Qu'est-ce que la détoxification et comment est-elle réalisée?

Detoxification - neutralisation des substances toxiques d'origine exogène et endogène, un mécanisme important maintenant la résistance chimique, qui est l'ensemble des réactions biochimiques et biophysiques prévus interaction fonctionnelle de plusieurs systèmes physiologiques, y compris le système immunitaire du sang, le système hépatique une mono, et le système excréteur organes excréteurs (estomac, les poumons , les reins, la peau).

Le choix direct des moyens de détoxification dépend des propriétés physiques et chimiques du toxique (poids moléculaire, solubilité dans l'eau et les graisses, ionisation, etc.).

Il convient de noter que la détoxification immunitaire est une acquisition évolutive relativement tardive, caractéristique uniquement des vertébrés. Sa capacité à «s'ajuster» pour combattre un agent étranger pénétrant dans le corps fait de la défense immunitaire une arme universelle contre pratiquement tous les composés possibles de grande masse moléculaire. La plupart des systèmes spécialisés dans le traitement des substances protéiques à plus faible poids moléculaire sont appelés conjugués, ils sont localisés dans le foie, bien qu'ils soient plus ou moins présents dans d'autres organes.

L'effet des toxines sur le corps dépend finalement de leur effet nocif et de la sévérité des mécanismes de détoxification. Dans les travaux modernes consacrés au problème du choc traumatique, il est montré que, immédiatement après le traumatisme, des complexes immuns circulants apparaissent dans le sang des personnes atteintes. Ce fait confirme la présence d'une invasion antigénique dans un traumatisme chocogénique et indique que la combinaison antigène-anticorps se produit rapidement après une lésion. La protection immunitaire contre l'antigène de toxine de haut poids moléculaire consiste en la production d'anticorps - immunoglobulines, qui ont la capacité de se lier à l'antigène d'une toxine et de former un complexe non toxique. Ainsi, dans ce cas aussi, nous parlons d'une réaction de conjugaison particulière. Cependant, sa caractéristique surprenante est que dans le corps en réponse à l'apparition de l'antigène, seul le clone des immunoglobulines commence à être synthétisé, ce qui est complètement identique à l'antigène et peut fournir sa liaison sélective. La synthèse de cette immunoglobuline se produit dans les lymphocytes B avec la participation des macrophages et des populations de lymphocytes T.

Le destin ultérieur du complexe immun réside dans le fait qu'il est progressivement lysé par un système de complément constitué d'une cascade d'enzymes protéolytiques. Les produits de décomposition qui en résultent peuvent être toxiques, et cela se manifeste immédiatement par une intoxication si les processus immunitaires vont trop vite. Réaction de liaison antigène avec la formation de complexes immuns et clivage ultérieur du système du complément peut se produire sur la surface de la membrane de nombreuses cellules, et la fonction de reconnaissance, comme le montrent les études au cours des dernières années, appartient non seulement des cellules lymphoïdes, mais aussi beaucoup d'autres, sécrètent des protéines qui ont des propriétés d'immunoglobulines. De telles cellules comprennent les hépatocytes, les cellules dendritiques de la rate, les érythrocytes, les fibroblastes, etc.

La glycoprotéine - fibronectine a une structure ramifiée, ce qui offre la possibilité de sa fixation à l'antigène. La structure résultante favorise une fixation plus rapide de l'antigène au leucocyte phagocytant et sa neutralisation. Cette fonction de la fibronectine et d'autres protéines similaires est appelée opsonisation, et les franges elles-mêmes sont appelées opsonines. La dépendance entre la réduction du niveau de la fibronectine du sang dans le trauma et la fréquence du développement des complications dans la période post-choc a été établie.

Les corps qui effectuent la désintoxication

Le système immunitaire effectue la détoxication des xénobiotiques de type polymères macromoléculaires, des toxines bactériennes, des enzymes et d'autres substances par leur biotransformation microsomale spécifique et la détoxification des réactions du type antigène-anticorps. En outre, les protéines et les cellules sanguines effectuées dans le foie et le transport dépôt temporaire (adsorption) de nombreuses substances toxiques, les protégeant ainsi de récepteurs d'effets toxiques. Le système immunitaire comprend les principaux organes (de la moelle osseuse, le thymus), des structures lymphoïdes (rate, ganglions lymphatiques) et les cellules sanguines immunocompétentes (lymphocytes, macrophages, etc.), jouent un rôle important dans l'identification et la biotransformation des toxines.

La fonction protectrice de la rate comprend la filtration du sang, la phagocytose et la formation d'anticorps. C'est un système naturel de sorption du corps, qui réduit le contenu des complexes immuns circulants pathogènes et des substances toxiques de masse moléculaire moyenne dans le sang.

Rôle de détoxication du foie est principalement du milieu biotransformation des xénobiotiques et des substances toxiques endogènes ayant des propriétés hydrophobes en les incluant dans l'oxydation, les réactions de réparation, hydrolytiques et d'autres catalysées par des enzymes appropriées.

La prochaine étape de la biotransformation - conjugaison (formation d'esters par paires) avec l'acide glucuronique, l'acide sulfurique, l'acide acétique, et le glutathion amino acides, ce qui conduit à une augmentation des produits toxiques de polarité et de solubilité dans l'eau facilitant leur excrétion par les reins. Lorsque cela est d'une grande protection importance antiperoxide des cellules du foie et le système immunitaire, réalisée par des enzymes spéciales, des antioxydants (tocophérol, superoxyde dismutase, etc.).

