Signes radiographiques des maladies de l'estomac et du duodénum

Les indications de l'examen radiographique de l'estomac sont très larges en raison de la forte prévalence des troubles gastriques (symptômes dyspeptiques, douleurs abdominales, perte d'appétit, etc.). L'examen radiographique est pratiqué en cas de suspicion d'ulcère gastroduodénal, de tumeur, chez les patients souffrant d'achilie et d'anémie, ainsi que chez les polypes gastriques non retirés pour une raison quelconque.

Gastrite chronique

Pour diagnostiquer une gastrite, l'examen clinique du patient, associé à une endoscopie et une gastrobiopsie, joue un rôle essentiel. Seul l'examen histologique d'un fragment de muqueuse gastrique permet de déterminer la forme, la prévalence et la profondeur de la lésion. En cas de gastrite atrophique, l'examen radiographique est aussi efficace et fiable que la fibrogastroscopie, et se place en deuxième position après la biopsie microscopique.

Le diagnostic radiologique repose sur un ensemble de signes radiologiques et leur comparaison avec un ensemble de données cliniques et biologiques. Une évaluation combinée du relief mince et plissé et de la fonction de l'estomac est obligatoire.

L'état des aréoles est primordial. On observe généralement un relief fin et granuleux. Les aréoles ont une forme régulière, principalement ovale, sont clairement définies et limitées par des sillons étroits et peu profonds; leur diamètre varie de 1 à 3 mm. Les formes nodulaires, et surtout les formes nodulaires grossières, à relief fin sont caractéristiques de la gastrite chronique. Dans la forme nodulaire, les aréoles sont irrégulièrement arrondies, de 3 à 5 mm, et limitées par des sillons étroits mais profonds. La forme nodulaire grossière se caractérise par de grandes aréoles (plus de 5 mm) de forme polygonale irrégulière. Les sillons entre elles sont élargis et pas toujours nettement différenciés.

Les modifications du relief des plis sont beaucoup moins spécifiques. Chez les patients atteints de gastrite chronique, les plis sont compactés. Leur forme change légèrement à la palpation. Les plis sont redressés ou, au contraire, fortement tordus; de petites érosions et des formations polypoïdes peuvent être détectées sur leurs crêtes. Des troubles fonctionnels sont également observés. Lors d'une exacerbation de la maladie, l'estomac contient du liquide à jeun, son tonus est augmenté, le péristaltisme est approfondi et des spasmes de la section antrale peuvent être observés. En rémission, le tonus de l'estomac diminue et le péristaltisme est affaibli.

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Ulcère peptique de l'estomac et du duodénum

La radiographie joue un rôle important dans la reconnaissance de l’ulcère et de ses complications.

Lors de l'examen radiologique des patients atteints d'ulcère gastrique et d'ulcère duodénal, le radiologue doit effectuer trois tâches principales. La première consiste à évaluer l'état morphologique de l'estomac et du duodénum, principalement pour détecter la lésion ulcéreuse et déterminer sa position, sa forme, sa taille, son contour et l'état de la muqueuse environnante. La deuxième tâche consiste à examiner la fonction de l'estomac et du duodénum: détecter les signes indirects d'ulcère, établir le stade de la maladie (exacerbation, rémission) et évaluer l'efficacité du traitement conservateur. La troisième tâche consiste à identifier les complications de l'ulcère.

Les modifications morphologiques de l'ulcère gastroduodénal sont causées à la fois par l'ulcère lui-même et par la gastroduodénite qui l'accompagne. Les signes de gastrite sont décrits ci-dessus. Une niche est considérée comme un symptôme direct d'un ulcère. Ce terme désigne l'ombre d'une masse contrastante qui a rempli le cratère ulcéreux. La silhouette de l'ulcère peut être observée de profil (une telle niche est appelée niche de contour) ou de face sur fond de plis de la muqueuse (on parle alors de niche en relief). Une niche de contour est une protubérance semi-circulaire ou pointue sur le contour de l'ombre de l'estomac ou du bulbe duodénal. La taille de la niche reflète généralement la taille de l'ulcère. Les petites niches sont indiscernables par fluoroscopie. Pour les détecter, des radiographies ciblées de l'estomac et du bulbe sont nécessaires.

