Rétrécissements de l'urètre chez l'homme

La sténose de l'urètre masculin est une lésion obstructive polyétiologique qui affecte l'épithélium urétral, le corps spongieux et, dans certains cas, les tissus para-urétraux.

En raison de modifications cicatricielles dans les tissus des parois de l’urètre, le diamètre de la lumière se rétrécit.

Épidémiologie

La fréquence des sténoses urétrales est directement liée au statut socio-économique et culturel de la société. Dans les pays développés, la fréquence des sténoses urétrales traumatiques et inflammatoires est nettement inférieure à celle des pays en développement, et notamment des pays pauvres. À l'inverse, dans les pays développés, cette maladie survient après une résection transurétrale de l'urètre (RTU) ou une résection périnéale de l'urètre (RP). Les interventions militaires provoquent des blessures par balle et par arme blanche à l'urètre masculin. Les caractéristiques culturelles des populations (insertion de corps étrangers dans l'urètre) déterminent la fréquence des sténoses péniennes.

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Causes les sténoses de l'urètre chez l'homme

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Anatomie de l'urètre

Selon la Classification Anatomique Internationale, l'urètre masculin est divisé en trois segments:

• prostatique (prostatique), passant par la prostate;
• membraneux (membraneux), entouré par le diaphragme urogénital;
• spongieux (spongieux), situé du diaphragme urogénital jusqu'à l'ouverture externe de l'urètre.

Compte tenu des caractéristiques des sténoses de diverses parties de l'urètre et des caractéristiques des tactiques et techniques chirurgicales pour leur traitement, il n'est pas approprié d'utiliser une classification anatomique plus détaillée:

• urètre prostatique;
• partie membraneuse de l'urètre;
• partie bulbeuse de l'urètre;
• urètre pénien;
• partie glandulaire de l'urètre.

Chaque section de l'urètre possède ses propres caractéristiques histologiques, déterminant les spécificités de l'apparition et de l'évolution des sténoses urétrales. Ainsi, les sténoses de la partie prostatique de l'urètre ne surviennent qu'en cas de fibrose totale ou périurétrale de la prostate. Par conséquent, les interventions endoscopiques sur sténoses prostatiques impliquent également une chirurgie prostatique. Les sténoses de la partie membraneuse de l'urètre sont toujours associées à une atteinte, plus ou moins importante, du sphincter strié urétral. Par conséquent, les interventions chirurgicales ouvertes et endoscopiques dans cette zone sont associées à un risque d'incontinence urinaire.

De nouvelles connaissances sur l'histologie du corps spongieux et de son système vasculaire expliquent les caractéristiques spécifiques des sténoses de cette localisation, leur tendance à se propager le long de la paroi de l'urètre, ainsi que le développement de complications et de récidives. Il a été établi que le corps spongieux des sections bulbeuse et pénienne de l'urètre constitue un vaste plexus veineux, et qu'entre les parois de nombreuses veines se trouvent des sinus lacunaires, dont la connexion directe avec les artérioles de l'artère bulbeuse (a. bulbaris) explique l'érection immédiate du bulbe de la section pénienne de l'urètre dans son ensemble, ainsi que du gland, en réponse à des stimuli appropriés.

C'est pourquoi la fibrose spongieuse des sténoses inflammatoires de la portion sous-diaphragmatique de l'urètre est une conséquence de la phlébite et de la périphlébite du corps spongieux: un processus qui n'a jamais de limites claires, mais qui progresse activement chez de nombreux patients. Ceci explique dans une certaine mesure la progression de la spongiofibrose, c'est-à-dire l'élargissement des limites du rétrécissement, même après une urétroplastie réussie. Ceci explique également l'inefficacité de l'urétrotomie optique interne et de la résection de l'urètre avec anastomose standard dans les sténoses inflammatoires de l'urètre.

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Quelles sont les causes des rétrécissements urétraux chez les hommes?

Toute lésion de l'épithélium de l'urètre et du corps spongieux, entraînant la formation de cicatrices, peut conduire au développement d'une sténose urétrale.