Capacités de désintoxication rénales sont directement liés à leur participation active dans le maintien de l'homéostasie par biotransformation chimique des xénobiotiques et endogènes produits toxiques suivi d'une excrétion dans les urines. Par exemple, en utilisant des peptidases tubulaires se produit constamment dégradation hydrolytique des protéines de faible poids moléculaire, y compris les hormones peptidiques (vasopressine, ACTH, l'angiotensine, la gastrine, etc.), ce qui ramène aux acides aminés de sang utilisés ultérieurement dans des procédés de synthèse. Une importance particulière est la possibilité d'excrétion urinaire de peptides moyen soluble dans le développement de endotoxicosis, d'autre part, d'augmenter leur longue piscine peut favoriser des dommages épithélium tubulaire et le développement de néphropathies.

La fonction détoxifiante de la peau est déterminée par le travail des glandes sudoripares sécrétant jusqu'à 1000 ml de sueur contenant de l'urée, de la créatinine, des sels de métaux lourds, de nombreuses substances organiques, y compris des masses moléculaires faibles et moyennes par jour. En outre, avec la sécrétion des glandes sébacées, les acides gras sont éliminés - produits de la fermentation intestinale et de nombreuses substances médicinales (salicylates, phénazone, etc.).

Lumière remplir leur fonction de désintoxication, agissant comme un filtre biologique, qui surveille le niveau sanguin de substances biologiquement actives (bradykinine, les prostaglandines, la sérotonine, la noradrénaline, etc.), qui sont à une concentration supérieure peuvent être toxiques endogènes. La présence à la lumière de la oxydases microsomales complexe permet d'oxyder plusieurs substances hydrophobes poids moléculaire moyen, ce qui confirme la détermination d'un grand nombre d'entre eux dans le sang veineux par rapport au tractus gastro-intestinal artériel porte un certain nombre de fonctions de détoxification, en assurant la régulation du métabolisme des lipides et de l'excrétion d'entrer dans la bile des composés fortement polaires, et divers conjugués qui sont capables de hydrolysé sous l'influence des enzymes du tube digestif et de la microflore intestinale. Certains d'entre eux peuvent être réabsorbé dans le sang et le dos vers le foie pour le prochain cycle de conjugaison et de l'excrétion (circulation entéro-hépatique). Fournir la fonction intestinale de désintoxication significativement gênée pendant l'intoxication par voie orale, lorsqu'il est déposé dans diverses substances toxiques, y compris endogène, qui sont résorbés par le gradient de concentration et de devenir la principale source de toxicité.

Ainsi, l'activité normale du système général de désintoxication naturelle (homéostasie chimique) maintient un nettoyage suffisamment fiable de l'organisme des substances toxiques exogènes et endogènes lorsque leur concentration dans le sang ne dépasse pas un certain seuil. Sinon, il y a accumulation de substances toxiques aux récepteurs de toxicité avec le développement d'un tableau clinique de toxicose. Ce danger est significativement accru en présence de troubles prémorbides provenant des principaux organes de désintoxication naturelle (rein, foie, système immunitaire), ainsi que chez les patients âgés et séniles. Dans tous ces cas, il existe un besoin de soutien supplémentaire ou de stimulation de l'ensemble du système de désintoxication naturelle pour assurer la correction de la composition chimique de l'environnement interne du corps.

La désintoxication, c'est-à-dire la désintoxication, consiste en une série d'étapes

Dans les premières toxines de traitement de l'étape oxydase enzymes sont exposés, de sorte que l'acquisition de groupes OH réactifs COOH «SH ou H ~ », ce qui rend leur « confortable » pour plus de liaison. La réalisation de ce enzymes de biotransformation sont un groupe des oxydases avec des fonctions décalées, dont le rôle principal est joué cytochrome protéine enzymatique gemosoderzhaschy P-450. Il est synthétisé par les hépatocytes dans les ribosomes des membranes rugueuses du réticulum endoplasmique. La toxine de la biotransformation est éliminée pour former un premier complexe substrat-enzyme NA • Fe3 +, constitué d'une substance toxique (AN) et le cytochrome P-450 (Fe3 +) dans la forme oxydée. Puis complexe NA • Fe3 + est réduite à un électron AN • Fe2 + et ajoute de l'oxygène pour former un complexe ternaire NA • Fe2 +, constitué d'un substrat, l'enzyme et de l'oxygène. Une réduction supplémentaire du complexe ternaire deuxième résultats d'électrons dans la formation de deux composés instables, avec la forme réduite et oxydée du cytochrome P-450: AN • Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, qui se décomposent dans l'eau de la toxine hydroxylé et forme originale oxydée du P-450 , qui s'avère de nouveau capable de réagir avec d'autres molécules du substrat. Cependant substrat du cytochrome - complexe de l'oxygène O • Fe2 + 02+ avant de fixer le second électron peut se déplacer à la forme d'oxyde AN • Fe3 + 02 ~ avec la sortie de l'anion superoxyde 02 comme sous-produit des effets toxiques. Il est possible qu'une telle décharge du radical superoxyde soit un coût pour les mécanismes de détoxification, par exemple en raison de l'hypoxie. Dans tous les cas, la formation de l'anion superoxyde 02 dans l'oxydation du cytochrome P-450 est établie de manière fiable.

La deuxième étape de détoxification de la toxine consiste à effectuer la réaction de conjugaison avec diverses substances, ce qui conduit à la formation de composés non toxiques libérés du corps d'une manière ou d'une autre. Les réactions de conjugaison portent le nom de la substance agissant comme un conjugué. Habituellement, les types suivants de ces réactions sont considérés: glucuronide, sulfate, avec le glutathion, avec la glutamine, avec les acides aminés, la méthylation, l'acétylation. Les variantes énumérées des réactions de conjugaison assurent l'élimination et l'élimination de la plupart des composés ayant des effets toxiques sur l'organisme.