La double visualisation de l'estomac permet de reconnaître de petites ulcérations superficielles (érosions). Elles sont le plus souvent localisées dans les régions antrale et prépylorique de l'estomac et se présentent sous la forme de lésions rondes ou ovales avec une accumulation ponctuelle de masse contrastée au centre.

L'ulcère peut être petit (jusqu'à 0,3 cm de diamètre), moyen (jusqu'à 2 cm), grand (2 à 4 cm) et géant (plus de 4 cm). La forme de la niche peut être ronde, ovale, en forme de fente, linéaire, pointue ou irrégulière. Les contours des petits ulcères sont généralement lisses et nets. Les contours des grands ulcères deviennent irréguliers en raison du développement de tissu de granulation, d'accumulations de mucus et de caillots sanguins. À la base de la niche, de petites entailles sont visibles, correspondant à un œdème et à une infiltration de la muqueuse sur les bords de l'ulcère.

Une niche de relief se présente sous la forme d'une accumulation persistante, ronde ou ovale, de substance de contraste sur la surface interne de l'estomac ou du bulbe. Cette accumulation est entourée d'un léger rebord amorphe: une zone d'œdème muqueux. Dans les ulcères chroniques, la niche de relief peut être de forme irrégulière et présenter des contours irréguliers. On observe parfois une convergence des plis de la muqueuse vers le défect ulcéreux.

La cicatrisation de l'ulcère au niveau de la niche révèle un redressement et un léger raccourcissement du contour de l'estomac ou du bulbe. Parfois, le processus rubis atteint un degré important, ce qui entraîne des déformations importantes de la partie correspondante de l'estomac ou du bulbe, prenant parfois une forme étrange. La cicatrisation de l'ulcère dans le canal pylorique ou à la base du bulbe peut entraîner une sténose pylorique ou duodénale. L'obstruction de l'évacuation du contenu gastrique entraîne une distension de l'estomac. Le produit de contraste est détecté à jeun.

Il existe plusieurs symptômes radiographiques indirects de l'ulcère gastroduodénal. Pris séparément, ils ne permettent pas de poser un diagnostic d'ulcère, mais combinés, leur importance est presque équivalente à l'identification d'un symptôme direct: une niche. De plus, la présence de signes indirects incite le radiologue à rechercher une lésion ulcéreuse avec une attention particulière, en réalisant une série de radiographies ciblées. La présence de liquide à jeun est un signe d'altération de la fonction sécrétoire de l'estomac. Ce symptôme est le plus révélateur d'un ulcère du bulbe duodénal. En position verticale, le liquide forme un niveau horizontal sur fond de bulle de gaz dans l'estomac. Un symptôme indirect important est le spasme régional. Dans l'estomac et le bulbe, il survient généralement au niveau de l'ulcère, mais du côté opposé. On observe alors une rétraction du contour aux contours lisses. Dans l'estomac, il ressemble à l'extrémité d'un doigt, d'où le nom de ce signe: « symptôme du doigt pointé ». Lors d'une exacerbation d'un ulcère du bulbe, on observe généralement un spasme du pylore. Enfin, en cas d'ulcère, on observe un symptôme d'hyperkinésie locale, se traduisant par un mouvement accéléré du produit de contraste dans la zone ulcérée. Ce symptôme s'explique par une augmentation de l'irritabilité et de l'activité motrice de la paroi abdominale au niveau de la zone ulcérée. Un autre signe indirect lui est associé: une douleur ponctuelle et une tension locale de la paroi abdominale lors de la palpation de la zone correspondant à l'ulcère.

Au stade aigu de l'ulcère gastroduodénal, on observe une augmentation de la niche et une expansion du foyer inflammatoire qui l'entoure. En période de rémission, on observe une diminution de la niche, jusqu'à sa disparition (après 2 à 6 semaines), et les fonctions de l'estomac et du duodénum se normalisent. Il est important de souligner que la disparition de la niche ne signifie pas la guérison si les symptômes de dysfonctionnement persistent. Seule l'élimination des troubles fonctionnels garantit la guérison, ou au moins une rémission à long terme.

