Desmoïde

En pratique clinique, le terme « fibromatose agressive » est également utilisé, tout comme le terme « desmoïde ». Les synonymes suivants sont moins fréquemment utilisés: tumeur desmoïde, fibromatose juvénile, fibromatose profonde, fibrome desmoïde, fibrome invasif, fibromatose musculo-aponévrotique.

La desmoïde (fibromatose agressive) est une tumeur du tissu conjonctif qui se développe à partir des structures tendineuses et fasciales-aponévrotiques.

Formellement, le desmoïde n'est pas considéré comme une tumeur maligne. Comme on le sait, les critères cliniques de malignité tumorale sont la croissance infiltrante et les métastases. Le desmoïde ne métastase pas, mais présente une capacité de croissance infiltrante locale agressive avec destruction des membranes basales et des gaines fasciales – une caractéristique commune aux tumeurs malignes. Parallèlement, le potentiel de croissance invasive du desmoïde dépasse largement celui de nombreuses tumeurs véritablement malignes. C'est précisément sa forte capacité à envahir les tissus environnants qui prédétermine la fréquence élevée de récidives locales de cette tumeur après une intervention chirurgicale radicale. Cet ensemble de propriétés biologiques place le desmoïde à la frontière entre bénignité et malignité et place ce néoplasme dans le champ d'intérêt des oncologues pédiatriques.

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Épidémiologie

En raison de sa rareté, la fréquence de la desmoïde n'est pas déterminée. Cette tumeur peut être observée chez les patients de la période néonatale jusqu'à un âge avancé. Parmi les patients, les hommes prédominent.

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Structure histologique et étiopathogénie

La croissance tumorale dans la desmoïde est due aux fibrocytes. La formation excessive de la protéine B-caténine joue un rôle clé dans sa transformation en cellule desmoïde. Sa concentration accrue est observée chez tous les patients. Cette protéine régule l'activité proliférative des fibrocytes. Une augmentation de la quantité de B-caténine peut avoir deux causes indépendantes.

• L'une d'elles est une mutation somatique du gène APC (gène de la polypose adénomateuse du côlon). Ce gène régule notamment la teneur intracellulaire en β-caténine. Cliniquement, cette mutation se manifeste par le syndrome de Gardner, une polypose familiale du côlon, dont la fréquence est de 1:7000. La pénétrance du gène APC est de 90 %. Le syndrome de Gardner est un précancer obligatoire du côlon. Chez 15 % des adultes diagnostiqués avec une fibromatose agressive, une mutation somatique du gène APC, localisée en 5q22-q23, est détectée. De plus, les patients atteints du syndrome de Gardner présentent typiquement de multiples ostéomes des os de la face (frontal, ethmoïdal, zygomatique, maxillaires supérieurs et inférieurs), ainsi que des kystes épidermoïdes et des fibromes cutanés.
• Le point déclencheur du mécanisme alternatif de transformation des fibrocytes tumoraux est l'augmentation de l'expression du gène c-sic et l'hyperproduction associée de PDGF (facteur de croissance dérivé des plaquettes). Il a été établi qu'une augmentation des taux de PDGF entraîne une augmentation des taux de β-caténine. La diminution constatée de l'expression de l'antioncogène RM dans les cellules tumorales est également importante pour comprendre la biologie de la desmoïde. La présence de récepteurs aux œstrogènes dans les cellules de la fibromatose agressive est particulièrement intéressante. Des cas de manifestation desmoïde pendant la grossesse et sa régression sur fond de ménopause sont décrits, ainsi que le développement de néoplasmes lors d'expériences sur des souris au niveau des sites d'injection d'œstrogènes, avec leur évolution inverse après l'arrêt des injections.

Chez certains patients, la desmoïde se développe aux sites d’injections intramusculaires, de blessures et d’opérations chirurgicales.

Symptômes desmoïdes

La desmoïde peut se développer dans toutes les zones du corps où du tissu conjonctif est présent. Lorsqu'elles sont localisées aux extrémités, les tumeurs apparaissent exclusivement sur les surfaces fléchissantes (faces antérieures de l'épaule et de l'avant-bras, faces postérieures du tibia, de la cuisse et de la région fessière). La croissance tumorale est toujours localisée dans un tissu situé en profondeur par rapport au fascia superficiel. Cette caractéristique importante de la desmoïde constitue également un signe diagnostique différentiel permettant de la distinguer d'autres maladies, comme la fibromatose palmaire (maladie de Dupuytren). La croissance tumorale est généralement lente, tandis que la récidive de la desmoïde atteint généralement la taille de la tumeur retirée ou la dépasse en quelques mois. Des cas de croissance tumorale multifocale ont été observés. Dans ce cas, des foyers tumoraux isolés sont généralement détectés au sein du même membre ou de la même région anatomique. La fréquence des tumeurs multifocales atteint 10 %. La desmoïde de la région fessière et de la cuisse peut être associée à une tumeur similaire dans la cavité pelvienne.