Le plus universel est la conjugaison avec l'acide glucuronique, qui est un monomère répété dans la composition de l'acide hyaluronique. Ce dernier est un composant important du tissu conjonctif et est donc présent dans tous les organes. Naturellement, la même chose s'applique à l'acide glucuronique. Le potentiel de cette réaction de conjugaison est déterminé par le catabolisme du glucose le long de la voie secondaire, dont le résultat est la formation d'acide glucuronique.

Comparée à la glycolyse ou au cycle de l'acide citrique, la masse de glucose utilisée pour la voie secondaire est faible, mais le produit de cette voie, l'acide glucuronique, est un agent de détoxification vital. Les participants typiques pour la détoxification avec l'acide glucuronique sont les phénols et leurs dérivés qui forment une liaison avec le premier atome de carbone. Cela conduit à la synthèse d'inoffensif pour le corps des glucosiduranides de phénol libérés à l'extérieur. La glucuronoconjugaison est topique pour les exotoxines et les endotoxines ayant les propriétés des substances lipotropes.

Moins efficace est la conjugaison de sulfate, qui est considérée comme plus ancienne en termes d'évolution. Il est fourni par 3-phosphoadenosine-5-phosphodisulfate, formé à la suite de l'interaction de l'ATP et du sulfate. La conjugaison de sulfates de toxines est parfois considérée comme une duplication par rapport à d'autres méthodes de conjugaison et est incluse quand elles sont appauvries. L'inefficacité de la conjugaison du sulfate réside également dans le fait que lors de la liaison des toxines, des substances qui conservent des propriétés toxiques peuvent être formées. La liaison au sulfate se produit dans le foie, les reins, les intestins et le cerveau.

Les trois types de réaction de conjugaison suivants avec le glutathion, la glutamine et les acides aminés sont basés sur le mécanisme général d'utilisation des groupes réactifs.

Le schéma de conjugaison avec le glutathion a été étudié plus que d'autres. Ce tripeptide composé de l'acide glutamique, la cystéine et la glycine, et participe à la réaction de conjugaison plus de 40 différents composés d'origine exo- et endogène. La réaction se déroule en trois ou quatre étapes avec un clivage séquentiel de l'acide glutamique et la glycine conjugué résultant. Le complexe restant composé de xénobiotiques et cystéine peut déjà en tant que telle excrétée. Cependant, il y a souvent une quatrième étape dans laquelle la cysteine et le groupe amino est acétylé mais formées acide mercapturique, qui est excrété dans la bile. Le glutathion est un autre élément important de la réaction conduisant à la neutralisation des peroxydes générés de manière endogène et constitue une source supplémentaire d'intoxication. La réaction se déroule selon le schéma: la glutathion peroxydase 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (réduite (de glutathion oxydé), le glutathion), et catabolisés par la glutathion peroxydase enzyme, une caractéristique intéressante est le fait qu 'elle contient du sélénium au centre actif.

Dans le processus de conjugaison des acides aminés, la glycine, la glutamine et la taurine sont le plus souvent impliquées chez l'homme, bien que d'autres acides aminés soient également possibles. Les deux derniers types de réaction de conjugaison considérés sont associés au transfert de l'un des radicaux, méthyle ou acétyle, sur le xénobiotique. Les réactions sont respectivement catalysées par des méthyl- ou acétyltransférases contenues dans le foie, les poumons, la rate, les glandes surrénales et certains autres organes.

Un exemple est la réaction de la conjugaison d'ammoniac, qui est formée en grandes quantités pendant le traumatisme en tant que produit final de la dégradation des protéines. Le cerveau est un composé extrêmement toxique qui peut être la cause de coma dans le cas d'une formation excessive lie le glutamate et la glutamine est convertie en non-toxique, qui est transporté vers le foie et il converti en un autre composé non toxique - urée. Dans les muscles, l'excès d'ammoniaque se lie au cétoglutarate et sous forme d'alanine est également transféré au foie, suivi de la formation d'urée, qui est excrétée dans l'urine. Ainsi, le taux d'urée sanguine indique, d'une part, l'intensité du catabolisme protéique et, d'autre part, la capacité de filtration des reins.

Comme déjà noté, au cours de la biotransformation des xénobiotiques, un radical très toxique (O2) est formé. On a constaté que jusqu'à 80% de la quantité totale d'anion superoxyde avec la participation de l'enzyme superoxyde dismutase (SOD) passe en peroxyde d'hydrogène (H202), dans lequel sensiblement moins toxique que l'anion superoxyde (02 ~). Les 20% des anions superoxydes qui restent inclus dans certains processus physiologiques, en particulier, d'interagir avec des acides gras poly-insaturés pour former des peroxydes lipidiques qui sont actifs dans le processus de la contraction des muscles, réguler la perméabilité des membranes biologiques et t. D. Cependant, en cas de redondance H202 et peroxydes lipidiques peuvent être nocif, créant une menace de dommages toxiques pour le corps avec des formes actives d'oxygène. Pour maintenir l'homéostasie est activé puissant ensemble de mécanismes moléculaires, et en premier lieu, la SOD de l'enzyme, ce qui limite le taux de conversion dans un cycle de 02 ~ formes actives de l'oxygène. Avec des niveaux réduits de SOD se produit dismutation spontanée 02 pour former de l'oxygène singulet et H202, dans l'interaction qui provoque la formation 02 des radicaux hydroxyles plus actifs:

202 '+ 2Н + -> 02' + Н202;

02 "+ H202 -> 02 + 2 OH + OH.

