Signes radiographiques d'une maladie de l'œsophage

Les indications d'un examen radiographique de l'œsophage sont la dysphagie et toute sensation désagréable dans l'œsophage. L'examen est réalisé à jeun.

Diverticules. Un diverticule est une protrusion sacculaire de la muqueuse et de la couche sous-muqueuse de la paroi œsophagienne, à travers les fentes de la couche musculaire. La plupart des diverticules se situent à la jonction pharyngo-œsophagienne, au niveau de la crosse aortique et de la bifurcation de la trachée, dans le segment supradiaphragmatique. Le diverticule pharyngo-œsophagien (ou diverticule de Zenker) se forme entre les fibres inférieures du muscle constricteur inférieur du pharynx et le muscle cricopharyngé, sur la paroi postérieure de l'œsophage, au niveau du canal carpien III. Il s'agit d'un diverticule congénital. D'autres diverticules se développent généralement au cours de la vie, notamment chez les personnes âgées, sous l'influence du passage (propulsion) des aliments; on les appelle diverticules de pulsion. Sous la pression de la masse de contraste, le diverticule s'agrandit et donne une image arrondie aux contours lisses. Il peut avoir une entrée large ou communiquer avec la cavité œsophagienne par un canal étroit (col). Les plis de la muqueuse ne sont pas modifiés et pénètrent dans le diverticule par le col. À mesure que le diverticule se vide, il diminue. En règle générale, les diverticules sont une découverte fortuite sans signification clinique. Cependant, dans de rares cas, un processus inflammatoire (diverticulite) se développe. Des cas de perforation du diverticule œsophagien dans le médiastin ont été décrits.

Au cours du processus cicatriciel, des déformations locales de l'œsophage peuvent survenir dans les tissus entourant l'œsophage, notamment des protubérances de sa paroi. Ces protubérances sont allongées ou triangulaires et dépourvues de col. On les appelle parfois à tort diverticules de traction, bien qu'il ne s'agisse pas de véritables diverticules.

Dyskinésie œsophagienne. La dyskinésie œsophagienne se manifeste par une hypertension ou une hypotension, une hyperkinésie ou une hypokinésie, des spasmes ou une insuffisance sphinctérienne. Tous ces troubles sont reconnus à la radiographie: accélération ou ralentissement du mouvement de la masse de contraste, apparition de constrictions spastiques, etc. Parmi les troubles fonctionnels, le plus fréquent est l'insuffisance du sphincter œsophagien inférieur avec reflux gastro-œsophagien, c'est-à-dire le rejet du contenu de l'estomac dans l'œsophage. Des phénomènes inflammatoires se développent alors dans l'œsophage, entraînant une œsophagite superficielle puis profonde. Le plissement de la paroi œsophagienne contribue à la formation d'une hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme.

La scintigraphie est le meilleur moyen de détecter un reflux gastro-œsophagien. Le patient boit 150 ml d'eau avec un colloïde marqué en position debout. Après 10 à 15 minutes, il se met en position horizontale. Une légère pression sur la paroi abdominale antérieure provoque l'apparition du reflux (pour cela, il est conseillé d'utiliser un ballonnet gonflable, en augmentant la pression toutes les 30 secondes). Le passage d'un faible volume de liquide de l'estomac vers l'œsophage est documenté par une série de scintigraphies.

Un autre trouble fonctionnel est la perturbation des contractions secondaires et tertiaires de la paroi œsophagienne. L'augmentation des contractions secondaires se traduit par un spasme du segment rétrocardiaque de l'œsophage. Ce spasme est soulagé par la nitroglycérine sublinguale. L'augmentation des contractions tertiaires provoque de nombreuses rétractions instables sur les contours des sections moyenne et inférieure de la partie thoracique de l'œsophage. L'œsophage ressemble parfois à un chapelet ou à un tire-bouchon (œsophage en tire-bouchon).

Hernie de l'orifice œsophagien du diaphragme. Il existe deux principaux types de hernies de l'orifice œsophagien: axiale et para-œsophagienne.

