Rhabdomyosarcome

Le rhabdomyosarcome est une tumeur maligne provenant du muscle squelettique (strié).

Code CIM-10

• C48. Tumeur maligne du rétropéritoine et du péritoine.
• C49. Tumeur maligne d’autres tissus conjonctifs et mous.

Épidémiologie

Le rhabdomyosarcome représente environ la moitié des cas de sarcomes des tissus mous chez l'enfant. Il représente 10 % de toutes les pathologies oncologiques de l'enfance. On observe deux pics d'incidence de cette tumeur: entre 1 et 7 ans et entre 15 et 20 ans. Le premier correspond à la période de manifestation des tumeurs malignes congénitales de l'enfance – neuroblastome et néphroblastome; le second correspond à l'âge typique du diagnostic des tumeurs osseuses malignes.

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Rhabdomyosarcome et syndromes héréditaires

Dans environ un tiers des cas, le rhabdomyosarcome est associé à diverses malformations: des voies génito-urinaires (8 %), du système nerveux central (8 %), du système digestif (5 %), du système cardiovasculaire (4 %). Une rate accessoire est détectée dans 4 % des cas et une hémihypertrophie dans 1 %. Le rhabdomyosarcome peut être observé dans des syndromes prédisposant au développement de tumeurs malignes: syndrome de Beckwith-Wondermania, syndrome de Li-Fraumeni (qui entraîne une fréquence élevée de tumeurs malignes chez les membres de la famille: associé à une mutation du gène p53), syndrome de Recklikhausen, syndrome de Rubinstein-Taybi (association de nanisme et de retard mental avec hypertélorisme, asymétrie faciale, nez en bec, malocclusion, hypermétropie, astigmatisme, raccourcissement et épaississement caractéristiques des pouces et des orteils, et souvent avec d’autres anomalies du squelette et des organes internes).

Symptômes du rhabdomyosarcome

Le rhabdomyosarcome peut être localisé n'importe où dans le corps, y compris dans les zones dépourvues de muscles squelettiques (par exemple, la vessie ou les voies biliaires). Ce néoplasme se caractérise par des métastases lymphogènes et hématogènes (poumons, os, moelle osseuse).

La localisation du rhabdomyosarcome dans la région de la tête et du cou et dans les voies génito-urinaires est plus souvent détectée chez les enfants de moins de 10 ans, tandis que les néoplasmes des extrémités, du tronc et les rhabdomyosarcome paratesticulaires sont typiques chez les adolescents.

Classification du rhabdomyosarcome

Structure histologique et classification histologique

Le rhabdomyosarcome se développe dans le tissu musculaire strié, ainsi que dans les structures anatomiques musculaires lisses telles que la vessie, le vagin, la prostate et le cordon spermatique. La source de croissance du rhabdomyosarcome n'est pas le muscle squelettique mature, mais le tissu mésenchymateux immature, son prédécesseur. Les conditions propices au développement du rhabdomyosarcome surviennent, par exemple, dans la région du triangle vésical, suite au mélange de tissus mésodermiques et ectodermiques dans cette zone, ou dans la région de la tête et du cou, où des anomalies du développement des dérivés des arcs branchiaux apparaissent. On distingue plusieurs types histologiques de rhabdomyosarcome.

• Le rhabdomyosarcome embryonnaire (57 % de tous les rhabdomyosarcomes) ressemble histologiquement à la structure des muscles squelettiques d'un fœtus de 7 à 10 semaines. Il se caractérise par une perte d'hétérozygotie du locus 11p15, ce qui entraîne la perte de l'information génétique maternelle et la duplication du matériel génétique paternel. Cette variante est principalement observée chez les patients âgés de 3 à 12 ans. Le rhabdomyosarcome affecte la tête et le cou, l'orbite et l'appareil génito-urinaire.
• La variante botryoïde (6 %) du rhabdomyosarcome embryonnaire se caractérise par la présence de masses polypoïdes ou en forme de raisin, localisées à l'intérieur des organes recouverts de muqueuses et dans les cavités corporelles. Cette tumeur survient jusqu'à l'âge de 8 ans. Elle est localisée dans la vessie, le vagin et le nasopharynx.
• Le rhabdomyosarcome alvéolaire (9 %) est histologiquement similaire aux cellules musculaires squelettiques d'un fœtus de 10 à 21 semaines. Il est caractérisé par la translocation t(2; 13) (q3S; ql4). Ce néoplasme affecte généralement les extrémités, le tronc et, chez l'adolescent, le périnée. Il survient entre 5 et 21 ans.
• Le rhabdomyosarcome pléomorphe (1 %) est histologiquement différent du tissu musculaire fœtal, affecte le tronc et les membres et est rarement observé chez les enfants.
• Le rhabdomyosarcome indifférencié (10 %) se développe à partir de cellules mésenchymateuses sans signes de différenciation, est localisé dans les membres et le tronc et survient chez les enfants de moins d'un an.
• Les rhabdomyosarcomes, qui ne peuvent être attribués à aucune des variantes mentionnées ci-dessus, représentent 7 %. Histologiquement, ces néoplasmes sont hétérogènes. Ils sont localisés aux extrémités et au tronc, et surviennent chez des patients âgés de 6 à 21 ans.