La SOD catalyse à la fois les réactions directes et inverses et est une enzyme extrêmement active, et la valeur de l'activité est programmée génétiquement. La partie restante de H2O2 participe aux réactions métaboliques dans le cytosol et dans les mitochondries. La catalase est la deuxième ligne de protection anti-peroxyde du corps. On le trouve dans le foie, les reins, les muscles, le cerveau, la rate, la moelle osseuse, les poumons, les érythrocytes. Cette enzyme décompose le peroxyde d'hydrogène en eau et en oxygène.

Les systèmes de protection enzymatiques "éteignent" les radicaux libres à l'aide de protons (Ho). Le maintien de l'homéostasie avec l'action des formes actives d'oxygène comprend des systèmes biochimiques non enzymatiques. Ceux-ci comprennent des antioxydants endogènes - des vitamines liposolubles du groupe A (bêta-caroténoïdes), E (a-tocophérol).

Un certain rôle dans la protection anti-radicalaire jeu métabolites endogènes, des acides aminés (cystéine, la méthionine, l'histidine, l'arginine), l'urée, la choline, le glutathion réduit, les stérols, les acides gras insaturés.

Les systèmes enzymatiques et non enzymatiques de protection antioxydante dans le corps sont interdépendants et coordonnés. Dans de nombreux processus pathologiques, y compris dans le cas d'une blessure par choc, il existe une «surcharge» des mécanismes moléculaires responsables du maintien de l'homéostasie, ce qui conduit à une augmentation de l'intoxication aux conséquences irréversibles.

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Méthodes de détoxification intra-corporelle

Voir aussi: Désintoxication intracorporelle et extracorporelle

Dialyse de la membrane de la plaie selon EA Selezov

La dialyse membraneuse bien enroulée selon EA Selezov (1975) s'est avérée fructueuse. Le composant principal de la méthode est un sac élastique - un dialyseur à partir d'une membrane semi-perméable avec une taille de pores de 60-100 μm. Le sac est rempli d'une solution de dialyse, qui comprend (à raison de 1 litre d'eau distillée), g: gluconate de calcium 1,08; glucose 1,0; chlorure de potassium 0,375; sulfate de magnésium 0,06; bicarbonate de sodium 2,52; phosphate de sodium acide 0,15; l'hydrophosphate de sodium 0,046; chlorure de sodium 6,4; vitamine C 12 mg; CO, est dissous à un pH de 7,32-7,45.

Afin d'augmenter la pression oncotique et d'accélérer la solution de dextrane de contenu de sortie de la plaie, on a ajouté (polyglukin) avec un poids moléculaire de 7000 daltons en une quantité de 60 g. « Hood peut également ajouter des antibiotiques pour lesquels la microflore de la plaie sensible, à une dose équivalente à 1 kg de poids du patient, des antiseptiques (dioksidina solution 10 ml), les analgésiques (1% de solution de novocaïne - 10 ml). Les tubes d'entrée et de sortie intégrés dans le sac permettent au dispositif de dialyse d'être utilisé en mode débit. Le débit moyen de la solution doit être de 2 à 5 ml / min. Après cette préparation, le sac est placé dans la plaie de manière à en remplir toute la cavité. La solution de dialyse est changée une fois tous les 3-5 jours, et la dialyse membranaire est poursuivie jusqu'à l'apparition de granulations. La dialyse membranaire permet un retrait actif de la plaie de l'exsudat contenant des toxines. Ainsi, par exemple, 1 g de dextrane sec se lie et contient 20 à 26 ml de fluide tissulaire; Une solution de dextran à 5% attire le liquide avec une force allant jusqu'à 238 mm Hg. Art.

Cathétérisme de l'artère régionale

Pour administrer la dose maximale d'antibiotiques à la zone affectée, si nécessaire, un cathétérisme de l'artère régionale est utilisé. Pour ce faire, une ponction de Seldinger conduit à un cathéter dans l'artère centrale dans l'artère appropriée, à travers laquelle des antibiotiques sont ensuite administrés. Deux méthodes d'administration sont utilisées: une perfusion unique ou continue. Ce dernier est accompli en soulevant le récipient avec une solution antiseptique à une hauteur plus élevée que le niveau de pression sanguine ou en utilisant une pompe de perfusion sanguine.

La composition approximative de la solution administrée par voie intra-artérielle est la suivante: sérum physiologique, acides aminés, antibiotiques (thiénam, kéfzol, gentamicine, etc.), papavérine, vitamines, etc.

La durée de la perfusion peut être de 3 à 5 jours. Le cathéter nécessite une surveillance attentive en raison de la possibilité de perte de sang. Le risque de thrombose avec la procédure correcte est minime. 14.7.3.

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Diurèse forcée

Des substances toxiques, qui se forment en grand nombre pendant un traumatisme et conduisent au développement d'une intoxication, sont libérées dans le sang et la lymphe. La tâche principale de la thérapie de désintoxication est d'utiliser des méthodes qui peuvent extraire les toxines du plasma et de la lymphe. Ceci est réalisé en introduisant de grands volumes de fluides dans la circulation sanguine, qui "diluent" les toxines plasmatiques et sont excrétés du corps avec les reins. Pour cela, des solutions à faible poids moléculaire de cristalloïdes (solution saline, solution de glucose à 5%, etc.) sont utilisées. Passez jusqu'à 7 litres par jour, en combinant cela avec l'introduction de diurétiques (furosémide 40-60 mg). Dans la composition des milieux de perfusion pour conduire la diurèse forcée, il est nécessaire d'inclure des composés de haut poids moléculaire capables de lier les toxines. Les meilleurs d'entre eux étaient des préparations de protéines de sang humain (5, 10 ou 20% de solution d'albumine et 5% de protéines). Des polymères synthétiques tels que la rhéopolyglucine, l'hémodésque, la polyvisaline et d'autres sont également utilisés.

