Signes radiographiques d'une maladie intestinale

Le diagnostic des maladies intestinales repose sur des données cliniques, radiologiques, endoscopiques et biologiques. La coloscopie avec biopsie joue un rôle de plus en plus important dans ce contexte complexe, notamment pour le diagnostic des stades précoces des processus inflammatoires et tumoraux.

Occlusion intestinale mécanique aiguë. L'examen radiographique est essentiel pour la reconnaître. Le patient est en position debout et subit des radiographies générales des organes abdominaux. L'obstruction est indiquée par un gonflement des anses intestinales situées au-dessus du site d'obstruction ou de compression intestinale. Des accumulations de gaz et des niveaux horizontaux de liquide (appelés coupes ou niveaux de Kloiber) sont mesurés dans ces anses. Toutes les anses intestinales distales au site d'obstruction sont collabées et ne contiennent ni gaz ni liquide. C'est ce signe – collapsus du segment post-sténotique de l'intestin – qui permet de distinguer une obstruction intestinale mécanique d'une obstruction dynamique (notamment d'une parésie des anses intestinales). De plus, en cas d'obstruction paralytique dynamique, le péristaltisme des anses intestinales n'est pas observé. La fluoroscopie ne révèle pas les mouvements du contenu intestinal ni les fluctuations du niveau de liquide. En cas d'obstruction mécanique, au contraire, les images répétées ne reproduisent jamais les images précédentes; l'image de l'intestin est en constante évolution.

La présence d'une occlusion intestinale mécanique aiguë est établie par deux signes principaux: le gonflement de la partie présténotique de l'intestin et l'effondrement de la partie poststénotique.

Ces symptômes apparaissent 1 à 2 heures après le début de la maladie et deviennent généralement distincts après 2 heures supplémentaires.

Il est important de distinguer l'occlusion du grêle du gros intestin. Dans le premier cas, les anses grêles sont distendues, tandis que le gros intestin est collabé. Si les images ne le montrent pas clairement, un remplissage rétrograde du gros intestin avec une suspension de baryum peut être réalisé. Les anses distendues en cas d'occlusion du grêle occupent principalement les parties centrales de la cavité abdominale, et leur diamètre ne dépasse pas 4 à 8 cm. Sur le fond des anses distendues, on observe une striation transversale, due aux plis circulaires (de Kerckring) disséminés. Naturellement, il n'y a pas de rétraction des haustres sur les contours de l'intestin grêle, puisqu'elles se produisent uniquement dans le gros intestin.

En cas d'obstruction colique, on observe d'importantes anses distendues contenant de fortes bulles de gaz. L'accumulation de liquide dans l'intestin est généralement faible. Des rétractions haustrales sont visibles sur les contours intestinaux, ainsi que des plis semi-lunaires arqués et grossiers. L'introduction d'une solution de contraste par voie rectale permet de préciser la localisation et la nature de l'obstruction (par exemple, pour détecter une tumeur cancéreuse ayant entraîné un rétrécissement intestinal). Il convient de souligner que l'absence de signes radiographiques n'exclut pas une occlusion intestinale, car dans certaines formes d'obstruction par strangulation, l'interprétation de l'image radiographique peut être difficile. Dans ces cas, l'échographie et la tomodensitométrie sont d'une grande aide. Elles permettent de détecter un étirement de la partie présténotique de l'intestin, une rupture de son image à la limite avec la partie poststénotique affaissée et une ombre de formation de nodules.

Le diagnostic d'ischémie intestinale aiguë et de nécrose de la paroi intestinale est particulièrement difficile. Lorsque l'artère mésentérique supérieure est obstruée, des gaz et des liquides s'accumulent dans l'intestin grêle et dans la moitié droite du côlon, sans altérer la perméabilité de ce dernier. Cependant, la radiographie et l'échographie ne permettent de diagnostiquer un infarctus mésentérique que chez 25 % des patients. La TDM permet de diagnostiquer un infarctus chez plus de 80 % des patients grâce à l'épaississement de la paroi intestinale dans la zone de nécrose, à la présence de gaz dans l'intestin et dans la veine porte. La méthode la plus précise est l'angiographie, réalisée par TDM spiralée, imagerie par résonance magnétique ou cathétérisme de l'artère mésentérique supérieure. L'avantage de la mésentérographie réside dans la possibilité d'une administration transcathéter ciblée de vasodilatateurs et de fibrinolytiques. Des stratégies de recherche rationnelles sont présentées dans le schéma ci-dessous.

