeur des paumes et des parties génitales (6% des patients), qui est facilement évité par le crochet à la main attention ou les parties génitales et immédiatement après la première miction après l'instillation de la préparation. Lasting complications locales et même systémiques se produisent généralement lorsque extravasation du médicament, si tôt l'installation (dans les 24 heures après TUR) est contre-indiqué dans les cas de perforation suspectée extra- ou intrapéritonéale de la vessie, ce qui peut se produire généralement à l'TURBT agressif.

En raison du danger de propagation systémique (hématogène), la chimio- et l'immunothérapie locale sont contre-indiquées en macrohématurie. Une seule installation de chimiothérapie réduit le risque de récidive de 40 à 50%, sur la base duquel elle est réalisée chez presque tous les patients. Une seule injection d'un agent chimiothérapeutique à un moment ultérieur réduit l'efficacité de la méthode d'un facteur 2.

La réduction de la fréquence des récidives se produit dans les 2 ans, ce qui est particulièrement important chez les patients à faible risque oncologique, pour lesquels une seule installation est devenue la principale méthode de métaphylaxie. Cependant, une installation ponctuelle ne suffit pas pour le risque de cancer moyen et, en particulier, élevé, et de tels patients, en raison de la forte probabilité de récidive et de progression de la maladie, nécessitent une chimiothérapie adjuvante ou une immunothérapie supplémentaires.

Adjuvant à injection multiple d'un produit chimique

Le traitement du cancer de la vessie consiste en une administration intravésicale multiple des mêmes médicaments de chimiothérapie. La chimiothérapie est efficace pour réduire le risque de récidive. Mais pas assez efficace pour empêcher la progression de la tumeur. Les données sur la durée et la fréquence optimales de la chimiothérapie intravésicale sont contradictoires. Selon un essai randomisé

Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer de la vessie, l'installation mensuelle dans les 12 mois n'a pas amélioré les résultats du traitement par rapport à celle de 6 mois, à condition que la première installation a été effectuée immédiatement après TUR Dans d'autres études randomisées. La fréquence des récidives avec un traitement annuel (19 installations) était inférieure à celle d'un traitement de 3 mois (9 instillations) d'épirubicine.

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Immunothérapie intravésicale

Pour les patients atteints d'un cancer superficiel de la vessie à risque élevé de récidive et de progression méthode la plus efficace Métaphylaxie immunothérapie intravésicale par le BCG, l'introduction qui conduit à une réponse immunitaire marquée: dans l'urine et la paroi de la vessie est exprimé cytokines (interféron y, l'interleukine-2, etc.). . Stimulation des facteurs d'immunité cellulaire. Cela active les mécanismes de la réponse immunitaire cytotoxiques qui forment la base de l'efficacité du BCG dans la prévention de la récidive et de progression.

Le vaccin BCG est constitué de mycobactéries affaiblies. Il a été développé en tant que vaccin contre la tuberculose, mais il a également une activité antitumorale. Le vaccin BCG est une poudre lyophilisée qui est stockée congelée. Il est produit par diverses sociétés, mais tous les fabricants utilisent la culture des mycobactéries. Reçu à l'Institut Pasteur en France.

Le vaccin BCG est dilué dans 50 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9% et injecté immédiatement dans la vessie par le cathéter urétral par gravité. Le traitement adjuvant du cancer de la vessie commence 2 à 4 semaines après la TUR de la vessie (le temps nécessaire pour la réépithélialisation) afin de réduire le risque de propagation hématogène des bactéries vivantes. En cas de cathétérisme traumatique, la procédure d'instillation est reportée de plusieurs jours. Après instillation pendant 2 heures, le patient ne doit pas uriner, il est souvent nécessaire de changer la position du corps pour une interaction complète du médicament avec la muqueuse de la vessie (en tournant d'un côté à l'autre). Le jour de l'instillation, vous devez arrêter de prendre des liquides et des diurétiques pour réduire la dilution du médicament avec l'urine.

Les patients doivent être avertis de la nécessité de se laver les toilettes après avoir uriné, bien que le risque de contamination domestique soit considéré comme hypothétique. Malgré les avantages du BCG par rapport à la chimiothérapie adjuvante, il est généralement admis que l'immunothérapie n'est recommandée que pour les patients présentant un risque oncologique élevé. Cela est dû à la probabilité de développer diverses complications, dont des complications graves (cystite, élévation de la température, prostatite, orchite, hépatite, septicémie et même la mort). En raison du développement de complications, il est souvent nécessaire d'arrêter le traitement adjuvant. C'est pourquoi sa nomination chez des patients à faible risque oncologique n'est pas justifiée.

Les principales indications du vaccin BCG sont:

• CIS;
• présence de tissu tumoral résiduel après TUR;
• métaphylactiques de la récidive tumorale chez les patients présentant un risque oncologique élevé.

Une grande importance est attachée à l'utilisation du vaccin BCG chez les patients présentant un risque élevé de progression de la maladie, comme il est prouvé que seul ce médicament est capable de réduire le risque ou de ralentir la progression de la tumeur.