Cliniquement, la desmoïde se présente comme une tumeur dense, non remplaçable ou légèrement déplaçable, localisée dans l'épaisseur des muscles ou intimement liée à la masse musculaire. Dans le tableau clinique, les facteurs déterminants sont la présence d'une masse néoplasique, la douleur et les symptômes associés à la localisation de la tumeur. Compte tenu de la capacité d'invasion locale de la fibromatose agressive, les symptômes locaux peuvent être associés non seulement à la compression des organes d'une région anatomique donnée, mais aussi à la croissance d'une tumeur dans ces organes. La distinction clinique entre « desmoïde abdominal » (représentant 5 % des cas) et « desmoïde extra-abdominal » n'a aucun fondement morphologique. Cette distinction est principalement due aux particularités du tableau clinique de cette tumeur, notamment sa localisation abdominale (développement d'une occlusion intestinale), la complexité du traitement chirurgical en cas d'invasion néoplasique des organes abdominaux, ainsi que des résultats moins favorables.

Diagnostic du desmoïde

Le diagnostic de fibromatose agressive vise à évaluer l'état local de la tumeur, à déterminer le contexte hormonal et à enregistrer l'effet du traitement. La détermination des limites de la tumeur et de ses relations avec les vaisseaux est essentielle à la planification de l'intervention ultérieure, mais elle est difficile en raison de la croissance infiltrante locale agressive. À cette fin, l'échographie, l'angioscanner Doppler-Doppler et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) doivent être utilisés. Si une formation isolée est détectée, il est nécessaire d'exclure la présence d'autres tumeurs dans la même zone anatomique ou le même membre. En cas de desmoïde des tissus mous de la cuisse et de la fesse, une échographie pelvienne est nécessaire afin d'exclure une croissance tumorale au niveau du grand foramen sciatique et la présence d'une composante néoplasique dans le bassin. La radiographie de la zone affectée permet d'identifier les modifications osseuses secondaires dues à la compression osseuse par la tumeur.

L'IRM permet de déterminer les limites desmoïdes de manière très fiable (dans 70 à 80 % des cas). Son contenu informatif élevé permet également de détecter d'autres foyers tumoraux isolés dans la zone anatomique étudiée en cas de fibromatose agressive multicentrique (les capacités diagnostiques de l'échographie et de la tomodensitométrie sont bien plus faibles à cet égard). La réalisation d'une IRM après une intervention chirurgicale permet d'évaluer ses résultats par rapport à l'imagerie préopératoire. Cependant, il convient de noter qu'en postopératoire précoce, l'IRM peut rendre difficile la distinction entre une récidive néoplasique et un processus cicatriciel postopératoire.

La possibilité d'un lien desmoïde avec le gène du cancer du côlon rend nécessaire la réalisation d'une coloscopie et d'une dénoscopie gastro-œsophagienne chez tous les patients de plus de 10 ans atteints de desmoïde afin d'exclure la présence de polypes gastro-intestinaux. Le contexte hormonal est évalué par une étude de la dynamique de l'estradiol sérique et de la globuline liée au sexe (SHBG).

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Tests diagnostiques obligatoires

• Examen physique complet avec évaluation de l'état local
• Test sanguin clinique
• Analyse d'urine clinique
• Biochimie sanguine (électrolytes, protéines totales, tests de la fonction hépatique, créatinine, urée, lactate hydrogénase, phosphatase alcaline, métabolisme phosphore-calcium)
• Coulogramme
• Échographie de l'espace rétropéritonéal
• Radiographie de la zone affectée
• IRM de la zone affectée
• Échographie duplex couleur de la zone affectée
• Estradiol sérique
• Sérum sanguin SHBQ (globuline liée au sexe)
• FEGDS et OZH chez les patients de plus de 10 ans
• ECG
• Angiographie
• Radiographie des os de la zone touchée
• Lorsqu'elle est localisée dans la région de la paroi abdominale antérieure et du bassin:
  • urographie excrétoire;
  • cystographie

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Traitement desmoïde

Le traitement chirurgical seul du desmoïde s'est avéré inefficace: 75 % des patients opérés ont présenté de multiples récidives locales de la tumeur. Le risque de récidive ne dépend pas du sexe, de la localisation ni du nombre d'interventions chirurgicales antérieures et est associé à une croissance infiltrante agressive du desmoïde. À l'heure actuelle, limiter le traitement du desmoïde à la seule intervention chirurgicale est considéré comme une erreur.