En cas d'ulcère gastroduodénal et de gastrite chronique, un reflux duodénogastrique est souvent observé. Pour le détecter, le patient subit une scintigraphie dynamique. À cette fin, on lui administre par voie intraveineuse le radiopharmaceutique 99mTc-butyl-IDA ou un composé apparenté d'une activité de 100 MBq. Après avoir obtenu une image de la vésicule biliaire par scintigraphie (ces médicaments sont excrétés avec la bile), le patient reçoit un petit-déjeuner riche (par exemple, 50 g de beurre). Les scintigraphies suivantes permettent d'observer la vidange de la vessie par la bile radioactive. En cas d'insuffisance pylorique, le reflux se manifeste dans la cavité gastrique, et en cas de reflux gastro-œsophagien, il peut même se manifester dans l'œsophage.

Un diverticule gastrique, une anomalie particulière du développement se présentant sous la forme d'une protrusion sacculaire de la paroi du tube digestif, peut vaguement ressembler à une niche ulcéreuse. Dans les trois quarts des cas, un diverticule gastrique est situé sur la paroi postérieure, près de la jonction œsogastrique, c'est-à-dire près de l'ouverture cardiaque. Contrairement à un ulcère, un diverticule présente une forme arrondie régulière, des contours arqués et lisses, et souvent un col bien formé. Les replis de la muqueuse qui l'entourent ne sont pas modifiés; certains d'entre eux pénètrent dans le diverticule par le col. Les diverticules sont particulièrement fréquents dans les parties descendante et horizontale inférieure du duodénum. Leurs signes radiographiques sont identiques, mais avec le développement d'une diverticulite, les contours de la protrusion deviennent irréguliers, la muqueuse qui l'entoure est œdémateuse et la palpation est douloureuse.

Les méthodes de radiothérapie jouent un rôle important dans le diagnostic des complications de l'ulcère gastroduodénal. Il s'agit principalement de perforations d'ulcères gastriques ou duodénaux. Le principal signe de perforation est la présence de gaz libre dans la cavité abdominale. Le patient est examiné dans la même position qu'à son arrivée en salle de radiographie. Le gaz ayant pénétré dans la cavité abdominale par la perforation occupe les parties les plus hautes. En position verticale, le gaz s'accumule sous le diaphragme, en position couchée sur le côté gauche, dans le canal latéral droit, et en position couchée sur le dos, sous la paroi abdominale antérieure. Sur les radiographies, le gaz provoque une illumination clairement visible. Lorsque le corps change de position, il se déplace dans la cavité abdominale, d'où son nom de gaz libre. Le gaz peut également être détecté par échographie.

Deux signes indiquent la pénétration de l'ulcère dans les tissus et organes environnants: la taille importante de la niche et sa fixation. Les ulcères pénétrants contiennent souvent un contenu à trois couches: gaz, liquide et produit de contraste.

En cas de suspicion d'hémorragie ulcéreuse aiguë, une endoscopie est généralement réalisée en urgence. Cependant, une radiographie peut fournir des données précieuses, recommandée si la fibrogastroduodénoscopie est impossible ou non indiquée. Après l'arrêt du saignement, ou même pendant la période de saignement, une radiographie de l'estomac et du duodénum au sulfate de baryum peut être réalisée, mais en position horizontale et sans compression de la paroi abdominale antérieure.

Suite à la cicatrisation de l'ulcère pylorique, une sténose de la sortie de l'estomac peut se développer. Son degré de gravité (compensée, sous-compensée ou décompensée) est déterminé par les données radiologiques.

Cancer de l'estomac

Initialement, la tumeur est un îlot de tissu cancéreux dans la muqueuse, mais par la suite, diverses voies de croissance tumorale sont possibles, prédéterminant les signes radiographiques d'un petit cancer. Si la nécrose et l'ulcération de la tumeur prédominent, sa partie centrale s'affaisse par rapport à la muqueuse environnante; on parle alors de cancer approfondi. Dans ce cas, le double contraste révèle une niche de forme irrégulière aux contours irréguliers, autour de laquelle il n'y a pas d'aréoles. Les plis de la muqueuse convergent vers l'ulcération, s'élargissant légèrement devant la niche et perdant leurs contours à cet endroit.