Les solutions de composés de bas poids moléculaire sont appliquées dans un but de détoxication uniquement lorsque le patient a une diurèse suffisante (plus de 50 ml / h) et une bonne réaction aux diurétiques.

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Complications possibles

Le plus fréquent et le plus grave est le débordement du lit vasculaire avec du liquide, ce qui peut entraîner un œdème pulmonaire. Cliniquement, cela se manifeste par une dyspnée, une augmentation du nombre de sifflements humides dans les poumons audibles à distance, l'apparition d'expectorations mousseuses. Une preuve objective antérieure de l'hypertransfusion au cours de la diurèse forcée est une augmentation du niveau de pression veineuse centrale (CVP). Augmenter le niveau de CVP au-dessus de 15 cm d'eau. Art. (la valeur normale de CVP est 5-10 cm H2O) sert de signal pour arrêter ou réduire de manière significative le taux d'administration de fluide et augmenter la dose du diurétique. Il convient de garder à l'esprit qu'un taux élevé de CVP peut être chez les patients atteints de pathologie cardiovasculaire dans l'insuffisance cardiaque.

Lors d'une diurèse forcée, il faut se souvenir de la possibilité de développer une hypokaliémie. Par conséquent, une surveillance biochimique stricte du niveau d'électrolytes dans le plasma et les globules rouges est nécessaire. Il y a des contre-indications absolues pour la diurèse forcée - oligo- ou anurie, malgré l'utilisation de diurétiques.

Thérapie antibactérienne

La méthode pathogénique de la lutte contre l'intoxication pendant une blessure de choc est une thérapie antibactérienne. Une concentration précoce et suffisante d'antibiotiques à large spectre est nécessaire, avec plusieurs antibiotiques compatibles entre eux. L'utilisation simultanée la plus appropriée de deux groupes d'antibiotiques - les aminoglycosides et les céphalosporines en combinaison avec des médicaments qui agissent sur l'infection anaérobie, tels que le metrogil.

Les fractures osseuses ouvertes et les plaies sont une indication absolue pour la prescription d'antibiotiques administrés par voie intraveineuse ou intra-artérielle. Un schéma approximatif de l'administration intraveineuse: gentamicine 80 mgs 3 fois par jour, kefzol 1,0 g jusqu'à 4 fois par jour, metrogyl 500 mg (100 millilitres) pendant 20 minutes goutte à goutte 2 fois par jour. La correction de l'antibiothérapie et la prise d'autres antibiotiques sont effectuées dans les jours suivant la réception des résultats des tests et la détermination de la sensibilité de la flore bactérienne aux antibiotiques.

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Détoxification avec des inhibiteurs

Cette direction de la thérapie de désintoxication est largement utilisée dans l'empoisonnement exogène. Dans les toxicoses endogènes, y compris celles qui se développent à la suite d'une blessure par choc, il n'y a que des tentatives d'utiliser de telles approches. Ceci s'explique par le fait que les informations sur les toxines formées lors d'un choc traumatique sont loin d'être complètes, sans parler du fait que la structure et les propriétés de la plupart des substances participant au développement de l'intoxication restent inconnues. Par conséquent, on ne peut s'attendre sérieusement à recevoir des inhibiteurs actifs d'importance pratique.

Cependant, la pratique clinique dans ce domaine a une certaine expérience. Auparavant, d'autres dans le traitement du choc traumatique ont commencé à utiliser des antihistaminiques tels que la diphenhydramine en conformité avec les dispositions de la théorie de l'histamine de choc.

Des recommandations sur l'utilisation des antihistaminiques dans le choc traumatique sont contenues dans de nombreuses lignes directrices. En particulier, il est recommandé d'utiliser diphenhydramine sous la forme d'injections 1-2% solution 2-3 fois par jour à 2 ml. Malgré l'expérience à long terme de l'utilisation des antagonistes de l'histamine, leur effet clinique n'est pas strictement prouvé, sauf pour les réactions allergiques ou le choc histaminique expérimental. L'idée d'utiliser des enzymes antiprotéolytiques était plus prometteuse. Si l'on part du postulat que le catabolisme protéique est le principal fournisseur de toxines de poids moléculaires différents et qu'en cas de choc il est toujours augmenté, il devient clair qu'il est possible d'avoir un effet favorable de l'utilisation d'agents qui suppriment la protéolyse.

Ce problème a été étudié par un chercheur allemand (Schneider, V., 1976), qui a appliqué l'inhibiteur de la protéolyse, l'aprotinine, à des victimes de choc traumatique et a obtenu un résultat positif.

Les inhibiteurs protéolytiques sont nécessaires pour toutes les victimes avec des plaies pogranozhennye étendues. Immédiatement après la livraison à l'hôpital, une personne blessée est injectée par voie intraveineuse avec une solution de perfusion (20 000 ATPE pour 300 ml de solution physiologique). Son introduction est répétée 2-3 fois par jour.

Dans la pratique de traiter les patients avec un choc, naloxone est utilisé - un inhibiteur des opiacés endogènes. Les références à l'utilisation de celui-ci à partir des travaux des scientifiques ont montré que les blocs de naloxone tels effets indésirables des opiacés et des médicaments opioïdes comme kardiodepressornoe et de l'action de la bradykinine, en conservant leur effet antalgique utile. L'expérience clinique de l'un des médicaments naloxone - narkanti (Dupont, Allemagne) a montré que son administration à une dose de 0,04 mg / kg de poids corporel accompagné d'un effet anti-choc, qui se manifeste une augmentation significative de la pression artérielle systolique et le débit cardiaque systolique, volume minute de respiration, augmentation de la différence artério-veineuse en p02 et consommation d'oxygène.

