Signes radiologiques de lésions de l'appareil ligamentaire de la colonne vertébrale

Des signes radiologiques de lésions de l'appareil ligamentaire de la colonne vertébrale sont proposés, permettant aux spécialistes de concentrer leur attention sur les troubles morphologiques et de les comparer aux manifestations cliniques des lésions.

• Afin d'éviter les conséquences d'un diagnostic erroné, il est recommandé d'élargir les indications de la radiographie et de maintenir une forte suspicion de lésion. Une imagerie du rachis cervical doit être réalisée chez tous les patients présentant une douleur localisée, une déformation, un crépitement ou un gonflement de cette région, une altération de l'état mental, des troubles neurologiques, un traumatisme crânien, un polytraumatisme ou un traumatisme susceptible d'endommager le rachis cervical.
• En cas de blessure aiguë, il est recommandé d'effectuer le premier film préliminaire en position latérale (LP) sans tirer la tête, même lorsqu'il n'y a aucun signe de lésion de l'articulation atlanto-occipitale ou atlanto-axiale, car même un étirement minimal dans ce cas peut entraîner des troubles neurologiques.
• Sur la projection latérale de la radiographie, les corps des vertèbres cervicales sont disposés en colonne, formant quatre courbes lisses, représentées par les structures suivantes:
  • la face antérieure des corps vertébraux;
  • la paroi antérieure du canal rachidien;
  • la paroi postérieure du canal rachidien;
  • les extrémités des apophyses épineuses.

Les deux premières courbes correspondent aux directions des ligaments longitudinaux antérieur et postérieur. Les déplacements horizontaux des vertèbres adjacentes ne dépassent jamais 3 à 5 mm. Une augmentation de la distance de 5 mm ou plus constitue un écart par rapport à la norme et suggère une lésion (rupture, étirement) des ligaments, entraînant une instabilité du ligament collatéral médial. De même, un angle entre les vertèbres cervicales supérieur à 11° indique une rupture des ligaments, ou du moins leur étirement, qui se manifeste par une interruption nette des lignes lisses. La ligne formée par les sommets des apophyses épineuses est la plus irrégulière des quatre, car C2 _et C7 _sont plus saillantes que les apophyses des autres vertèbres.

• La disposition normale des quatre courbures souligne la lordose lisse. Un redressement et une modification de cette courbure ne sont pas nécessairement pathologiques. De plus, en cas de traumatisme, lorsqu'un spasme musculaire important peut se développer ou lorsque le patient est en position allongée, la disparition de la lordose cervicale n'a pas d'importance majeure. En revanche, en cas de lésions d'hyperextension, ce signe est pathologique.
  
• Sur les radiographies de profil, il est nécessaire d'examiner les espaces entre les apophyses épineuses. Leur élargissement important peut indiquer une rupture des ligaments interépineux ou supraépineux (généralement consécutive à une lésion en hyperflexion).
• Les apophyses épineuses se présentent sous la forme d'une rangée verticale située le long de la ligne médiane, à intervalles approximativement égaux. Une augmentation d'environ 1,5 fois la distance normale entre deux apophyses est considérée comme pathologique et peut être associée à un étirement ligamentaire consécutif à une lésion en hyperflexion ou à un blocage des surfaces articulaires.
• Les radiographies fonctionnelles (flexion-extension) ne doivent être réalisées que si la stabilité du PDS atteint est incontestable. Cet examen est absolument contre-indiqué en cas d'instabilité du PDS ou de troubles neurologiques. En cas d'hypermobilité du PDS, une flexion ou une extension active du cou doit être réalisée avec précaution, le patient étant allongé.
• Chez l'enfant ou l'adolescent, un rachis cervical sous-développé prédispose généralement à une subluxation physiologique de la partie supérieure. Ceci s'explique généralement par la faiblesse du ligament transverse, qui entraîne une augmentation de la mobilité de l'atlas par rapport à la vertèbre axiale. Dans ce cas, la distance entre l'atlas et la dent augmente jusqu'à 3 à 5 mm. Une pseudo-subluxation entre C3 et C4 est également possible _, comme _nous l'avons constaté lors de nos observations.
• Les maladies dégénératives de la colonne vertébrale sont la cause la plus fréquente d'interprétation erronée des lésions traumatiques. Ces maladies limitent la mobilité de la colonne vertébrale au niveau du segment vertébral affecté. L'augmentation des charges entraîne un étirement des ligaments, ce qui « pousse » la vertèbre adjacente vers l'avant. Une telle subluxation peut être interprétée à tort comme une conséquence d'une lésion d'hyperextension. Par conséquent, elle doit être différenciée par l'absence de fractures et la présence d'autres modifications dégénératives. Il convient également de rappeler qu'une lésion aiguë peut coexister avec des modifications dégénératives. Par conséquent, une colonne cervicale chroniquement affectée doit être examinée attentivement à la recherche de lésions.
• Une rupture aiguë du disque intervertébral se manifestera sur les radiographies par un rétrécissement de l'espace intervertébral, un disque à vide avec accumulation d'air, ou la disparition de la courbure lordotique normale (dans la région cervicale ou lombaire). Ce dernier cas est la confirmation la moins fiable de la pathologie; il a cependant été démontré que la disposition normale des lignes peut varier selon la position du patient. Dans divers mécanismes de lésion, notamment en cas de rupture aiguë du disque, des signes d'instabilité et/ou d'hypermobilité avec atteinte ligamentaire sont révélés sur les radiographies fonctionnelles.