Actuellement, la plupart des sténoses sont d'origine traumatique. Ainsi, les traumatismes contondants ou ouverts de l'anneau pelvien (fractures des os pubiens et ischiatiques, ruptures de la symphyse et des articulations ilio-sacrées) endommagent la partie membraneuse de l'urètre (rupture par distraction résultant de ruptures multidirectionnelles des muscles et des tendons du diaphragme urogénital, auquel la muqueuse urétrale est étroitement liée).

De plus, des lésions de l'urètre peuvent être causées par l'impact direct d'une fracture osseuse. À l'inverse, un traumatisme direct du périnée peut s'accompagner de lésions de l'urètre bulbeux par écrasement du tissu entre les os pubiens et un facteur traumatique externe.

Ce groupe comprend également les traumatismes iatrogènes associés aux manipulations intra-urétrales (cathétérisme, bougienage, endoscopie, chirurgie endoscopique), ainsi qu'aux résultats infructueux de la chirurgie ouverte sur l'urètre pour hypospadias et épispadias.

Symptômes les sténoses de l'urètre chez l'homme

Les sténoses urétrales sont caractérisées par des symptômes de maladie des voies urinaires inférieures; elles sont cliniquement distinctes des autres lésions obstructives.

Le symptôme le plus fréquent et particulièrement important est un jet urinaire faible. Avec une évolution lente et progressive de la maladie, les symptômes mictionnels prédominent, suivis de symptômes post-mictionnels, et les symptômes cumulatifs apparaissent plus tard.

En cas de sténoses iatrogènes et inflammatoires de l'urètre (après chirurgie endoscopique, intervention sur le pénis, pose d'une sonde urétrale), la douleur peut être ressentie aussi bien à la miction qu'à l'érection et à l'éjaculation. La douleur est particulièrement intense en cas de complications purulentes et destructives (abcès, fistules, etc.).

Le tableau clinique des sténoses traumatiques de l'urètre est caractérisé par des symptômes de lésions concomitantes (os du bassin, rectum) et leurs complications (syndrome de douleur pelvienne chronique, impuissance, etc.).

Formes

Conformément aux concepts modernes des rétrécissements urétraux, les options de classification suivantes sont généralement utilisées.

Par facteur étiologique:

• traumatique, y compris iatrogène;
• inflammatoire, y compris iatrogène;
• congénital;
• idiopathique.

Commentaires: la sténose iatrogène n'est pas isolée à part, car elle peut être à la fois traumatique et inflammatoire dans sa genèse.

Selon la pathomorphologie:

• primaire (sans complications, non traité auparavant);
• compliquées (rechutes, fistules, abcès, etc.).

Commentaires: la sténose récurrente n'est pas isolée, car elle constitue en elle-même déjà une complication d'une maladie structurelle de l'urètre.

Par localisation:

1. sténose prostatique;
2. sténose membraneuse;
3. sténose bulbaire;
4. rétrécissement du pénis;
5. rétrécissement du capitatum;
6. sténose du scaphoïde;
7. rétrécissement de l'orifice externe de l'urètre.

Par longueur:

• court (<2 cm);
• long (> 2 cm);
• spongieux subtotal (lésions de 75 à 90 % de la partie spongieuse de l'urètre);
• spongieux total (atteinte de toute la partie spongieuse de l'urètre);
• totale (atteinte de l'urètre dans son ensemble).

Par quantité:

• célibataire;
• multiple.

Par degré de rétrécissement:

• léger (la lumière est rétrécie à 50 %);
• modérée (la lumière est rétrécie jusqu'à 75 %);
• sévère (la lumière est rétrécie de plus de 75 %);
• oblitération (absence de lumière).

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Diagnostics les sténoses de l'urètre chez l'homme

Les principales méthodes de diagnostic du rétrécissement urétral comprennent:

1. analyse des plaintes du patient et de son anamnèse:
2. examen et palpation du pénis, de l'urètre, du scrotum et du périnée;
3. examen numérique du canal anal, de la prostate et des parois rectales;
4. urétrographie rétrograde;
5. cystourétrographie antérograde.

Examens cliniques généraux d'urine et de sang, analyse biochimique du sang, en particulier détermination de la concentration de créatinine sérique.

