Signes radiographiques des kystes de la mâchoire

Diagnostic radiographique des kystes de la mâchoire

Selon la Classification histologique internationale des tumeurs odontogènes, des kystes de la mâchoire et des maladies apparentées (OMS, 1971), une distinction est faite entre les kystes de la mâchoire qui se forment à la suite de troubles du développement et les kystes de nature inflammatoire (radiculaires).

Le groupe de kystes associés aux troubles du développement comprend les kystes odontogènes (kyste primaire - kératokyste, contenant des dents - kyste folliculaire, kyste gingival et kyste d'éruption) et non odontogènes (kyste du canal naso-palatin et kyste sphérique-maxillaire) des fissures et les kystes nasolabiaux.

Les kystes folliculaires et radiculaires prédominent parmi les kystes. Ils se forment trois fois plus souvent sur la mâchoire supérieure.

Un kyste contenant une dent (kyste folliculaire) est un défaut de développement de l'épithélium dentiforme, survenant principalement au cours de la deuxième ou de la troisième décennie de la vie. Une radiographie montre un foyer unique de destruction tissulaire, de forme ronde ou ovale, de 2 cm ou plus de diamètre, aux contours nets, parfois ondulés. L'ensemble du rudiment, la couronne ou une partie de celle-ci, parfois deux rudiments, sont immergés dans la cavité du kyste. Les racines des dents à différents stades de formation peuvent se trouver à l'extérieur du kyste. Il n'y a pas de dent dans la rangée dentaire, mais un kyste folliculaire peut également se développer à partir du rudiment d'une dent surnuméraire. Un kyste à croissance expansive entraîne le déplacement des rudiments des dents adjacentes. Ainsi, le déplacement vers le haut du rudiment de la troisième molaire inférieure peut constituer un signe indirect de la présence d'un kyste folliculaire. Les kystes provoquent une déformation prononcée du visage due au gonflement de la mâchoire; les plaques corticales sont déplacées et amincies, mais leur destruction est rare.

Les kystes folliculaires sont généralement indolores et leur détection radiographique peut être fortuite. Un retard d'éruption dentaire est parfois le seul signe clinique permettant de suspecter une pathologie. La douleur survient lorsque le kyste est infecté et qu'il exerce une pression sur les terminaisons nerveuses sensitives. Les kystes folliculaires situés au niveau des molaires primaires constituent une exception: ils s'accompagnent parfois de douleur, probablement causée par la pression du kyste sur la pulpe non protégée de la racine résorbée de la dent primaire.

Les difficultés importantes qui surviennent dans le diagnostic des kystes folliculaires de la mâchoire supérieure chez les enfants sont dues au fait que l'interprétation de l'image radiographique est compliquée par les rudiments des dents permanentes situées au-dessus des dents de lait.

Un kyste radiculaire, stade final du développement du cystogranulome, se forme suite à la prolifération de l'épithélium métaplasique et à la transformation du tissu granulomateux en une substance mucinique. Il peut également se former suite à une complication des procédures endodontiques lors de l'insertion périapicale de pulpe nécrotique dans le parodonte, notamment lors de manipulations réalisées sous anesthésie.

Chez les enfants âgés de 7 à 12 ans, les kystes radiculaires se développent le plus souvent dans la région des molaires inférieures (2 à 3 fois plus souvent que dans la mâchoire supérieure); chez les adultes, la mâchoire supérieure est principalement affectée dans la partie frontale.

La croissance du kyste n'est pas due à la prolifération de l'épithélium, mais plutôt à une augmentation de la pression intracavitaire. On observe une augmentation de volume du kyste, accompagnée d'une résorption et d'une restructuration du tissu osseux environnant. La pression à l'intérieur du kyste varie de 30 à 95 cm d'eau. Au bout de quelques années, son diamètre atteint 3 à 4 cm.

Un kyste radiculaire est une cavité tapissée d'une membrane contenant un liquide riche en cholestérol. La couche externe de la membrane est constituée de tissu conjonctif fibreux dense, tandis que la couche interne est constituée d'un épithélium plat non kératinisant multicouche.

À la radiographie, un kyste se définit comme un foyer de destruction osseuse de forme ronde ou ovale, aux contours nets, réguliers, parfois condensés. Contrairement à un granulome, un kyste radiculaire se caractérise par la présence d'un rebord condensé le long de son contour.

Dans le même temps, il est impossible de distinguer de manière fiable un kyste radiculaire d'un granulome sur la base de données radiographiques. Lorsqu'un processus inflammatoire secondaire (kyste suppurant) est ajouté, la clarté des contours est perturbée et des voies fistuleuses peuvent apparaître.

L'apex de la racine dentaire, généralement atteint de carie ou traité pour une pulpite ou une parodontite, est immergé dans la cavité kystique. En se développant, le kyste provoque un déplacement des plaques corticales; à la mâchoire inférieure, principalement dans le sens bucco-lingual, et à la mâchoire supérieure, dans le sens palato-vestibulaire. Parfois, le kyste se développe le long de la couche spongieuse de la mâchoire inférieure, sans provoquer de déformation.

