Reflux gastro-œsophagien (RGO) - Pathogenèse

Chez les individus en bonne santé, le reflux gastro-œsophagien peut survenir principalement pendant la journée après les repas (postprandial), entre les repas (interprandial) et beaucoup moins fréquemment la nuit (en position horizontale), mais dans ces cas, le pH intra-œsophagien diminue à moins de 4,0 pendant pas plus de 5 % de la durée totale de surveillance du pH œsophagien.

Les résultats de la surveillance du pH intra-œsophagien au cours de la journée chez des volontaires sains ont montré qu'il n'y avait pas plus de 50 épisodes de reflux gastro-œsophagien, d'une durée totale inférieure ou égale à 1 heure. En conditions normales, le pH dans le tiers inférieur de l'œsophage est de 6,0. Lors d'un reflux gastro-œsophagien, le pH diminue à 4,0 (lorsque le contenu acide de l'estomac pénètre dans l'œsophage) ou augmente à 7,0 (lorsque le contenu duodénal mélangé à la bile et au suc pancréatique pénètre dans l'œsophage).

Normalement, les mécanismes de protection suivants sont activés pour éviter d’endommager la muqueuse (MM) de l’œsophage:

1. Fonction de barrière antireflux de la jonction gastro-œsophagienne et du sphincter œsophagien inférieur.
2. Nettoyage (dégagement) de l'œsophage.
3. Résistance de la muqueuse œsophagienne.
4. Élimination rapide du contenu gastrique.
5. Contrôle de la fonction acidifiante de l'estomac.

Les troubles de la coordination des trois premiers mécanismes sont de la plus grande importance dans le développement du reflux.

Les raisons les plus courantes d’une diminution de la fonction de la barrière antireflux sont les suivantes:

1. Hernies de l'ouverture œsophagienne du diaphragme (plus de 94 % des patients atteints d'œsophagite par reflux présentent une hernie hiatale).
2. Augmentation de la fréquence des relaxations spontanées.
3. Diminution de la pression dans le sphincter œsophagien inférieur.

L'action du mécanisme antireflux est assurée par les facteurs suivants:

• la longueur de la partie abdominale de l'œsophage;
• angle de His (l'angle aigu où l'œsophage pénètre dans l'estomac; normalement, ses dimensions varient de 20 à 90 degrés, selon la constitution de la personne);
• jambes du diaphragme;
• Pli de Gubarev, formé par la rosette muqueuse du cardia.

Le ligament de Morozov-Savvin (ligament phrénico-œsophagien) joue un rôle important dans la fixation de l'œsophage dans l'ouverture œsophagienne du diaphragme. Il résiste à la traction ascendante de la section cardiaque, permettant ainsi les mouvements de l'œsophage lors de la déglutition, de la toux et des vomissements. Le péritoine contribue également à la fixation de l'œsophage: à droite, la section abdominale de l'œsophage est maintenue par deux feuillets péritonéaux qui forment le ligament hépato-gastrique, et en arrière par le repli gastro-pancréatique du péritoine. Le tissu adipeux périgastrique, la vessie gastrique et le lobe gauche du foie contribuent également à la fixation de l'œsophage. L'atrophie des fibres musculaires dans la zone de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, et surtout du ligament de Morozov-Savvin, qui survient avec l'âge ou pour d'autres raisons, conduit à l'expansion de l'ouverture œsophagienne du diaphragme, à la formation d'un « orifice herniaire », à une mobilité accrue de l'œsophage et prédispose au développement d'une hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme.

La hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme (HED) est une maladie chronique récurrente associée au déplacement de l'œsophage abdominal, du cardia, de la partie supérieure de l'estomac et parfois des anses intestinales à travers l'ouverture œsophagienne du diaphragme vers la cavité thoracique (médiastin postérieur). Les premières descriptions de HED appartiennent au chirurgien français Paré Ambroise (1579) et à l'anatomiste italien G. Morgagni (1769). La fréquence de détection de HED varie de 3 % à 33 %, et peut atteindre 50 % chez les personnes âgées. Les hernies de l'ouverture œsophagienne du diaphragme représentent 98 % de toutes les hernies diaphragmatiques. Il est important de noter que chez 50 % des patients, elles ne provoquent aucune manifestation clinique et ne sont donc pas diagnostiquées.