En cas d'obstruction partielle, un nouvel examen après 2 à 3 heures est très utile. Il est possible d'injecter une petite quantité de produit de contraste hydrosoluble par voie orale ou par sonde naso-jéjunale (entérographie). En cas de volvulus du côlon sigmoïde, l'irrigoscopie permet d'obtenir des données précieuses. En cas d'obstruction adhésive, un examen radiographique est réalisé dans différentes positions du patient, enregistrant les zones de fixation des anses intestinales.

Appendicite. Les signes cliniques de l'appendicite aiguë sont connus de tous les médecins. L'examen radiographique est une méthode précieuse pour confirmer le diagnostic et est particulièrement indiqué en cas d'évolution anormale de la maladie. Les techniques d'examen sont présentées dans le schéma suivant.

Comme le montre le schéma, il est conseillé de commencer l'examen radiologique par une échographie des organes abdominaux. Les symptômes d'une appendicite aiguë comprennent une dilatation de l'appendice, son remplissage liquidien, un épaississement de sa paroi (plus de 6 mm), la détection et la fixation de calculs dans l'appendice, une accumulation de liquide sur la paroi de l'appendice et du cæcum, une image hypoéchogène de l'abcès, une indentation de l'abcès sur la paroi intestinale et une hyperémie des tissus périappendiculaires (avec Dopplerographie).

Les principaux signes radiographiques d'une appendicite aiguë sont: de petites accumulations de gaz et de liquide dans l'iléon distal et dans le cæcum, signe de parésie, un épaississement de la paroi du cæcum dû à son œdème, un épaississement et une rigidité des replis de la muqueuse de cet intestin, des calculs dans l'appendice, un léger épanchement dans la cavité abdominale, un œdème des tissus mous de la paroi abdominale et des contours flous du muscle lombaire droit. Un abcès appendiculaire provoque un noircissement de la région iliaque droite et une indentation sur la paroi du cæcum. Parfois, une petite accumulation de gaz est détectée dans l'abcès et dans la projection de l'appendice. En cas de perforation de l'appendice, de petites bulles de gaz peuvent apparaître sous le foie.

La TDM est un peu plus efficace que l’échographie et la radiographie pour diagnostiquer l’appendicite aiguë, permettant une plus grande clarté dans la détection de l’épaississement de la paroi de l’appendice et de l’abcès appendiculaire.

Dans l'appendicite chronique, on note une déformation de l'appendice, sa fixation, la fragmentation de son ombre lors de l'examen radiographique de contraste ou l'absence de remplissage de l'appendice avec du sulfate de baryum, la présence de calculs dans l'appendice et la coïncidence du point douloureux avec l'ombre de l'appendice.

Dyskinésie intestinale. L'examen radiographique est une méthode simple et accessible pour préciser la nature du mouvement du contenu à travers les anses de l'intestin grêle et du gros intestin et diagnostiquer divers types de constipation.

Entérocolite. Des symptômes similaires sont observés dans les entérocolites aiguës d'étiologies diverses. De petites bulles de gaz avec de courts niveaux de liquide apparaissent dans les anses intestinales. Le mouvement du produit de contraste est irrégulier, avec des accumulations isolées et des constrictions entre elles. Les replis de la muqueuse sont épaissis ou indifférenciés. Toutes les entérocolites chroniques accompagnées d'un syndrome de malabsorption se caractérisent par des signes communs: dilatation des anses intestinales, accumulation de gaz et de liquide (hypersécrétion), séparation de la masse de contraste en amas séparés (sédimentation et fragmentation du contenu). Le passage du produit de contraste est lent. Il est réparti de manière irrégulière sur la paroi interne de l'intestin; de petits ulcères peuvent être visibles.