Dans un autre type de croissance, la tumeur se propage principalement latéralement le long de la muqueuse et dans la couche sous-muqueuse: il s'agit d'un cancer superficiel, ou infiltrant plan, à croissance endophyte. Il provoque une zone de relief altéré, dépourvue d'aréoles. Cependant, contrairement au cancer profond, il n'y a pas d'ulcération ni de convergence des plis de la muqueuse vers le centre de la tumeur. On observe plutôt des épaississements localisés de manière aléatoire, sur lesquels se trouvent des amas de masse de contraste répartis de manière inégale. Le contour de l'estomac devient irrégulier et redressé. Le péristaltisme est absent dans la zone d'infiltration.

Dans la plupart des cas, la tumeur se développe sous forme de nodule ou de plaque, progressant progressivement dans la cavité gastrique: on parle alors de cancer « exophytique ». Au stade initial, l'image radiographique diffère peu de celle d'une tumeur endophyte, mais on observe ensuite un approfondissement irrégulier et notable du contour de l'ombre gastrique, sans participation au péristaltisme. Un défaut de remplissage marginal ou central se forme alors, dont la forme correspond à celle de la tumeur faisant saillie dans la lumière de l'organe. Dans le cancer en plaque, il reste plat; dans le cancer polype (en forme de champignon), il présente une forme ronde irrégulière aux contours ondulés.

Il convient de souligner que, dans la plupart des cas, il est impossible de différencier un cancer précoce d'un ulcère gastroduodénal ou d'un polype par des méthodes radiologiques; c'est pourquoi un examen endoscopique est nécessaire. Cependant, l'examen radiologique est très important pour sélectionner les patients devant subir une endoscopie.

Avec le développement de la tumeur, différentes images radiographiques sont possibles, qui ne se reproduisent peut-être jamais. Cependant, il est possible de distinguer plusieurs formes de ce « cancer développé ». Une tumeur exophytique volumineuse produit un important défaut de remplissage dans l'ombre de l'estomac, rempli d'une masse de contraste. Les contours du défaut sont irréguliers, mais sont assez clairement délimités par rapport à la muqueuse environnante, dont les plis sont détruits dans la zone du défaut; le péristaltisme n'est pas observé.

Le cancer infiltrant-ulcératif se manifeste sous une forme différente. Il ne s'agit pas tant d'un défaut de remplissage que d'une destruction et d'une infiltration de la muqueuse. Au lieu de plis normaux, on observe un relief malin: des accumulations informes de baryum entre des zones en forme de coussinet et sans structure. Bien entendu, les contours de l'ombre gastrique dans la zone affectée sont irréguliers et le péristaltisme est absent.

Image radiographique assez typique d'un cancer en forme de soucoupe (en forme de coupe), c'est-à-dire une tumeur aux bords surélevés et à la partie centrale en désintégration. Les radiographies montrent un défaut de remplissage rond ou ovale, au centre duquel se détache une large niche: une accumulation de baryum sous forme de tache aux contours irréguliers. Une caractéristique du cancer en forme de soucoupe est la démarcation relativement nette des bords de la tumeur par rapport à la muqueuse environnante.

Le cancer fibroplasique diffus entraîne un rétrécissement de la lumière gastrique. Dans la zone affectée, celle-ci se transforme en un tube étroit et rigide aux contours irréguliers. Lorsque l'estomac est gonflé, la partie déformée ne se redresse pas. À la frontière entre la partie rétrécie et les zones saines, de petites saillies sont visibles sur les contours de l'ombre gastrique. Les plis de la muqueuse de la zone tumorale s'épaississent, deviennent immobiles, puis disparaissent.

Une tumeur de l'estomac peut également être détectée par tomodensitométrie et échographie. L'échographie met en évidence les zones d'épaississement de la paroi gastrique, ce qui permet de préciser l'étendue des lésions tumorales. De plus, elle permet de déterminer la propagation de l'infiltrat aux tissus environnants et de détecter des métastases tumorales dans les ganglions lymphatiques de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal, le foie et d'autres organes abdominaux. Les signes échographiques d'une tumeur de l'estomac et de son invasion de la paroi gastrique sont particulièrement clairement mis en évidence par l'échographie endoscopique de l'estomac. La tomodensitométrie (TDM) visualise également bien la paroi gastrique, ce qui permet de détecter son épaississement et la présence d'une tumeur. Cependant, les formes précoces de cancer de l'estomac sont difficiles à détecter à la fois par échographie et par TDM. Dans ces cas, la gastroscopie joue un rôle essentiel, complétée par des biopsies multiples ciblées.

