Sclérothérapie endoscopique

Cette méthode est considérée comme la référence en matière de traitement d'urgence des saignements des varices œsophagiennes. Entre des mains expertes, elle peut stopper le saignement, mais un tamponnement est généralement pratiqué et de la somatostatine est prescrite pour améliorer la visibilité. La thrombose des varices est obtenue par l'introduction d'une solution sclérosante dans les veines par endoscope. Les données sur l'efficacité de la sclérothérapie programmée pour les varices œsophagiennes sont contradictoires.

Méthodologie

L'intervention est réalisée dans des conditions aseptiques à l'aide d'aiguilles stériles. La cavité buccale est lavée et l'hygiène est surveillée. Un fibrogastroscope conventionnel est le plus souvent utilisé, suivi d'une anesthésie locale et d'une prémédication par sédatifs. L'aiguille n° 23 doit dépasser le cathéter de 3 à 4 mm. Un endoscope de grande taille (diamètre du canal: 3,7 mm) ou à double lumière offre une visibilité suffisante et une administration plus sûre du médicament. Ceci est particulièrement important dans le traitement des hémorragies aiguës.

L'agent sclérosant peut être une solution à 1 % de tétradécyl sulfate de sodium ou une solution à 5 % d'oléate d'éthanolamine pour injection dans les varices, ainsi que du polidocanol pour injection dans les tissus environnants. L'injection est réalisée directement au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne, dans un volume ne dépassant pas 4 ml par ganglion variqueux. Les médicaments peuvent également être injectés dans les varices de l'estomac situées à moins de 3 cm de la jonction gastro-œsophagienne.

L'agent sclérosant peut être injecté soit directement dans la veine variqueuse pour oblitérer sa lumière, soit dans la lamina propria pour provoquer une inflammation et une fibrose ultérieure. L'injection intraluminale s'est avérée plus efficace pour stopper les saignements aigus et est moins susceptible d'entraîner des rechutes. L'injection de bleu de méthylène avec l'agent sclérosant montre que, dans la plupart des cas, le médicament pénètre non seulement dans la lumière de la veine variqueuse, mais aussi dans les tissus environnants.

En cas de sclérothérapie d'urgence, une deuxième intervention peut être nécessaire. Si elle doit être répétée trois fois, il est déconseillé de réitérer l'opération et d'autres traitements doivent être envisagés.

Algorithme de réalisation de la sclérothérapie adopté au Royal Hospital of Great Britain

• Prémédication avec sédatifs (diazépam par voie intraveineuse)
• Anesthésie locale du pharynx
• Insertion d'un endoscope à optique oblique (Olympus K 10)
• Introduction de 1 à 4 ml de solution d'éthanolamine à 5 % ou de solution de morruate à 5 % dans chaque nœud
• La quantité totale maximale d’agent sclérosant administrée par procédure est de 15 ml.
• Oméprazole pour les ulcères chroniques de la zone sclérotique
• Les varices de l’estomac situées en aval de la région cardiaque sont plus difficiles à traiter.

Résultats

Dans 71 à 88 % des cas, le saignement peut être arrêté; le taux de récidive est significativement réduit. Le traitement est inefficace dans 6 % des cas. La survie ne s'améliore pas chez les patients du groupe C. La sclérothérapie est plus efficace que le tamponnement par sonde et l'administration de nitroglycérine et de vasopressine, bien que le taux de récidive et la survie puissent être identiques. Plus l'opérateur est expérimenté, meilleurs sont les résultats. En cas d'expérience insuffisante, la sclérothérapie endoscopique ne doit pas être réalisée.

Les résultats de la sclérothérapie sont moins bons chez les patients présentant de grosses collatérales veineuses péri-œsophagiennes détectées par TDM.

Complications

Les complications sont plus susceptibles de se développer lors d'injections dans les tissus entourant la varice que dans la veine elle-même. De plus, la quantité d'agent sclérosant injectée et la classification de Child de la cirrhose sont importantes. Les complications sont plus susceptibles de se développer lors de sclérothérapies programmées répétées qu'en cas de sclérothérapie d'urgence pour arrêter un saignement.

Presque tous les patients développent de la fièvre, une dysphagie et des douleurs thoraciques, qui disparaissent généralement rapidement.

Le saignement survient souvent non pas au point de ponction, mais à partir de varices résiduelles ou d'ulcères profonds pénétrant dans les veines du plexus sous-muqueux. Dans environ 30 % des cas, une récidive hémorragique survient avant l'oblitération des veines. En cas de saignement d'origine variqueuse, une sclérothérapie répétée est indiquée; en cas d'ulcères, l'oméprazole est le médicament de choix.

La formation d'un rétrécissement est associée à une œsophagite chimique, à une ulcération et à un reflux acide; les troubles de la déglutition sont également importants. La dilatation œsophagienne est généralement efficace, bien qu'une intervention chirurgicale puisse être nécessaire dans certains cas.

La perforation (survenant dans 0,5 % des cas de sclérothérapie) est généralement diagnostiquée après 5 à 7 jours et est probablement associée à la progression de l'ulcère.

Les complications pulmonaires incluent des douleurs thoraciques, une pneumonie par aspiration et une médiastinite. Un épanchement pleural survient dans 50 % des cas. Une insuffisance respiratoire restrictive se développe un jour après la sclérothérapie, probablement due à l'embolisation des poumons par l'agent sclérosant. La fièvre est fréquente et des manifestations cliniques de bactériémie apparaissent dans 13 % des interventions endoscopiques en urgence.

Une thrombose de la veine porte survient dans 36 % des cas de sclérothérapie. Cette complication peut compliquer une intervention ultérieure de shunt porto-cave ou de transplantation hépatique.

Après la sclérothérapie, les varices de l'estomac, de la région anorectale et de la paroi abdominale progressent.

D'autres complications ont également été décrites: tamponnade cardiaque, péricardite |69|, abcès cérébral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]