L'urétrographie rétrograde est réalisée par le chirurgien responsable du traitement du patient. Cette méthode permet de déterminer la localisation, le degré et l'étendue de la sténose tout en préservant la perméabilité de l'urètre pour le produit de contraste. En cas d'oblitération, seul le bord distal de la lésion est visualisé. Dans les deux cas, il est important de réaliser immédiatement une urétrocystographie antérograde (mictionnelle).

Si l'urètre est perméable, le produit de contraste remplit la partie suprastricturale de l'urètre et visualise le degré de dilatation de ce dernier.

En cas d'obstruction urétrale et de cystostomie, lors de la mise en tension de la paroi abdominale antérieure, le produit de contraste remplit la partie proximale de l'urètre jusqu'à la sténose, ce qui permet de déterminer l'étendue de l'oblitération. L'impossibilité de visualiser la partie proximale de l'urètre de cette manière incite à introduire une bougie de Guyon à travers la fistule et le col vésical jusqu'à l'urètre prostatique, ce qui permet également de caractériser l'étendue de l'oblitération.

Ainsi, l'urétrographie permet dans la plupart des cas de déterminer la sténose de l'urètre, sa localisation et son degré de rétrécissement, et d'identifier les complications (fistules, calculs, diverticules, etc.). Les informations obtenues sont généralement suffisantes pour choisir une méthode de traitement (observation, bougienage, chirurgie endoscopique ou ouverte), voire une méthode de traitement chirurgical (résection ou urétroplastie).

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Traitement les sténoses de l'urètre chez l'homme

L'objectif principal est la guérison complète du rétrécissement urétral et de ses complications. Cependant, cet objectif est parfois impossible à atteindre.

1. La réticence du patient à subir une chirurgie plastique complexe et le choix du patient d’une option de traitement palliatif.
2. La présence de récidives multiples et sévères de la maladie, excluant la possibilité de réaliser une reconstruction radicale de l'urètre;
3. Le traitement d'une sténose urétrale ne s'accompagne pas toujours de la possibilité d'éliminer les complications (infertilité, infection chronique de la prostate ou des voies urinaires, lithiase urinaire, etc.).

Autres objectifs:

1. amélioration de la miction;
2. améliorer la qualité de vie.

La prévention

La prévention des sténoses inflammatoires de l'urètre repose sur un traitement rapide et adapté de l'urétrite aiguë, principalement d'origine gonococcique. En cas de rupture traumatique de l'urètre, le personnel médical doit suivre scrupuleusement les normes de soins chirurgicaux d'urgence, ce qui garantira un résultat optimal du traitement chirurgical des sténoses urétrales ultérieures.

La haute qualité de la chirurgie endoscopique transurétrale des voies urinaires inférieures et supérieures, ainsi que la haute culture de travail du personnel médical avec des cathéters urétraux sont de véritables mesures pour la prévention des sténoses iatrogènes de l'urètre.

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Prévoir

Les sténoses membraneuses et bulbeuses traumatiques courtes de l'urètre sont curables dans plus de 95 % des cas par résection du segment cicatriciel avec anastomose termino-terminale de l'urètre.

Dans certains cas, après résection, une urétroplastie anastomotique avec greffe libre ou lambeau vascularisé est nécessaire. Les sténoses péniennes et les sténoses urétrales longues des segments bulbeux sont curables dans 85 à 90 % des cas par urétroplastie de substitution.

Les meilleurs matériaux plastiques sont la peau pénienne, la muqueuse buccale et la membrane vaginale. Les sténoses compliquées et récurrentes peuvent nécessiter des interventions en plusieurs étapes. La reconstruction de l'urètre prostatique est associée à un risque d'incontinence urinaire, et la chirurgie plastique du gland de l'urètre peut entraîner des défauts esthétiques.

Il n'est pas toujours possible d'atteindre une efficacité maximale dans le traitement des rétrécissements urétraux en raison du développement d'un certain nombre de complications, dont la prévention et le traitement augmentent les chances de succès.

Des améliorations techniques en chirurgie urétrale sont nécessaires, mais une avancée majeure pourrait provenir du développement de greffons urétraux libres issus de cultures de tissus de patients.

Dans un avenir proche, le nombre de sténoses urétrales chez l'homme ne diminuera pas en raison de divers facteurs (traumatismes, infections, iatrogénie). C'est pourquoi les sténoses urétrales resteront un problème urologique urgent pendant longtemps.

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