Dans les rhabdomyosarcomes, des anomalies chromosomiques telles que 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l) et une hyperdiploïdie avec de multiples copies des gènes 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20 et 21 sont également détectées. Parallèlement, le pronostic des tumeurs diploïdes est plus sombre que celui des tumeurs hyperdiploïdes.

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Stadification clinique

Pour le rhabdomyosarcome et les autres sarcomes des tissus mous, la stadification selon le système TNM est utilisée au stade préopératoire (tableau 66-20).

La classification TNM ne prévoit pas l'attribution des catégories T3 et T4. La présence de plusieurs néoplasmes est considérée comme une tumeur primitive et ses métastases à distance. Dans les protocoles modernes de traitement des sarcomes des tissus mous, la classification IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) et la stadification pT postopératoire sont utilisées pour la stadification après chirurgie radicale ou biopsie.

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Diagnostic du rhabdomyosarcome

Les symptômes du rhabdomyosarcome et d’autres sarcomes des tissus mous dépendent en grande partie de leur localisation.

• Lorsque la tumeur est localisée aux extrémités, la présence d'une tumeur palpable est caractéristique, provoquant une déformation du membre et perturbant ses fonctions. La tumeur est généralement assez dense et sa palpation ne provoque pas de douleur notable.
• Lorsque le néoplasme est localisé dans l'espace rétropéritonéal, des douleurs abdominales, une hypertrophie et une asymétrie, ainsi que des symptômes de compression des intestins et des voies urinaires surviennent.
• En cas de localisation du néoplasme au niveau du tronc, de la tête ou du cou, l'examen clinique permet de détecter une déformation de la partie affectée du corps et une limitation des mouvements dans cette zone. Dans ce cas, le rhabdomyosarcome du cou peut être associé à une voix rauque et à une dysphagie; les néoplasmes du nasopharynx peuvent être associés à des douleurs locales, des saignements de nez, une dysphagie; les tumeurs des sinus paranasaux peuvent être associées à des douleurs et des œdèmes locaux, une sinusite, un écoulement et des saignements unilatéraux des voies nasales; le rhabdomyosarcome de l'oreille moyenne peut être associé à une otite chronique avec écoulement purulent et hémorragique; la présence de masses polypes dans le conduit auditif externe peut être associée à une paralysie périphérique du nerf facial; le rhabdomyosarcome de l'orbite peut être associé à un ptosis, un strabisme et une diminution de l'acuité visuelle.
• Les néoplasmes des localisations paraméningées s'accompagnent d'une paralysie des nerfs faciaux, de signes méningés et d'une insuffisance respiratoire due à l'invasion tumorale du tronc cérébral.
• Les tumeurs du petit bassin s'accompagnent d'une obstruction intestinale et urogénitale. Les tumeurs des voies urinaires se caractérisent par une obstruction du passage urinaire, pouvant aller jusqu'à une rétention aiguë; une formation dense peut être palpée au-dessus du pubis. Les tumeurs de la vessie et de la prostate peuvent parfois présenter une macrohématurie. Des saignements vaginaux et la présence de masses tumorales en forme de raisin dans le vagin sont caractéristiques des tumeurs du vagin et de l'utérus. Les tumeurs de l'épididyme se caractérisent par une hypertrophie et une douleur. Des examens en laboratoire et instrumentaux ont montré que l'épididyme est hypertrophié et douloureux.