Dans une hernie axiale, les segments intra- et sous-diaphragmatiques de l'œsophage et une partie de l'estomac sont déplacés dans la cavité thoracique, l'ouverture cardiaque étant située au-dessus du diaphragme. Dans une hernie para-œsophagienne, le segment sous-diaphragmatique de l'œsophage et l'ouverture cardiaque sont situés dans la cavité abdominale, et une partie de l'estomac sort par l'ouverture œsophagienne du diaphragme dans la cavité thoracique, à proximité de l'œsophage.

Les grandes hernies fixes sont facilement reconnaissables à la radiographie, car le baryum remplit la partie de l'estomac située dans le médiastin postérieur, au-dessus du diaphragme. Les petites hernies glissantes sont principalement détectées lorsque le patient est en position horizontale sur le ventre. Il est nécessaire de distinguer les images d'une hernie de celles d'une ampoule œsophagienne. Contrairement à une ampoule, une hernie ne présente pas de segment sous-diaphragmatique de l'œsophage. De plus, des replis de la muqueuse gastrique sont visibles dans la partie prolabée et, contrairement à une ampoule, elle conserve sa forme lors de l'expiration.

Œsophagite et ulcères œsophagiens.

Une œsophagite aiguë survient après une brûlure de l'œsophage. Les premiers jours, on observe un gonflement de la muqueuse œsophagienne et des troubles marqués de son tonus et de sa motilité. Les plis de la muqueuse sont gonflés ou complètement invisibles. On observe ensuite des contours irréguliers de l'œsophage et une surface interne tachetée due à des érosions et des ulcères plats. En un à deux mois, une sténose cicatricielle se développe, sans péristaltisme. La perméabilité de l'œsophage dépend du degré de sténose. Si nécessaire, une dilatation par ballonnet est réalisée sous contrôle radioscopique.

L'œsophagite chronique est le plus souvent associée à un reflux gastro-œsophagien. L'œsophage est modérément dilaté et son tonus est diminué. Le péristaltisme est affaibli et les contours de l'œsophage sont légèrement irréguliers. Ses contractions secondaires et tertiaires augmentent souvent. Des zones de l'œsophage où les plis de la muqueuse sont tortueux et épaissis alternent avec des zones sans plis, où elle est remplacée par une granularité particulière et des accumulations floconneuses de produit de contraste. Des modifications similaires sont observées dans les lésions virales et fongiques de l'œsophage.

Le produit de contraste s'accumule dans la zone de l'ulcère. À cet endroit, une protubérance ronde ou triangulaire apparaît sur le contour de l'œsophage: une niche. Si l'ulcère ne peut être ramené au contour, l'image produit une accumulation arrondie de produit de contraste, qui ne disparaît pas après une ou deux gorgées d'eau.

Achalasie de l'œsophage. L'achalasie (absence d'ouverture normale de l'orifice cardiaque) est une pathologie relativement fréquente. Au stade avancé de la maladie, le radiologue constate un rétrécissement conique du segment sous-diaphragmatique de l'œsophage et un retard de la masse de contraste pendant plusieurs minutes. Puis, l'orifice cardiaque s'ouvre brutalement et le baryum pénètre rapidement dans l'estomac. Contrairement au cancer du segment cardiaque, les contours du segment sous-diaphragmatique et de la partie supérieure de l'estomac sont lisses; des plis longitudinaux nets de la muqueuse sont visibles dans ces sections. En cas de retard prolongé de la masse de contraste dans l'œsophage, un test pharmacologique est réalisé. La prise de nitroglycérine ou une injection intramusculaire de 0,1 g d'acétylcholine favorise l'ouverture de l'orifice cardiaque.

Au stade II de la maladie, la partie thoracique de l'œsophage est dilatée et du liquide s'y accumule. Le péristaltisme est affaibli et les replis de la muqueuse s'épaississent. Le segment sous-diaphragmatique de l'œsophage, situé devant l'ouverture cardiaque, est rétréci, souvent courbé en forme de bec. Cependant, lors d'une respiration profonde et d'efforts, sa forme change, ce qui n'est pas le cas en cas de cancer. Le baryum ne pénètre pas dans l'estomac avant 2 à 3 heures, voire plus. La bulle de gaz dans l'estomac est fortement réduite, voire absente.