Contre-indications absolues à la thérapie BCG:

• immunodéficience (par exemple, dans le contexte de la prise de médicaments cytotoxiques);
• immédiatement après TUR;
• macrohématurie (risque de généralisation hématogène de l'infection, de la septicémie et de la mort);
• cathétérisme traumatique.

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Contre-indications relatives à la thérapie BCG:

• infection des voies urinaires;
• les maladies du foie, à l'exclusion de la possibilité d'utiliser l'isoniazide en cas de sepsie tuberculeuse;
• tuberculose dans l'anamnèse;
• co-morbidités sévères.

Le schéma classique de la thérapie adjuvante par le BCG a développé de manière empirique Morales il y a plus de 30 ans (installation hebdomadaire pendant 6 semaines). Cependant, il a été établi qu'un traitement de 6 semaines ne suffit pas. Il existe plusieurs options pour ce schéma: de 10 installations pour 18 semaines à 30 installations pour 3 ans. Bien que le régime optimal généralement accepté d'application du BCG n'a pas encore été mis au point, la plupart des experts conviennent que dans sa bonne tolérance de la durée du traitement doit
Pas être inférieure à 1 an (après le premier cours de 6 semaines pour répéter les cours de 3 semaines à 3, 6 et 12 mois) .

Recommandations pour la chimiothérapie intravésicale ou la thérapie BCG

• Si le risque de récidive est faible ou moyen et que le risque de progression est très faible, il est nécessaire de procéder à une seule installation du médicament.
• À risque faible ou moyen de progression, quel que soit le risque de récidive. Après une injection unique de chimio-médicament, il est nécessaire de maintenir une chimiothérapie intravésicale adjuvante (6-12 mois) ou une immunothérapie (BCG pendant 1 an).
• Avec un risque élevé de progression, une immunothérapie intravésicale (BCG pendant au moins un an) ou une cystectomie radicale immédiate est indiquée.
• Lors du choix d'un traitement particulier, il est nécessaire d'évaluer les complications possibles.

Traitement du cancer de la vessie (stade T2, T3, T4)

Traitement du cancer de la vessie (stade T2, T3, T4) - chimiothérapie systémique pour le cancer de la vessie.

Environ 15% des patients atteints d'un cancer de la vessie diagnostiquent également des métastases régionales ou distantes, et dans près de la moitié des cas, la métastase survient après une cystectomie radicale ou une radiothérapie. Sans traitement supplémentaire, le taux de survie de ces patients est négligeable.

Le médicament de chimiothérapie systémique primaire chimiothérapie cisplatine, mais les résultats de traitement en monothérapie étaient significativement inférieurs à ceux de la comparaison avec l'utilisation combinée du médicament méthotrexate, et doxorubicine vinolastinom (CEVM). Cependant, le traitement du cancer de la vessie MVAC s'accompagne d'une toxicité sévère (le taux de mortalité sur le fond du traitement est de 3 à 4%).

Ces dernières années, il a été proposé d'utiliser un nouveau médicament de chimiothérapie, la gemcitabine, en association avec le cisplatine, ce qui a permis d'obtenir des résultats MVAC similaires avec une toxicité significativement plus faible.

La chimiothérapie combinée à 40-70% des patients qui ont servi en partie ou totalement efficace comme base pour son utilisation en combinaison avec la radiothérapie ou le mode iistektomiey néoadjuvante ou d'un traitement adjuvant.

Neoadyuvantiaya montré que les patients en chimiothérapie combinée à l'étage T2-T4a à cystectomie radicale ou une radiothérapie et est destiné à traiter le cancer de la vessie micrométastases possible, ce qui réduit la probabilité reiidivirovaniya. Et chez certains patients à préserver la vessie. Les patients le portent plus facilement au traitement principal (cystectomie ou radiothérapie), cependant, des études randomisées ont révélé son efficacité négligeable ou son absence. Chez certains patients (tumeur de petite taille. L'absence d'hydronéphrose, la structure papillaire de la tumeur, la possibilité d'une élimination complète de la tumeur par TUR visuelle) 40% de la chimiothérapie adjuvante en combinaison avec des radiations a permis d'éviter cystectomie, cependant, une telle recommandation, les essais randomisés sont nécessaires.

Chimiothérapie systémique adjuvante

Ses différents régimes (régime norme MVAC, les mêmes médicaments à des doses élevées, la gemcitabine en association avec le cisplatine) sont à l'étude dans un essai randomisé de l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer de la vessie qui ne nous permet pas de recommander l'une de ses variantes.

Le schéma MVAC avec lésion métastatique n'était efficace que> 15-20% des patients (prolongation de la vie seulement pendant 13 mois). Les résultats étaient meilleurs chez les patients présentant des métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux comparés aux métastases dans les organes distants. Lorsque l'association de MVAC était inefficace, une efficacité élevée de remplacement de mode par la gemcitabine et le paclitaxel a été constatée. En traitement primaire, de bons résultats ont été obtenus avec l'association cisplatine-gemcitabine et paclitaxel.

En conclusion, il convient de noter que la chimiothérapie systémique n'est pas indiquée pour le cancer invasif de la vessie sans présence de métastases. Les indications optimales pour son utilisation peuvent être déterminées seulement après l'achèvement des essais randomisés.

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