Il existe des hernies congénitales, dont la formation est associée à un développement irrégulier des muscles et des ouvertures du diaphragme, à une descente incomplète de l'estomac dans la cavité abdominale, à l'oblitération des poches aéro-intestinales et à une faiblesse du tissu conjonctif des ouvertures œsophagienne et aortique du diaphragme. La plupart des RGO chez l'adulte sont acquis et résultent de l'effet combiné de divers facteurs, principalement la faiblesse des structures conjonctives et l'atrophie des fibres musculaires qui forment l'ouverture œsophagienne du diaphragme, l'augmentation de la pression intra-abdominale et la traction ascendante de l'œsophage en cas de dyskinésie digestive et de maladies de l'œsophage.

Selon H. Bellmann et al. (1972), le RGO est un symptôme fréquent de faiblesse généralisée du tissu conjonctif (collagénose mineure). On suppose que la pathogénèse est due à une absorption insuffisante d'acide ascorbique et à une altération de la synthèse du collagène. Les observations indiquant des associations fréquentes de RGO avec des hernies d'autres localisations: inguinale, ombilicale, ligne blanche, varices des membres inférieurs, diverticulose du tube digestif, confirment cette hypothèse.

Une augmentation de la pression intra-abdominale est observée en cas de flatulences prononcées, de constipation persistante, de grossesse, notamment de vomissements répétés et incontrôlables, de toux sévère et persistante (on sait que 50 % des patients atteints de bronchite chronique obstructive ayant des antécédents de RGO souffrent de RGO), d'ascite, de tumeurs volumineuses dans la cavité abdominale et d'obésité sévère. Les hernies se forment souvent après un effort physique intense, surtout chez les personnes non entraînées. Ce mécanisme de développement herniaire est observé chez les jeunes. Certains auteurs attachent également de l'importance aux traumatismes et aux interventions chirurgicales abdominales, notamment la résection gastrique, dans la pathogenèse de la formation herniaire.

Des troubles fonctionnels (dyskinésies) de l'œsophage surviennent fréquemment en cas d'ulcère gastrique et d'ulcère duodénal, de cholécystite chronique, de pancréatite chronique et d'autres maladies du système digestif. Dans la dyskinésie hypermotrice de l'œsophage, ses contractions longitudinales provoquent une remontée de l'œsophage et contribuent au développement du RGO. La triade de Kasten (RGO, cholécystite chronique, ulcère duodénal) et la triade de Saint (RGO, cholécystite chronique, diverticulose colique) sont connues. A.L. Grebenev a observé une cholécystite chronique et une lithiase biliaire chez les patients atteints de RGO dans 12 % des cas, et un ulcère duodénal dans 23 % des cas.

Il n'existe pas de classification unique du RGO. Selon la classification basée sur les caractéristiques anatomiques du RGO, on distingue une hernie par glissement (axiale), caractérisée par le fait que la partie abdominale de l'œsophage, le cardia et la partie fundique de l'estomac peuvent pénétrer librement dans la cavité thoracique par l'ouverture œsophagienne élargie du diaphragme et retourner dans la cavité abdominale. On distingue également une hernie para-œsophagienne, dans laquelle la partie terminale de l'œsophage et le cardia restent sous le diaphragme, tandis qu'une partie de la partie fundique de l'estomac pénètre dans la cavité thoracique et se situe à proximité de la partie thoracique de l'œsophage. Dans la variante mixte du RGO, on observe une combinaison de hernies axiales et para-œsophagiennes.

Sur la base des résultats radiologiques, en fonction de la taille du prolapsus (éventration) de l'estomac dans la cavité thoracique, IL Tager et AA Lipko (1965) distinguent trois degrés de RGO.

Dans le RGO de grade I, l'œsophage abdominal est situé dans la cage thoracique, au-dessus du diaphragme, le cardia est situé au niveau du diaphragme et l'estomac est surélevé sous le diaphragme. Un déplacement excessif du segment abdominal est considéré comme une hernie initiale (le déplacement vertical ne dépasse généralement pas 3 à 4 cm). Dans le RGO de grade II, le vestibule et le cardia se situent sous le diaphragme, et des replis de la muqueuse gastrique sont visibles dans l'ouverture diaphragmatique. Dans le RGO de grade III, une partie de l'estomac (corps, antre) tombe dans la cage thoracique avec le segment abdominal de l'œsophage et du cardia.