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Traitement conservateur

Chez les patients adultes, la radiothérapie desmoïde (thérapie à distance en Y à une dose de 60 Gy ou plus) a donné des résultats encourageants, permettant une stabilisation, voire une régression de la tumeur. Chez l'enfant, les tentatives de radiothérapie se sont avérées infructueuses en raison du risque de déformation squelettique lié à la fermeture prématurée des zones de croissance osseuse dans les zones irradiées.

Actuellement, la méthode la plus prometteuse pour traiter la desmoïde chez l'enfant est considérée comme l'association d'une chirurgie radicale et d'un traitement à long terme (jusqu'à 1,5 à 2 ans ou plus) par cytostatiques (faibles doses de méthotrexate et de vinblastine) et anti-œstrogènes (tamoxifène). Le traitement médicamenteux est administré avant et après l'intervention.

• Le but du traitement préopératoire est d’isoler le néoplasme des tissus environnants, de le compacter et de réduire sa taille ou de le stabiliser.
• L’objectif du traitement postopératoire est de prévenir la croissance récurrente de cellules desmoïdes à partir de restes microscopiques dans le lit de la tumeur retirée.

Lors du diagnostic d'une rechute de desmoïde chez des patients n'ayant pas subi auparavant de traitement conservateur, même si la tumeur semble résécable, le traitement doit commencer par une chimiohormonothérapie.

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Traitement chirurgical

Le caractère radical de l'intervention est une condition nécessaire au traitement chirurgical de la desmoïde. Lorsque la desmoïde est localisée dans les tissus mous des extrémités, les opérations de prélèvement d'organes (amputations et désarticulations) excluent presque totalement le risque de récidive locale. Cependant, en pratique clinique, les opérations de prélèvement d'organes ne sont pratiquées qu'en l'absence de contre-indications strictes aux interventions conservatrices d'organes (reconstruction des vaisseaux et nerfs principaux, reconstruction articulaire, démoïde géant, atteinte circulaire du membre). Le traitement chirurgical conservateur d'organes consiste en l'excision de tous les ganglions de la tumeur au sein des tissus sains. Lorsque la desmoïde est localisée dans les tissus mous de la cuisse et de la région fessière, le nerf sciatique, partiellement ou totalement impliqué dans la desmoïde, représente un problème sérieux; l'ablation de la tumeur est associée à un risque de monoparésie postopératoire du membre et à une possible non-radicalité en raison de l'impossibilité de libérer complètement le nerf sciatique de la tumeur sans le sectionner. Des problèmes similaires au niveau des troncs nerveux se produisent avec le desmoïde du membre supérieur.

En règle générale, en raison du volume important des ganglions tumoraux, de la présence d'un processus cicatriciel prononcé et de l'absence de tissus locaux intacts après de nombreuses interventions répétées, souvent pratiquées sur des patients atteints de desmoïdes en raison de rechutes répétées, la chirurgie plastique des lésions formées après l'excision du néoplasme pose un problème majeur. Ce problème est particulièrement complexe lorsque le desmoïde est localisé au thorax et à l'abdomen. Dans ces derniers cas, l'utilisation de matériaux synthétiques (par exemple, un treillis en polypropylène) peut être recommandée pour la fermeture des lésions.

Quel est le pronostic du desmoïde?

Lors d'un traitement combiné, incluant une chimio-hormonothérapie à long terme et une chirurgie radicale, une évolution sans récidive est observée chez 85 à 90 % des patients. Les tumeurs localisées dans les tissus du pied et de la face postérieure de la jambe sont sujettes à des récidives plus fréquentes. La fréquence la plus élevée de récidives est observée dans les 3 ans suivant la chirurgie radicale. En raison de l'incapacité du desmoïde à métastaser, le décès survient chez certains patients atteints de néoplasmes résistants au traitement conservateur, en cas de progression avec compression ou invasion d'organes vitaux, principalement au niveau de la tête, du cou, du thorax et de la région abdominale.