Le diagnostic des sarcomes des tissus mous repose sur la vérification morphologique du diagnostic. Cependant, avant toute réalisation, il est nécessaire d'évaluer le foyer tumoral primitif et la localisation d'éventuelles métastases. Lors du diagnostic du foyer tumoral primitif, le plan diagnostique comprend des examens adaptés à la localisation donnée du rhabdomyosarcome: radiographie, échographie, scanner et IRM, urographie excrétrice, histographie, etc. Le diagnostic des métastases potentielles est réalisé selon un plan standard, basé sur la localisation des métastases caractéristiques des sarcomes des tissus mous. Une radiographie et un scanner thoraciques, une étude radio-isotopique du squelette et un myélogramme sont réalisés. Une échographie des ganglions lymphatiques régionaux est également réalisée.

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Études obligatoires et complémentaires des patients atteints de tumeurs malignes des tissus mous

Tests diagnostiques obligatoires

• Examen physique complet avec évaluation de l'état local
• Test sanguin clinique
• Analyse d'urine clinique
• Biochimie sanguine (électrolytes, protéines totales, tests de la fonction hépatique, créatine, urée, lactate déshydrogénase, phosphate alcalin, métabolisme phosphore-calcium)
• Coagulogramme
• Échographie de la zone affectée
• Radiographie des organes thoraciques en cinq projections (droites, deux latérales, deux obliques)
• Échographie des organes abdominaux et de l'espace rétropéritonéal
• Ponction de moelle osseuse à partir de deux points
• Scintigraphie (RID) du système osseux
• ECG
• ÉchoCG
• L'étape finale est une biopsie (ou ablation complète) pour confirmer le diagnostic gastrique. Il est conseillé de réaliser des empreintes de la biopsie pour un examen cytologique.

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Tests diagnostiques supplémentaires

• Si des métastases pulmonaires sont suspectées
• tomodensitométrie des organes thoraciques
• En cas de suspicion d'implication des structures osseuses dans le processus, radiographie des os de cette région anatomique en deux projections (directe et latérale, incluant les articulations situées au-dessus et au-dessous)
• Si des métastases à d’autres os sont détectées selon les données
• Radiographie ciblée RID des zones affectées ou CT des zones spécifiées
• Si des métastases cérébrales sont suspectées - EchoEG et TDM du cerveau
• Échographie des ganglions lymphatiques régionaux en cas de suspicion de lésions métastatiques
• Scintigraphie rénale en cas de dysfonctionnement rénal détecté
• Si le rhabdomyosarcome est localisé dans les tissus mous du membre - IRM du membre affecté
• Angioscanner duplex couleur échographique des vaisseaux du membre affecté
• Angiographie du membre (selon les indications)
• Lorsqu'il est localisé dans la vessie:
  • cystoscopie avec biopsie éventuelle;
  • urographie excrétoire;
  • débitmétrie urinaire
• Dans les localisations paraméningées:
  • examen ORL;
  • examen ophtalmologique;
  • examen cytologique du liquide céphalo-rachidien;
  • TDM/IRM du cerveau

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Traitement du rhabdomyosarcome

Le traitement du rhabdomyosarcome est complexe. Il comprend la chimiothérapie, la chirurgie radicale et la radiothérapie. Les programmes de chimiothérapie modernes incluent l'utilisation de cytostatiques tels que les agents alkylants (ifosfamide, cyclophosphamide), les vinca-alcaloïdes (vincristine), les antibiotiques anthranillines (doxorubicine), l'actinomycine-D, les inhibiteurs de la topoisokérase (étoposide) et les préparations à base de platine (carboplatine).

Le traitement chirurgical du rhabdomyosarcome doit être réalisé selon le principe général de radicalité chirurgicale. En cas de néoplasie initialement non résécable, une biopsie est nécessaire en premier lieu. Cela permet d'éviter une récidive locale de la tumeur à partir de ses reliquats macroscopiques ou microscopiques, ce qui est particulièrement important pour les localisations au niveau de la tête, du cou et de l'orbite. Dans certains cas, même après une polychimiothérapie efficace, le rhabdomyosarcome peut rester non résécable (néoplasies nasopharyngées, localisations paraméningées). Dans ce cas, le traitement chirurgical n'est pas indiqué; le contrôle local est assuré par une chimioradiothérapie conservatrice.