Selon les classifications cliniques du RGO (V. Kh. Vasilenko et A. L. Grebenev, 1978, B. V. Petrovsky et N. N. Kanshin, 1962), on distingue les hernies fixes et non fixées. Selon N. N. Kanshin, la fixation d'une hernie dans le médiastin n'est pas due à un processus adhésif, mais à une pression intrathoracique négative. La fixation et la taille du RGO sont inversement proportionnelles: plus la hernie est petite, plus elle est mobile et a tendance à grossir, et inversement, plus la hernie est grande, plus elle est souvent fixée et stable. Les hernies sont subdivisées en fonction des organes inclus dans le sac herniaire (œsophagien, cardiaque, fundique, antrale, gastrique subtotal et total, intestinal, épiploïque), et on distingue un œsophage court congénital (estomac thoracique). De plus, il existe une classification des hernies en fonction des complications qui en découlent, la première étant l'œsophagite par reflux. Un cercle vicieux se crée lorsque le RGO entraîne une œsophagite par reflux, laquelle contribue à l'élargissement de la hernie, par le mécanisme de traction, ainsi qu'au raccourcissement de l'œsophage dû au processus inflammatoire cicatriciel.

Le rôle principal dans le mécanisme de fermeture du cardia est attribué au sphincter œsophagien inférieur (SOI). Le SOI est un épaississement musculaire lisse situé à la jonction de l'œsophage et de la partie cardiaque de l'estomac, long de 3 à 4 cm, doté d'une activité motrice autonome spécifique, de sa propre innervation et de sa propre vascularisation. Ces caractéristiques permettent de distinguer le sphincter œsophagien inférieur comme une formation morphofonctionnelle distincte. La relaxation du sphincter œsophagien inférieur est stimulée par le nerf vague via les fibres cholinergiques préganglionnaires et les fibres nerveuses non cholinergiques et non adrénergiques postganglionnaires. Les impulsions sympathiques augmentent le tonus du sphincter œsophagien inférieur. De plus, les propriétés myogéniques des muscles lisses du sphincter œsophagien inférieur sont affectées par divers facteurs humoraux: gastrine, motiline, histamine, bombésine, vasopressine, prostaglandine F _2a, agonistes alpha-adrénergiques, bêta-bloquants - augmentent le tonus du sphincter œsophagien inférieur, et sécrétine, glucagon, cholécystokinine, neurotensine, polypeptide inhibiteur gastrique, progestérone, prostaglandine, alpha-bloquants, bêta-adrénergiques, dopamine - diminuent le tonus du sphincter œsophagien inférieur. Au repos, les fibres musculaires de l'œsophage sont en état de constriction tonique. Par conséquent, chez une personne en bonne santé, l'œsophage est fermé, tandis qu'une pression de 10 à 30 mm Hg est créée dans le sphincter œsophagien inférieur (selon la phase respiratoire). La pression minimale du sphincter œsophagien inférieur est déterminée après les repas et maximale la nuit. Lors de la déglutition, le tonus des muscles du sphincter œsophagien inférieur diminue et, après le passage des aliments dans l'estomac, la lumière de la partie inférieure de l'œsophage se ferme. En cas de RGO, on observe une hypotension, voire une atonie, du sphincter œsophagien inférieur; la pression dans ce dernier atteint rarement 10 mm Hg.

Les mécanismes physiopathologiques de la relaxation spontanée (ou transitoire) du sphincter œsophagien inférieur ne sont pas encore totalement élucidés. Elle pourrait être due à une perturbation de l'effet cholinergique ou à une augmentation de l'effet inhibiteur du monoxyde d'azote. Normalement, la relaxation du sphincter œsophagien inférieur dure de 5 à 30 secondes. La plupart des patients atteints de RGO présentent des épisodes répétés de relaxation spontanée du sphincter œsophagien inférieur, incontrôlables. Les relaxations transitoires du sphincter œsophagien inférieur peuvent être une réponse à une déglutition incomplète ou à des ballonnements; les épisodes de reflux surviennent donc souvent après les repas.

Des relâchements du sphincter œsophagien inférieur peuvent être associés à la déglutition, observée dans 5 à 10 % des épisodes de reflux, dont la cause est une altération du péristaltisme œsophagien. Il convient de noter que les prokinétiques modernes ne sont pas suffisamment efficaces pour réduire le nombre d'épisodes de relâchement du sphincter œsophagien inférieur. À l'avenir, il sera nécessaire de décrypter les mécanismes de régulation de la fonction du sphincter œsophagien inférieur et d'introduire de nouveaux médicaments prokinétiques en pratique clinique.

