Endoscopie thérapeutique pour les hémorragies

L'endoscopie thérapeutique pour les saignements du tractus gastro-intestinal supérieur est utilisée depuis longtemps. En 1956, un endoscope rigide a été utilisé avec succès pour arrêter un saignement. En 1968, Palmer a décrit la visualisation du site du saignement et l'action thermique exercée sur celui-ci.

Dans plus de 80 % des cas, les saignements du tractus gastro-intestinal supérieur s'arrêtent spontanément, et les patients n'ont donc besoin que d'un traitement symptomatique conventionnel. Les saignements spontanés cessent généralement en 12 heures. Chez la plupart des patients, ils s'arrêtent avant l'hospitalisation. Une récidive hémorragique, après arrêt par des méthodes conservatrices, survient généralement dans les 3 premiers jours. En cas de saignement persistant ou de récidive, les méthodes endoscopiques d'arrêt sont les méthodes de choix. Leur efficacité est relativement élevée. Seulement moins de 10 % des patients nécessitent une intervention chirurgicale d'urgence pour arrêter le saignement.

Indications du contrôle endoscopique des saignements.

1. Saignement d'intensité légère.
2. Saignement sévère chez les patients présentant un risque chirurgical absolu pour la stabilisation de l'état.

Méthodes d'arrêt endoscopique des saignements gastro-intestinaux

1. Coagulation des protéines sanguines par administration ciblée de médicaments: alcool à 96 degrés, tanin, collargol, etc., dans le but de compacter le caillot hémorragique.
2. Effet hypothermique sur un vaisseau saignant: chlorure d'éthyle, dioxyde de carbone liquéfié, etc. Ces préparations sont appliquées à l'aide de cathéters en Téflon ou en polyéthylène. La lumière du cathéter doit être rétrécie à son extrémité distale; pour cela, il est placé au-dessus d'une flamme. Lors de l'application, une grande quantité de vapeur se forme; pour l'évacuer par le canal de biopsie, le cathéter est considérablement plus petit que sa taille. Après l'application du chlorure d'éthyle, un double ou triple renouvellement d'air est effectué afin d'éviter la combustion pour l'électrocoagulation ou la photocoagulation. Le chlorure d'éthyle est appliqué à l'aide d'une seringue, à raison de 20 ml maximum à la fois. L'effet hémostatique est de courte durée et nécessite une consolidation.
3. Tamponnade hydraulique des tissus de la zone hémorragique. Elle est réalisée à l'aide d'une aiguille d'injection. Une condition importante est l'introduction de liquide dans la couche sous-muqueuse, ce qui entraîne une compression des vaisseaux de cette couche. La fiabilité de l'hémostase est améliorée par l'ajout de vasoconstricteurs (éphédrine, mézaton, androxone) au liquide. L'éphédrine est peu recommandée en raison de sa courte durée d'action. L'utilisation de la novocaïne, qui a un effet antispasmodique prononcé, est inappropriée. Pour le tamponnade hydraulique, on utilise une solution saline de 20 à 70 ml. L'infiltration commence par les sections distales, puis se poursuit vers les sections proximales. Le tamponnade est réalisée en 3 à 4 injections, jusqu'à ce que la lésion ulcéreuse diminue de taille et que le saignement s'arrête. En cas d'ulcère du bulbe, lorsqu'il est impossible de pénétrer le bulbe duodénal, le tamponnade peut être réalisée à travers la couche sous-muqueuse du pylore, en infiltrant toutes les parois à partir de 4 ponctions. L'aiguille doit être insérée en s'éloignant du bord de l'ulcère de 0,5 à 0,6 cm. L'effet du tamponnement dure de 2 à 2,5 heures.
4. Action mécanique sur le site du saignement par application d'applications filmogènes. Des aérosols filmogènes et des colles médicales sont utilisés: BF, MK-6, MK-7, MK-8, etc. Ils peuvent servir à renforcer les tissus coagulés après photocoagulation et électrocoagulation. Ils sont appliqués par cathéter à l'aide d'une seringue. Les compositions adhésives en aérosol peuvent être utilisées pour l'arrêt primaire d'un saignement mineur ou pour fixer un caillot hémorragique et de la fibrine recouvrant la zone d'érosion muqueuse. Lors de l'application des applications, il est nécessaire de respecter un certain nombre de règles:
   1. Le film doit rester longtemps à la surface de la lésion muqueuse. Pour ce faire, il faut préparer la lésion: elle est nettoyée du sang, des grumeaux alimentaires et du mucus à l'eau courante, puis séchée à l'éther ou à l'alcool.
   2. Il est préférable d'appliquer les solutions filmogènes « de haut en bas », c'est-à-dire en plaçant le patient du côté malade (par exemple, en cas d'ulcère de la petite courbure de l'estomac, du côté droit), ce qui favorise un bon remplissage du trou et évite que le médicament n'atteigne l'optique de l'endoscope. Le médicament doit être introduit dans le cathéter sous une pression modérée afin de ne pas éclabousser une grande surface.
   3. lors de l'application des solutions, l'estomac et le duodénum ne doivent pas être trop gonflés d'air, car lorsque les organes s'effondrent, le contact du film avec le fond du défaut est perturbé;
   4. Immédiatement après l'application, 1 à 2 ml d'acétone sont injectés dans le cathéter afin d'éviter son obstruction par le film formé. Après avoir retiré l'endoscope, l'extrémité du cathéter est nettoyée de la colle avec de l'acétone, puis le cathéter est retiré de l'endoscope.