D'autres auteurs n'ont pas trouvé l'effet antishock de ces médicaments. En particulier, les scientifiques ont montré que même les doses maximales de morphine n'ont pas un effet négatif sur le cours du choc hémorragique. Ils croient que l'effet bénéfique de la naloxone ne peut pas être lié à la suppression de l'activité opiacée endogène, puisque la quantité d'opiacés endogènes produite était significativement inférieure à la dose de morphine administrée aux animaux.

Comme déjà rapporté, l'un des facteurs d'intoxication sont des composés perekionnye, formés dans le corps en état de choc. L'utilisation de leurs inhibiteurs n'a jusqu'à présent été mise en œuvre que partiellement au cours d'études expérimentales. Le nom général de ces médicaments est les charognards. Ceux-ci comprennent la SOD, la catalase, la peroxydase, l'allopurinol, le manpitol et un certain nombre d'autres. Valeur pratique a mannitol, qui sous la forme d'une solution 5-30% est utilisé comme un moyen de stimuler la diurèse. Pour ceux-ci, il faut ajouter à ses propriétés un effet antioxydant qui, très probablement, est l'une des raisons de son effet anti-choc favorable. Les «inhibiteurs» les plus forts de l'intoxication bactérienne, qui accompagne toujours les complications infectieuses dans un traumatisme chocogénique, peuvent être considérés comme des antibiotiques, comme indiqué précédemment.

Dans les travaux de A. Ya. Kulberg (1986), il a été montré que le choc s'accompagnait naturellement de l'invasion de la circulation d'un certain nombre de bactéries intestinales sous la forme de lipopolysaccharides d'une certaine structure. Il a été établi que l'administration de sérum antilipopolysaccharide neutralise cette source d'intoxication.

Les scientifiques ont déterminé la séquence d'acides aminés de la toxine du syndrome de choc toxique produite par S. Aureus, qui est une protéine ayant un poids moléculaire de 24000. Ainsi est créé la base pour la préparation d'antisérums hautement spécifiques à l'un des antigènes les plus courants dans une germinale humaine - Staphylococcus aureus.

Cependant, la thérapie de désintoxication pour choc traumatique associée à l'utilisation d'inhibiteurs n'a pas encore atteint la perfection. Les résultats pratiques obtenus ne sont pas si impressionnants qu'ils provoquent une grande satisfaction. Cependant, la perspective d'une inhibition «pure» de la toxine en état de choc sans effets secondaires indésirables est tout à fait possible dans le contexte des progrès de la biochimie et de l'immunologie.

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Méthodes de désintoxication extracorporelle

Les méthodes de détoxification décrites ci-dessus peuvent être appelées endogènes ou intracorporelles. Ils sont basés sur l'utilisation de médicaments agissant à l'intérieur du corps et sont associés soit à la stimulation des fonctions détoxifiantes et excrétoires du corps, soit à l'utilisation de substances absorbant les toxines, soit à l'utilisation d'inhibiteurs de substances toxiques.

Ces dernières années, les méthodes de détoxication extracorporelle, basées sur le principe de l'extraction artificielle de l'un ou l'autre milieu d'un organisme contenant des toxines, sont de plus en plus développées et utilisées. Un exemple de ceci est la méthode d'hémosorption, qui est le passage du sang du patient à travers le charbon actif et son retour au corps.

Procédé plasmaphérèse ou conduit lymphatique canulées simple pour extraire la lymphe comprend l'élimination du plasma sanguin ou d'une protéine toxique lymphatique avec compensation des pertes dues à des préparations de protéines par voie intraveineuse (solutions d'albumine, une protéine ou plasma). Parfois, une combinaison de méthodes de détoxication extracorporelle est utilisée, qui comprend des procédures simultanées de plasmaphérèse et de sorption de toxines sur les charbons.

En 1986, une méthode complètement spéciale de détoxification extracorporelle a été introduite dans la pratique clinique, qui consiste à faire passer le sang du patient à travers la rate prélevée sur le cochon. Cette méthode peut être attribuée à la biosorption extracorporelle. En même temps, la rate agit non seulement comme un biosorbant, car elle possède également une capacité bactéricide, elle injecte diverses substances biologiquement actives dans le sang perfusé à travers elle et influence le statut immunologique de l'organisme.

Caractéristiques de l'application des techniques de désintoxication extracorporelle chez les patients présentant un choc traumatique est la nécessité de traiter les traumatismes et l'ampleur de la procédure proposée. Et si les patients avec des procédures de transfert d'état hémodynamique normales de désintoxication extracorporelle est généralement bon, alors chez les patients présentant un choc traumatique peuvent ressentir des effets négatifs du plan hémodynamique comme une augmentation de la fréquence cardiaque et la diminution de la pression artérielle systémique, qui dépendent de la taille du volume sanguin extracorporel, la durée de la perfusion et le numéro de la supprimé plasma ou lymphe. Il devrait être considéré comme une règle que le volume de sang extracorporel ne dépasse pas 200 ml.