La direction de croissance du kyste est, dans une certaine mesure, déterminée par les caractéristiques anatomiques de la mâchoire inférieure. Lorsque les kystes se situent jusqu'aux troisièmes molaires inférieures, la déformation se produit principalement en direction buccale, car la plaque corticale de ce côté est plus fine que du côté lingual. Lorsque le kyste s'étend au-delà de la troisième molaire, un gonflement se produit souvent en direction linguale, où la plaque est plus fine.

Le gonflement osseux entraîne une asymétrie faciale. Selon l'état de la plaque corticale déplacée, la palpation de cette zone révèle un craquement (avec un amincissement marqué de la plaque) ou une fluctuation (avec son interruption). Le kyste provoque un déplacement et un écartement des racines des dents adjacentes (divergence radiculaire et convergence des couronnes). La position de la dent responsable reste généralement inchangée. En cas de défaut de l'arcade dentaire à cet endroit, les couronnes se déploient en éventail.

Chez les patients présentant des granulomes après l'extraction de la dent responsable, un kyste résiduel peut se développer. Situé au niveau de l'alvéole de la dent extraite, ce kyste est généralement de forme elliptique et son diamètre ne dépasse pas 0,5 cm. Il provoque ensuite une déformation de la mâchoire et une asymétrie faciale. Les kystes résiduels se forment plus souvent sur la mâchoire supérieure chez l'homme.

En raison de la présence de signes d'inflammation chronique dans les parois des kystes situés aux racines des prémolaires et des molaires supérieures, ceux-ci peuvent provoquer une réaction non spécifique de la muqueuse adjacente du sinus maxillaire. L'intensité de cette réaction dépend de l'épaisseur de la couche osseuse entre celle-ci et le foyer pathologique à l'apex de la racine.

Selon la relation entre le kyste et le sinus maxillaire, on distingue les kystes adjacents, déplaçants et pénétrants.

Dans les kystes adjacents, la plaque corticale inchangée de la baie alvéolaire et la structure osseuse du processus alvéolaire sont visibles entre la muqueuse et le kyste. Dans les kystes en déplacement, la plaque corticale de la baie alvéolaire du sinus est déplacée vers le haut, sans toutefois compromettre son intégrité. Sur la radiographie, les kystes pénétrants apparaissent comme une ombre hémisphérique au contour supérieur net sur fond d'air du sinus maxillaire; la plaque corticale de la baie alvéolaire est parfois interrompue, voire absente. Les orthopantomogrammes, les radiographies panoramiques latérales et les clichés extra-oraux de contact en projection oblique sont d'une aide précieuse pour déterminer la relation entre le kyste et le sinus maxillaire.

La reconnaissance distincte des kystes radiculaires du maxillaire et des kystes de rétention de la muqueuse du sinus maxillaire est associée à certaines difficultés. Sur les zonogrammes et les tomographies en projection fronto-nasale, le kyste présente l'aspect d'une ombre ovale et sphérique, se rétrécissant parfois vers la base, avec un contour net sur le fond du sinus aérien. Les kystes de rétention peuvent augmenter de taille, rester inchangés ou régresser.

Pour identifier la relation des kystes radiculaires avec le plancher de la cavité nasale, il est conseillé d'effectuer des radiographies panoramiques directes.

Pour les gros kystes de la mâchoire supérieure qui se développent dans les tissus mous de la joue, les radiographies les plus informatives sont celles en projections tangentielles obliques.

Le kératokyste se manifeste par un défaut de formation du germe dentaire et se caractérise par la kératinisation de l'épithélium pavimenteux kératinisant multicouche tapissant la cavité. Il est le plus souvent localisé derrière les troisièmes molaires inférieures, au niveau de l'angle et de la branche, et tend à se propager le long du corps et dans les cloisons interalvéolaires, déplaçant les racines des dents sans provoquer leur résorption. Les contours de la cavité sont lisses, nets et sclérosés.

Parfois, se développant à proximité du follicule en formation, le kyste n'en est séparé que par une capsule de tissu conjonctif et, d'après la radiographie, il ressemble à un kyste folliculaire. Le diagnostic définitif n'est établi qu'après examen histologique. Des récidives postopératoires surviennent dans 13 à 45 % des cas.

Le kyste du canal naso-palatin est un kyste fissuré non odontogène. Il se développe à partir de vestiges embryonnaires d'épithélium prolifératif, parfois préservés dans le canal incisif. Radiographiquement, le kyste apparaît comme un foyer de raréfaction osseuse de forme ronde ou ovale, aux contours lisses et nets. Il est situé le long de la ligne médiane, dans les sections antérieures du palais dur, au-dessus des racines des incisives centrales. Les plaques corticales des alvéoles et des fissures parodontales se referment sur le kyste.