Les signes radiographiques de lésion de l'appareil ligamentaire rachidien ne sont significatifs que s'ils correspondent au tableau clinique. Cependant, les indicateurs radiographiques importants sont:

• rétrécissement du diamètre antéropostérieur du canal rachidien suite au déplacement des corps vertébraux;
• rétrécissement des ouvertures intervertébrales (en projection oblique);
• rupture des articulations apophysaires (en particulier glissement vers l’arrière du processus articulaire supérieur);
• signes d’hypermobilité et/ou d’instabilité de la moelle épinière affectée.

Cette dernière apparaît dans les cas de dégénérescence chronique due à la faiblesse généralisée des structures de fixation de la colonne vertébrale.

Pour détecter les corps vertébraux déplacés « cachés », il est essentiel d'utiliser des charges fonctionnelles en flexion ou en extension lors de l'examen radiographique du rachis. Il est crucial de détecter ces déplacements postérieurs de la vertèbre sus-jacente au niveau cervical. Lorsque le processus articulaire de la vertèbre sous-jacente avance, une subluxation se produit. Sur une image de profil, notamment en extension maximale, les sections antérieures du processus articulaire sont visibles non pas derrière les corps vertébraux, mais sur le fond de la vertèbre sus-jacente. La ligne des bords antérieurs des processus articulaires n'apparaît pas ici continue, mais en escalier. Des déplacements latéraux sont également possibles, révélés sur des radiographies antéropostérieures.

Classification des lésions de l'appareil ligamento-musculaire de la colonne vertébrale

Degré de dommage	Signes morphologiques de dommages
I (étirement léger de l'appareil ligamento-musculaire)	Les modifications de l'échogénicité de l'image échographique sont déterminées: la présence de zones hypoéchogènes d'une longueur de 1 à 3 mm
II (étirement modéré de l'appareil ligamento-musculaire)	Dans les structures ligamento-musculaires, on détermine la présence de zones hypoéchogènes d'une longueur de 4 à 7 mm et des micro-ruptures correspondantes de ces structures.
III (étirement important de l'appareil ligamento-musculaire)	Caractérisée par une rupture complète des structures musculaires ou ligamentaires. Un renflement local est scanné: une saillie de tissu musculaire à travers un fascia ou l'apparition de lésions musculaires lors de la contraction volontaire maximale correspondant à la rupture. En cas de lésion complète des structures ligamentaires, une zone hypoéchogène aux limites nettes est visualisée.
IV (lésion dégénérative-dystrophique)	Les lésions de l'appareil ligamentaire sont déterminées sous la forme d'une image échogène hétérogène avec inclusions de défauts de micro-déchirures, d'effilochage et d'amincissement du tissu.

L'apparition d'une instabilité de la partie supérieure du rachis doit être évaluée en fonction de la spécificité de la lésion. Par exemple, une instabilité atlanto-axoïdienne ne peut se développer qu'en cas de rupture du ligament transverse. Le diagnostic repose sur une radiographie de profil. Normalement, la distance entre la dent et l'arcade supérieure de l'atlas est inférieure à 3 mm. Une augmentation à 5 mm suggère une rupture du ligament transverse; un écart supérieur à 5 mm indique sans équivoque une lésion des ligaments transverse et alaire. La suspicion d'une lésion à ce niveau constitue une contre-indication à la réalisation de radiographies avec flexion-extension du cou, car ces mouvements sont à la base du mécanisme des lésions neurologiques.

Sur la base des résultats de l'examen échographique, une classification de travail des signes échographiques de lésions de l'appareil ligamento-musculaire de la colonne vertébrale a été élaborée pour les soins de santé pratiques, permettant la détection la plus informative des lésions ou des modifications de l'appareil ligamentaire de la colonne vertébrale déjà le 2e-3e jour après la blessure, ainsi que dans les premiers stades des maladies du système musculo-squelettique (grosses articulations, colonne vertébrale).

En ce qui concerne la place de l'échographie dans le processus de diagnostic, les indications pour son utilisation et l'interprétation des données obtenues dans le processus de traitement de rééducation, sur la base de l'analyse du travail effectué, nous avons formulé les dispositions suivantes:

• Les indications de l'échographie rachidienne sont tous les syndromes de compression radiculaire chez les patients souffrant de dorsalgie.
• L'échographie est indiquée pour tous les patients souffrant de syndromes douloureux réflexes qui n'ont pas obtenu d'effet positif rapide grâce à l'utilisation de schémas thérapeutiques de rééducation traditionnels.
• En l'absence de manifestations cliniques pendant les périodes de rémission, un examen échographique de la colonne vertébrale peut également être réalisé en utilisant toute la gamme des méthodes proposées pour prédire l'évolution de la maladie, évaluer l'efficacité de l'évolution et, si nécessaire, confirmer la présence d'un processus dégénératif.
• Au cours du processus de traitement, l’échographie est utilisée pour surveiller l’efficacité de la thérapie (physiothérapie).

Le choix de l'ensemble des méthodes échographiques ou de leurs composantes individuelles dépend des indications cliniques (par exemple, en cas de douleurs radiculaires sévères, il est inapproprié de réaliser des tests fonctionnels) et de l'équipement technique du chercheur. Lorsque l'échographie combinée à la radiographie et à des méthodes complémentaires (tests fonctionnels, Doppler) permet d'obtenir des informations diagnostiques suffisantes et concordantes avec les données cliniques, les résultats obtenus sont utilisés pour la planification du traitement et le choix de la méthode d'exercices thérapeutiques.