Cette méthode évite que le canal de biopsie de l'endoscope ne soit obturé par un film polymère et que le dispositif ne soit endommagé. Il est conseillé de l'appliquer quotidiennement, car le film polymère peut se fragmenter en 24 heures, exposant ainsi le défaut.

5. Infiltration de colle tissulaire. La colle est injectée dans la couche sous-muqueuse à l'aide d'une aiguille flexible ou d'un injecteur sans aiguille. Le danger de cette méthode est lié au risque de phlegmon.
6. Électrothermocoagulation. Des électrodes monopolaires et bipolaires sont utilisées. Pour éviter que le sang n'inonde la source du saignement, il est nécessaire de laver la zone hémorragique à l'eau glacée et, parfois, de changer la position du patient. La durée d'exposition avec une électrode monopolaire ne doit pas dépasser 2 à 3 secondes, et avec une électrode bipolaire, 4 à 5 secondes. Plus la durée d'exposition est longue, plus le risque de perforation augmente considérablement et une quantité excessive de fumée se forme, ce qui complique l'endoscopie et nécessite des aspirations plus fréquentes. Il est nécessaire de toujours visualiser le site du saignement; la coagulation est interdite si elle n'est pas visible. Il est conseillé de commencer la coagulation par une déshydratation ponctuelle des tissus le long de la périphérie de l'ulcère, sur 4 à 7 zones, en reculant de 2 à 4 mm du bord de l'ulcère. Ensuite, le défect ulcéreux est lavé du sang liquide et une coagulation ciblée est réalisée. La coagulation des vaisseaux au fond de l'ulcère est contre-indiquée.

Lors d'une coagulation avec une électrode monopolaire, la zone nécrotique s'étend à la muqueuse en 2 secondes, à la couche sous-muqueuse en 4 secondes, à la couche musculaire en 6 à 7 secondes et à la membrane séreuse en 10 secondes. Lors d'une coagulation avec une électrode bipolaire, la zone nécrotique s'étend le long de la muqueuse plutôt qu'en profondeur; la coagulation est donc moins dangereuse.

7. Photocoagulation laser. Offre un bon effet hémostatique. Le fond du défaut est recouvert d'un film de sang coagulé, et la zone de nécrose de coagulation s'étend à la couche sous-muqueuse de la paroi gastrique. Un œdème inflammatoire et une stase des petits vaisseaux sont observés dans les couches musculaires et séreuses. De plus, l'utilisation du rayonnement laser, en raison de l'évaporation du liquide des tissus, entraîne un plissement et une diminution de la taille des défauts, ce qui entraîne une compression et une thrombose des vaisseaux. Des rayonnements laser de courte longueur d'onde sont utilisés: néodyme (longueur d'onde 1,06 µm), argon (0,6 µm) et cuivre (0,58 µm).

Le recours au laser est indiqué en cas de saignement persistant dans les ulcères aigus et chroniques, de lésions des muqueuses, de varices et de tumeurs désintégrées. Une bonne visibilité de la source du saignement est essentielle à son succès. La présence de sang et de caillots réduit considérablement l'efficacité de la photocoagulation en raison de l'absorption d'énergie par le sang. En cas de saignement persistant, il est nécessaire de libérer la source du sang et de ses caillots. La direction du faisceau laser lors de l'électrocoagulation doit être tangentielle, tandis qu'elle doit être perpendiculaire lors de la coupe. La durée d'exposition efficace dépend de la nature de la source du saignement, du diamètre des vaisseaux, de la puissance du rayonnement et d'autres facteurs.

8. Traitement sclérosant. Il est utilisé pour scléroser les varices de l'œsophage. Il est parfois injecté dans les tissus périphériques de l'ulcère gastrique et du bulbe duodénal. L'agent sclérosant (tétradécyl sulfate de sodium, varicocide, thrombovar, etc.) est administré par voie endovasculaire et périvasculaire. L'effet le plus marqué est obtenu par administration combinée. L'injection est réalisée à l'aide d'une aiguille, en commençant par les sections distales, puis la seconde injection est effectuée plus proximalement. Jusqu'à 5 ml sont administrés en une seule manipulation. Une nouvelle injection peut être effectuée après 3 à 4 jours, lorsque le gonflement diminue et que le risque de phlegmon disparaît.
9. Clipping ou ligature des vaisseaux et des tissus dans la zone de saignement.
10. Tamponnade par ballonnet de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum avec des sondes de type Blakemore.

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