Hémosorption

Parmi les méthodes de désintoxication extracorporelle hemosorbtion (WAN) est l'un des plus commun et est utilisé dans l'expérience 1948, dans la clinique depuis 1958, en vertu hemosorption comprend l'élimination des substances toxiques dans le sang en le faisant passer à travers le sorbant. La grande majorité des sorbants sont des solides et sont divisés en deux grands groupes: 1 - les sorbants neutres et 2 - les sorbants échangeurs d'ions. Dans la pratique clinique, les sorbants neutres, représentés sous la forme de charbons actifs de différentes marques (AP-3, SKT-6A, SKI, SUTS, etc.) étaient les plus largement utilisés. Propriétés caractéristiques des charbons de toute marque est la capacité d'adsorber une large gamme de divers composés contenus dans le sang, y compris non seulement toxiques, mais aussi utiles. En particulier, l'oxygène est extrait du sang qui coule et, de ce fait, son oxygénation est significativement réduite. Le plus avancé du charbon de qualité récupéré du sang aux plaquettes de 30% et de créer ainsi les conditions d'apparition de saignements, en particulier si l'on considère que la construction de retenue est réalisée avec l'introduction obligatoire de l'héparine dans le sang du patient afin d'éviter la coagulation du sang. Ces propriétés des charbons contiennent une menace réelle dans le cas où ils sont utilisés pour aider les victimes avec un choc traumatique. Feature sorbant de carbone est que lorsqu'il est retiré la perfusion sanguine dans de petites particules dont la taille varie de 3 à 35 microns, puis déposé dans la rate, le rein et le tissu cérébral, qui peut également être considéré comme un effet indésirable dans le traitement des victimes qui sont dans un état critique. Lorsque ce n'est pas visible de façon réelle pour empêcher « saupoudrage » sorbants et la pénétration de particules fines dans la circulation sanguine par les filtres, car l'utilisation de filtres avec des pores de moins de 20 microns empêchera le passage de la partie cellulaire du sang. La proposition de couvrir le sorbant avec un film de polymère résout en partie ce problème, mais en même temps, la capacité d'adsorption des charbons diminue de manière significative, et "l'époussetage" n'est pas complètement empêché. Les caractéristiques énumérées des sorbants de charbon limitent l'utilisation de HS sur le charbon dans le but de désintoxication chez les victimes de choc traumatique. La zone d'utilisation est limitée aux patients présentant un syndrome d'intoxication marqué sur fond d'hémodynamique préservée. Habituellement, ce sont des patients avec un écrasement des membres isolé, accompagné par le développement d'un syndrome. HS chez les victimes de choc traumatique est utilisé avec l'utilisation d'un shunt veino-veineux et de fournir un flux sanguin constant avec une pompe à perfusion. La durée et le taux d'hémoperfusion à travers le sorbant sont déterminés par la réponse du patient à la procédure et, en règle générale, dure 40 à 60 minutes. En cas de réactions indésirables (hypotension artérielle, frissons non maîtrisés, reprise du saignement des plaies, etc.), la procédure est terminée. Dans le cas d'un choc traumatique, GS contribue à la clairance des molécules moyennes (30,8%), de la créatinine (15,4%), de l'urée (18,5%). Dans le même temps réduit le nombre d'érythrocytes à 8,2%, 3% de globules blancs, de l'hémoglobine et de 9% a diminué l'indice de leucocyte intoxication de 39%.

Plasmaphérèse

La plasmaphérèse est une procédure qui assure la séparation du sang dans la partie cellulaire et le plasma. Il est établi que le plasma est le transporteur principal de la toxicité, et pour cette raison son élimination ou sa purification donne l'effet de la détoxification. Il y a deux façons de séparer le plasma du sang: la centrifugation et la filtration. Auparavant, il y avait des méthodes de séparation de sang gravitationnelle, qui ne sont pas seulement utilisés, mais continuent également à améliorer. Le principal inconvénient des méthodes de centrifugation, consistant à prélever des quantités relativement importantes de sang, est partiellement éliminé en utilisant des dispositifs qui assurent un flux sanguin extracorporel continu et une centrifugation constante. Cependant, le volume des dispositifs de remplissage pour la plasmaphérèse centrifuge reste relativement élevé et varie entre 250 et 400 ml, ce qui est dangereux pour les victimes de choc traumatique. Plus prometteuse est la méthode de la plasmaphérèse membranaire ou par filtration, dans laquelle la séparation du sang se produit par l'utilisation de filtres finement poreux. Les dispositifs modernes équipés de tels filtres ont un petit volume de remplissage n'excédant pas 100 ml et offrent la possibilité d'une séparation du sang en fonction de la taille des particules contenues dans celui-ci jusqu'aux grandes molécules. Aux fins de la plasmaphérèse, on utilise des membranes ayant une taille de pores maximale de 0,2-0,6 um. Ceci assure le tamisage de la plupart des molécules moyennes et grandes qui, selon les concepts modernes, sont les principaux porteurs des propriétés toxiques du sang.