Malabsorption. Il s'agit d'un trouble de l'absorption de divers composants alimentaires. Les maladies les plus courantes sont celles du groupe sprue. Deux d'entre elles – la maladie cœliaque et la sprue non tropicale – sont congénitales, tandis que la sprue tropicale est acquise. Quels que soient la nature et le type de malabsorption, l'image radiographique est plus ou moins identique: on observe une dilatation des anses de l'intestin grêle. Du liquide et du mucus s'y accumulent. De ce fait, la suspension de baryum devient hétérogène, flocule, se fragmente et se transforme en flocons. Les plis de la muqueuse deviennent plats et longitudinaux. Une étude radiologique au trioléate de glycérol et à l'acide oléique révèle une altération de l'absorption intestinale.

Entérite régionale et colite granulomateuse (maladie de Crohn).

Ces maladies peuvent toucher n'importe quelle partie du tube digestif, de l'œsophage au rectum. Cependant, les lésions les plus fréquentes touchent le jéjunum distal et l'iléon proximal (jéjuno-iléite), l'iléon terminal (iléite terminale) et le côlon proximal.

La maladie évolue en deux stades. Au premier stade, on observe un épaississement, un redressement, voire une disparition des plis de la muqueuse et des ulcérations superficielles. Les contours de l'intestin deviennent irréguliers et déchiquetés. Puis, au lieu de l'image habituelle de plis, on observe de multiples illuminations arrondies, causées par des îlots de muqueuse enflammée. Parmi elles, des bandes de baryum déposées dans des fissures transversales et des ulcères en forme de fentes peuvent être visibles. Dans la zone affectée, les anses intestinales se redressent et se rétrécissent. Au deuxième stade, on observe un rétrécissement important des anses intestinales avec formation de constrictions cicatricielles de 1 à 2 à 20 à 25 cm de long. Sur les images, la zone sténosée peut ressembler à un canal étroit et irrégulier (symptôme de « cordon »). Contrairement au syndrome d'altération de l'absorption, on n'observe pas d'expansion diffuse des anses intestinales, d'hypersécrétion ni de fragmentation du produit de contraste; le relief granuleux de la surface interne de l'intestin est clairement exprimé. L'une des complications de la maladie de Crohn est la présence d'abcès, dont le drainage est réalisé sous contrôle radiologique.

Tuberculose intestinale. L'angle iléo-cæcal est le plus souvent atteint, mais l'examen de l'intestin grêle révèle déjà un épaississement des replis muqueux, de petites accumulations de gaz et de liquide, et un ralentissement du mouvement de la masse de contraste. Dans la zone affectée, les contours intestinaux sont irréguliers, les replis muqueux sont remplacés par des zones d'infiltration, parfois ulcérées, et il n'y a pas d'haustration. Il est curieux que la masse de contraste ne persiste pas dans la zone d'infiltration, mais se déplace rapidement (symptôme d'hyperkinésie locale). Par la suite, l'anse intestinale se rétrécit avec une diminution de sa lumière et une mobilité limitée due aux adhérences.

Rectocolite hémorragique non spécifique. Les formes légères se caractérisent par un épaississement des plis muqueux, des accumulations ponctuelles de baryum et une fine dentelure des contours intestinaux résultant de la formation d'érosions et de petits ulcères. Les formes sévères se caractérisent par un rétrécissement et une rigidité des sections affectées du côlon. Elles s'étirent peu et ne se dilatent pas lors de l'administration rétrograde d'une masse de contraste. L'haustration disparaît, les contours intestinaux deviennent finement dentelures. Au lieu de plis muqueux, apparaissent des granulations et des accumulations de baryum dans les ulcères. La moitié distale du côlon et le rectum sont principalement touchés, et présentent un rétrécissement important dans cette maladie.