Lorsque la tumeur est localisée dans les tissus mous des extrémités, une atteinte importante et une atteinte du faisceau vasculo-nerveux sont possibles. Dans ce cas, malgré l'absence de signes d'extension osseuse, la seule option radicale est une intervention conservatrice d'organe. Les interventions conservatrices sont réalisées soit après réduction tumorale par chimiothérapie, soit initialement pour les tumeurs de petite taille dont les limites sont clairement définies à l'échographie et à l'IRM.

En cas de lésion isolée de rhabdomyosarcome du fundus vésical (les autres parties sont indemnes de tumeur) et de bonne réponse à la chimiothérapie, une résection de la paroi vésicale est possible. Dans la plupart des cas, la vessie est soit totalement atteinte, soit le rhabdomyosarcome est localisé au niveau du triangle vésical. Il est donc nécessaire de procéder à une extirpation de la vessie suivie d'une reconstruction chirurgicale du canal urinaire. En oncologie pédiatrique, la meilleure stratégie de traitement chirurgical en un temps devrait être l'urétérosigmoïdostomie, par opposition à l'urétérocutanéostomie et à la formation en un temps de réservoirs urinaires artificiels complexes à partir de différentes parties du tube digestif. Dans le cadre d'une chimiothérapie, le risque d'infection urinaire ascendante avec développement d'une pyélonéphrite bilatérale est élevé dans le premier cas, et celui d'une défaillance du réservoir urinaire formé en raison d'une diminution de la capacité de régénération des tissus sous l'action des cytostatiques est élevé dans le second cas. Une alternative est possible: une urétérocutanéotomie initiale suivie d'une étape ultérieure (plusieurs mois après la fin de la radiochimiothérapie) de formation d'un réservoir urinaire artificiel.

Les néoplasies paratesticulaires sont retirées avec le testicule et le cordon spermatique par l'accès inguinal (orchofuniculectomie). En cas de rhabdomyosarcome utérin, son exérèse est indiquée; en cas de tumeur vaginale, l'ablation du vagin est indiquée. En cas de néoplasie affectant ces deux organes, l'utérus et le vagin sont retirés d'un seul bloc avec la tumeur.

Les métastases pulmonaires, si elles sont résécables, peuvent être retirées chirurgicalement. Les métastases osseuses, en raison de leur fatalité, ne doivent pas être retirées pour le pronostic.

La radiothérapie du rhabdomyosarcome est réalisée selon les critères définis par le programme de traitement spécifique. La dose de rayonnement dépend de la localisation des métastases.

Une chimiothérapie à haute dose avec transplantation de moelle osseuse est prescrite aux patients atteints de rhabdomyosarcomes du groupe à haut risque: au stade IV.

Quel est le pronostic du rhabdomyosarcome?

Le rhabdomyosarcome est associé à un pronostic relativement favorable: au stade I, jusqu’à 80 % des patients survivent, au stade II jusqu’à 65 % et au stade III jusqu’à 40 %. Le stade IV est généralement associé à un pronostic fatal. Le pronostic est meilleur pour le type embryonnaire (jusqu’à 70 %) que pour le type alvéolaire et les autres types (50 à 60 %). Le pronostic s’aggrave avec l’augmentation de la taille de la tumeur au moment du diagnostic (on prend généralement en compte: plus ou moins de 5 cm pour la plus grande taille de la tumeur). Selon la localisation du rhabdomyosarcome, on distingue les localisations favorables et défavorables. Le pronostic des localisations défavorables est plus sombre que celui des localisations favorables, mais il n’est pas fatal. Les localisations favorables comprennent l’orbite, la région paratesticulaire, les zones superficielles de la tête et du cou, la vulve, le vagin et l’utérus. Les localisations défavorables incluent le tronc, les extrémités, la vessie, la prostate, le thorax et la cavité abdominale, ainsi que les zones profondes de la tête et du cou. De meilleurs résultats sont observés chez les enfants de moins de 7 ans par rapport aux enfants plus âgés. Ceci est associé à une diminution de la fréquence du rhabdomyosarcome embryonnaire et à une augmentation de la fréquence des formes courantes avec l'âge des patients. Le pronostic de récidive locale après un traitement programmatique, y compris après une chirurgie radicale, est généralement fatal.