Causes conduisant à une fréquence accrue des épisodes de relaxation spontanée (relaxation) du sphincter œsophagien inférieur:

• Trouble du péristaltisme œsophagien (dyskinésie œsophagienne), entraînant un lissage de l'angle œsophago-gastrique et une réduction de la pression exercée sur la partie inférieure de l'œsophage au niveau du thorax. Ce phénomène est souvent favorisé par l'état névrotique du patient ou par des maladies telles que la sclérodermie systémique ou la hernie diaphragmatique.
• alimentation hâtive, rapide et abondante, au cours de laquelle une grande quantité d'air est avalée, ce qui entraîne une augmentation de la pression intragastrique, un relâchement du sphincter œsophagien inférieur (surmontant sa résistance) et le reflux du contenu de l'estomac dans l'œsophage;
• Vétérinaire;
• ulcère gastroduodénal (en particulier avec localisation de l'ulcère au niveau du duodénum), avec reflux gastro-œsophagien observé chez 1/2 des patients;
• duodénostase de toute étiologie;
• consommation excessive de viandes grasses, de graisses réfractaires (saindoux), de produits à base de farine (pâtes, vermicelles, viennoiseries, pain), d'épices piquantes, d'aliments frits (ces types d'aliments contribuent à une rétention prolongée des aliments dans l'estomac et à une augmentation de la pression intra-abdominale).

Les facteurs mentionnés ci-dessus provoquent le reflux gastrique ou duodénal, contenant des facteurs agressifs (acide chlorhydrique, pepsine, acides biliaires), qui endommage la muqueuse œsophagienne. Ces lésions se développent en cas de contact prolongé du reflux gastrique (plus d'une heure par jour) avec la muqueuse œsophagienne, ainsi qu'en cas de dysfonctionnement des mécanismes de protection.

Le deuxième facteur dans la pathogenèse du RGO est une diminution de la clairance de l'œsophage, composée d'un facteur chimique - une diminution de la teneur en hydrocarbonates dans la salive et une diminution de la production de salive en tant que telle, et d'un facteur volumétrique - une inhibition du péristaltisme secondaire et une diminution du tonus de la paroi de l'œsophage thoracique.

L'œsophage est continuellement nettoyé par la salive, l'alimentation, les sécrétions des glandes de la sous-muqueuse œsophagienne et la gravité. Le RGO se caractérise par un contact prolongé (exposition) du contenu gastrique à des facteurs agressifs avec la muqueuse œsophagienne, une diminution de l'activité de la clairance œsophagienne et une augmentation de sa durée (normalement, elle est en moyenne de 400 secondes, contre 600 à 800 secondes en cas de reflux gastro-œsophagien, soit presque deux fois plus). Ce phénomène est dû à une dysmotilité œsophagienne (dyskinésie œsophagienne, sclérodermie systémique et autres maladies) et à un dysfonctionnement des glandes salivaires (la quantité et la composition de la salive chez les personnes en bonne santé sont régulées par le réflexe œsophago-salivaire, qui est altéré chez les personnes âgées et en cas d'œsophagite). Une salivation insuffisante est possible en cas de maladies organiques et fonctionnelles du système nerveux central, de maladies endocriniennes (diabète sucré, goitre toxique, hypothyroïdie), de sclérodermie, de syndrome de Sjögren, de maladies des glandes salivaires, lors de la radiothérapie des tumeurs de la tête et du cou et lors du traitement par anticholinergiques.

La résistance de la muqueuse œsophagienne est déterminée par un système de défense composé de trois parties principales:

• protection préépithéliale (glandes salivaires, glandes de la sous-muqueuse de l'œsophage), incluant la mucine, les protéines non muciniques, les bicarbonates, la prostaglandine E2 _, le facteur de croissance épidermique;
• protection épithéliale - régénération normale de la muqueuse œsophagienne, qui peut être divisée en structurelle (membranes cellulaires, complexes jonctionnels intercellulaires) et fonctionnelle (transport épithélial de Na ⁺ /H ⁺, transport Na ⁺ -dépendant de CI- /HCO3; systèmes tampons intracellulaires et extracellulaires; prolifération et différenciation cellulaires);
• protection post-épithéliale (flux sanguin normal et équilibre acido-basique tissulaire normal).

Sur la base de ce qui précède, on peut affirmer que le RGO survient lorsqu'il existe un déséquilibre entre les facteurs agressifs du contenu gastrique et les facteurs protecteurs avec une nette prédominance des facteurs agressifs.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]