Cancer du côlon. Le cancer se manifeste par un léger épaississement de la muqueuse, une plaque ou une formation plane ressemblant à un polype. Les radiographies montrent un défaut de remplissage marginal ou central à l'ombre d'une masse de contraste. Les plis de la muqueuse dans la zone du défaut sont infiltrés ou absents, et le péristaltisme est interrompu. Suite à la nécrose du tissu tumoral, un dépôt de baryum de forme irrégulière peut apparaître dans le défaut, signe d'un cancer ulcéré. À mesure que la tumeur progresse, deux types d'images radiographiques sont principalement observés. Dans le premier cas, une formation tubéreuse faisant saillie dans la lumière intestinale (type de croissance exophytique) est révélée. Le défaut de remplissage présente une forme irrégulière et des contours irréguliers. Les plis de la muqueuse sont détruits. Dans le second cas, la tumeur infiltre la paroi intestinale, entraînant son rétrécissement progressif. La section affectée se transforme en un tube rigide aux contours irréguliers (type de croissance endophytique). L'échographie, la tomodensitométrie et l'IRM permettent de préciser le degré d'invasion de la paroi intestinale et des structures adjacentes. L'échographie endorectale est particulièrement utile dans le cancer du rectum. La tomodensitométrie permet d'évaluer l'état des ganglions lymphatiques de la cavité abdominale.

Tumeurs bénignes. Environ 95 % des néoplasies bénignes de l'intestin sont des tumeurs épithéliales (polypes). Elles peuvent être uniques ou multiples. Les plus fréquents sont les polypes adénomateux. Ce sont de petites excroissances de tissu glandulaire, mesurant généralement moins de 1 à 2 cm, souvent pourvues d'une tige. À l'examen radiographique, ces polypes provoquent des défauts de remplissage de l'ombre intestinale et, en cas de double contraste, des ombres arrondies supplémentaires aux bords réguliers et lisses.

Les polypes villeux présentent un aspect légèrement différent à la radiographie. Le défaut de remplissage ou l'ombre supplémentaire à double contraste présente des contours irréguliers, et la surface tumorale est recouverte de baryum de manière irrégulière: il s'écoule entre les circonvolutions et dans les sillons. Cependant, la paroi intestinale conserve son élasticité. Les tumeurs villeuses, contrairement aux polypes adénomateux, deviennent souvent malignes. La dégénérescence maligne est indiquée par des signes tels que la présence d'un dépôt persistant de suspension de baryum dans l'ulcération, la rigidité et la rétraction de la paroi intestinale au niveau du polype, ainsi que sa croissance rapide. Les résultats de la coloscopie avec biopsie sont d'une importance cruciale.

Abdomen aigu.

Les causes du syndrome de l'abdomen aigu sont variées. Pour établir un diagnostic urgent et précis, l'anamnèse, les résultats de l'examen clinique et les analyses de laboratoire sont importants. Une radiographie est utilisée lorsqu'elle est nécessaire pour clarifier le diagnostic. En règle générale, elle débute par une radiographie pulmonaire, car le syndrome de l'abdomen aigu peut résulter d'une irradiation douloureuse due à une atteinte pulmonaire et pleurale (pneumonie aiguë, pneumothorax spontané, pleurésie supradiaphragmatique).

Une radiographie des organes abdominaux est ensuite réalisée afin d'identifier un pneumopéritoine perforé, une occlusion intestinale, des calculs rénaux et biliaires, des calcifications pancréatiques, un volvulus gastrique aigu, une hernie étranglée, etc. Cependant, selon l'organisation de l'admission du patient dans l'établissement médical et la nature suspectée de la maladie, la procédure d'examen peut être modifiée. Dans un premier temps, une échographie peut être réalisée, ce qui, dans certains cas, permettra de se limiter ultérieurement à une radiographie des organes thoraciques.

L'échographie est particulièrement utile pour détecter de petites accumulations de gaz et de liquide dans la cavité abdominale, ainsi que pour diagnostiquer l'appendicite, la pancréatite, la cholécystite, les maladies gynécologiques aiguës et les lésions rénales. En cas de doute sur les résultats de l'échographie, la tomodensitométrie est indiquée. Son avantage par rapport à l'échographie est que les accumulations de gaz dans l'intestin n'interfèrent pas avec le diagnostic.