Au stade III (décompensation), l'œsophage est fortement dilaté et contient du liquide, et parfois des résidus alimentaires. Cela entraîne une dilatation de l'ombre médiastinale, rendant l'œsophage visible avant même la prise de contraste. Le baryum semble se noyer dans le contenu de l'œsophage. Ce dernier forme des courbures. L'estomac est généralement dépourvu d'air. La vidange de l'œsophage est retardée de plusieurs heures, voire de plusieurs jours.

Des examens radiographiques de contrôle sont réalisés pour vérifier l'efficacité d'un traitement conservateur ou chirurgical, notamment après la pose d'une anastomose oesogastrique.

Tumeurs de l'œsophage. Les tumeurs épithéliales bénignes (papillomes et adénomes) de l'œsophage ont l'aspect d'un polype. Elles provoquent un défaut de remplissage à l'ombre du produit de contraste. Les contours du défaut sont nets, parfois finement ondulés; les plis de la muqueuse ne sont pas détruits, mais enveloppent la tumeur. Les tumeurs bénignes non épithéliales (léiomyomes, fibromes, etc.) se développent sous la muqueuse, de sorte que les plis de la muqueuse sont préservés ou aplatis. La tumeur produit un défaut de remplissage marginal aux contours lisses.

Le cancer exophytique se développe dans la lumière de l'organe et provoque un défaut de remplissage dans l'ombre du produit de contraste, sous la forme d'une illumination ronde, oblongue ou en forme de champignon (cancer polypoïde ou en forme de champignon). Si la carie se produit au centre de la tumeur, un cancer dit en forme de coupe se forme. Il ressemble à une large niche aux bords irréguliers et surélevés, comme une crête. Le cancer endophyte infiltre la paroi de l'œsophage, provoquant un défaut de remplissage plat et un rétrécissement progressif de la lumière de l'œsophage.

Les cancers exophytiques et endophytiques détruisent les replis de la muqueuse et transforment la paroi de l'œsophage en une masse dense et non péristaltique. Le rétrécissement de l'œsophage perturbe le mouvement du baryum le long de celui-ci. Les contours de la zone sténosée sont irréguliers et une expansion suprasténosée de l'œsophage est observée au-dessus.

L'insertion d'un capteur à ultrasons dans l'œsophage permet de déterminer la profondeur de l'invasion tumorale de la paroi œsophagienne et l'état des ganglions lymphatiques régionaux. Avant l'intervention, il est nécessaire de déterminer s'il existe une invasion de l'arbre trachéobronchique et de l'aorte. À cet effet, une tomodensitométrie ou une IRM sont réalisées. La pénétration du tissu tumoral au-delà de l'œsophage entraîne une augmentation de la densité du tissu médiastinal. Les examens radiologiques sont obligatoirement répétés après la chimiothérapie ou la radiothérapie préopératoire et en période postopératoire.

Dysphagie

Le terme « dysphagie » désigne tous les types de difficultés de déglutition. Ce syndrome peut être causé par divers processus pathologiques: troubles neuromusculaires, lésions inflammatoires et tumorales de l’œsophage, maladies systémiques du tissu conjonctif, sténoses cicatricielles, etc. La radiographie est la principale méthode d’examen des patients dysphagiques. Elle permet d’évaluer la morphologie du pharynx et de toutes les parties de l’œsophage et de détecter une compression œsophagienne externe. En cas de doute, de radiographie négative ou de biopsie nécessaire, une œsophagoscopie est indiquée. Chez les patients présentant des troubles fonctionnels confirmés par radiographie, une manométrie œsophagienne peut être nécessaire (notamment en cas d’achalasie œsophagienne, de sclérodermie ou de spasme œsophagien diffus). Le schéma général d’une étude complète de la dysphagie est présenté ci-dessous.