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Tumeurs bénignes de l'estomac

L'image radiographique dépend du type de tumeur, de son stade de développement et de son mode de croissance. Les tumeurs bénignes de nature épithéliale (papillomes, adénomes, polypes villeux) naissent de la muqueuse et font saillie dans la lumière de l'estomac. On observe d'abord une zone arrondie et non structurée entre les aréoles, visible uniquement en double contraste de l'estomac. On observe ensuite une expansion locale de l'un des plis. Celui-ci s'agrandit progressivement, prenant la forme d'une lésion ronde ou légèrement allongée. Les plis de la muqueuse contournent cette lésion et ne sont pas infiltrés.

Les contours du défaut sont lisses, parfois ondulés. La masse de contraste est retenue dans de petites dépressions à la surface de la tumeur, créant un motif cellulaire délicat. Le péristaltisme n'est pas perturbé, sauf en cas de dégénérescence maligne du polype.

Les tumeurs bénignes non épithéliales (léiomyomes, fibromes, neurinomes, etc.) ont un aspect complètement différent. Elles se développent principalement dans la couche sous-muqueuse ou musculaire et ne font pas beaucoup saillie dans la cavité gastrique. La muqueuse au-dessus de la tumeur est étirée, ce qui aplatit ou écarte les plis. Le péristaltisme est généralement préservé. La tumeur peut également provoquer une lésion ronde ou ovale aux contours lisses.

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Maladies gastriques postopératoires

L'examen radiographique est nécessaire pour détecter rapidement les complications postopératoires précoces: pneumonie, pleurésie, atélectasie, abcès de la cavité abdominale, y compris les abcès sous-diaphragmatiques. Les abcès gazeux sont relativement faciles à reconnaître: les images et la transillumination peuvent révéler une cavité contenant du gaz et du liquide. En l'absence de gaz, un abcès sous-diaphragmatique peut être suspecté par plusieurs signes indirects. Il se caractérise par une position haute et une immobilisation de la moitié correspondante du diaphragme, son épaississement et des contours irréguliers. Un épanchement « sympathique » dans le sinus costo-ophrénique et des foyers d'infiltration à la base du poumon apparaissent. L'échographie et la tomodensitométrie sont utilisées avec succès dans le diagnostic des abcès sous-diaphragmatiques, car les accumulations de pus sont clairement mises en évidence lors de ces examens. Un infiltrat inflammatoire dans la cavité abdominale produit une image écho-hétérogène: il n'y a aucune zone exempte de signaux d'écho. Un abcès est caractérisé par la présence d'une zone dépourvue de tels signaux, mais un bord plus dense apparaît autour de lui - une exposition de la tige infiltrante et de la membrane pyogène.

Parmi les complications postopératoires tardives, deux syndromes doivent être mentionnés: le syndrome de l'anse afférente et le syndrome de dumping. Le premier se manifeste radiologiquement par l'entrée d'une masse de contraste provenant du moignon gastrique par anastomose dans l'anse afférente. Cette dernière est dilatée, sa muqueuse est œdémateuse et sa palpation est douloureuse. Une rétention prolongée de baryum dans l'anse afférente est particulièrement révélatrice. Le syndrome de dumping se caractérise par une accélération significative de la vidange du moignon gastrique et une propagation rapide du baryum le long des anses de l'intestin grêle.

Un ulcère peptique de l'anastomose peut se développer 1 à 2 ans après une intervention chirurgicale sur l'estomac. Il provoque un symptôme radiographique de niche; l'ulcère est généralement volumineux et entouré d'une crête inflammatoire. Sa palpation est douloureuse. En raison du spasme qui l'accompagne, on observe un dysfonctionnement de l'anastomose avec rétention du contenu dans le moignon gastrique.