L'expérience clinique montre que les patients souffrant de choc traumatique tolèrent généralement une plasmaphérèse membranaire à condition de retirer un volume modéré de plasma (ne dépassant pas 1 à 1,5 litre) avec une substitution plasmatique adéquate simultanée. Pour la procédure de plasmaphérèse membranaire dans des conditions stériles, une installation est assemblée à partir de systèmes de transfusion sanguine standard, dont le raccordement au patient est fait par le type de shunt veino-veineux. Habituellement, à cette fin, des cathéters introduits par Seldinger dans deux veines principales (sous-clavière, fémorale) sont utilisés. Il est nécessaire l'introduction intraveineuse de l'héparine à la dose de 250 unités. Pour 1 kg de poids du patient et l'introduction de 5 mille unités. Héparine par 400 ml de solution physiologique goutte à goutte dans l'entrée de l'appareil. Le taux de perfusion optimal est choisi de manière empirique et est habituellement compris entre 50 et 100 ml / min. La perte de charge devant l'entrée et la sortie du filtre à plasma ne doit pas dépasser 100 mm Hg. Art. Pour éviter l'hémolyse. Dans ces conditions de plasmaphérèse conductrice pendant 1-1,5 heures, on peut obtenir environ 1 litre de plasma, qui doit être remplacé par une quantité adéquate de préparations de protéines. Le plasma de plasmaphérèse résultant est habituellement libéré, bien qu'il soit possible de le purifier à l'aide de charbons pour HS et de retourner dans le lit vasculaire du patient. Cependant, cette variante de la plasmaphérèse dans le traitement des victimes de choc traumatique n'est pas universellement reconnue. L'effet clinique de la plasmaphérèse se produit souvent presque immédiatement après l'ablation du plasma. Tout d'abord, cela se manifeste dans la clarification de la conscience. Le patient commence à entrer en contact, à parler. En règle générale, il y a une diminution du taux de CM, de la créatinine et de la bilirubine. La durée de l'effet dépend de la gravité de l'intoxication. Lorsque vous reprenez des signes d'intoxication, vous devez reprendre la plasmaphérèse, dont le nombre de séances n'a pas de limites. Cependant, dans des conditions pratiques, il n'est pas effectué plus d'une fois par jour.

Lymphoresorption

La lymphosorption est apparue comme une méthode de désintoxication, qui permet d'éviter le traumatisme des éléments du sang, inévitable avec HS et se produisant avec la plasmaphérèse. La procédure de lymphosorption commence par le drainage du canal lymphatique, généralement le canal thoracique. Cette opération est assez difficile et pas toujours réussie. Parfois, il ne réussit pas en connexion avec le type «lâche» de la structure du canal thoracique. La lymphe est recueillie dans un flacon stérile avec l'ajout de 5 000 unités. Héparine pour chaque 500 ml. Le taux de drainage lymphatique dépend de plusieurs causes, y compris l'état hémodynamique et les caractéristiques anatomiques. L'écoulement lymphatique dure de 2 à 4 jours, tandis que la quantité totale de lymphe collectée varie de 2 à 8 litres. Ensuite, la lymphe collectée est adsorbée à raison d'une bouteille de charbons SKN d'une capacité de 350 ml par 2 l de lymphe. Après cela, des antibiotiques (1 million d'unités de pénicilline) sont ajoutés à la lymphe sorbée de 500 ml, et ils sont réinjectés au patient par perfusion intraveineuse.

La méthode de lymphosorption en raison de la durée et de la complexité en termes techniques, ainsi que des pertes de protéines significatives, a une application limitée chez les victimes avec un traumatisme mécanique.

Connexion extracorporelle de la rate du donneur

Une place particulière parmi les méthodes de détoxification est la connexion extracorporelle de la rate du donneur (ECDC). Cette méthode combine les effets de l'hémosorption et de l'immunostimulation. De plus, c'est le moins traumatisant de toutes les méthodes de nettoyage extracorporel du sang, puisqu'il s'agit d'une biosorption. Conduire EKPDS est accompagné par le moindre traumatisme du sang, qui dépend du mode de fonctionnement de la pompe à rouleau. Dans ce cas, il n'y a pas de perte de cellules sanguines (en particulier de plaquettes), ce qui se produit inévitablement avec HS sur charbon. Contrairement à HS sur le charbon, la plasmaphérèse et la lymphosorption, il n'y a pas de perte de protéines dans ECDPDS. Toutes ces propriétés font de cette procédure la moins traumatisante de toutes les méthodes de désintoxication extracorporelle, et par conséquent, elle peut être utilisée chez les patients dans un état critique.

La rate de porc est prélevée immédiatement après l'abattage de l'animal. Couper au moment de l'enlèvement de la rate des organes internes complexes avec aseptiques (ciseaux stériles et des gants) et placé dans une cuvette stérile avec une solution furatsilina 1: (. Kanamycine ou de la pénicilline 1,0 1 unités de mil) 5000 et l'antibiotique. Un total de 800 ml de la solution est utilisé pour laver la rate. Les points de passage des navires sont traités avec de l'alcool. Navires de rate croisées sont ligaturés avec de la soie, des gros vaisseaux canulées avec des tubes en polyethylene de différents diamètres: cathéter de l'artère splénique avec un diamètre interne de 1,2 mm, la veine splénique - 2,5 mm. A travers l'artère splénique cathétérisée, le corps est constamment lavé avec une solution saline stérile, en ajoutant 5 000 unités par 400 ml de solution. Héparine et 1 million d'unités. Pénicilline. Le taux de perfusion est de 60 gouttes par minute dans le système de transfusion.

La rate perfusée est livrée à l'hôpital dans un conteneur d'expédition stérile spécial. Pendant le transport et à l'hôpital, la perfusion de la rate se poursuit jusqu'à ce que le liquide sortant de la rate devienne transparent. Environ 1 litre de solution de lavage est utilisé pour cela. La connexion extracorporelle est plus souvent réalisée par le type de shunt veino-veineux. La perfusion sanguine est réalisée à l'aide d'une pompe à rouleau à une vitesse de 50-100 ml / min, la durée de la procédure est d'environ 1 heure en moyenne.

Avec EKSPDS, il existe parfois des complications techniques associées à une mauvaise perfusion de sections individuelles de la rate. Ils peuvent survenir soit à cause d'une dose insuffisante d'héparine administrée à l'entrée de la rate, soit à la suite d'un mauvais placement des cathéters dans les vaisseaux. Un signe de ces complications est une diminution du débit sanguin de la rate et une augmentation du volume de l'organe entier ou de ses parties individuelles. La complication la plus grave est la thrombose des vaisseaux de la rate, qui est en général irréversible, mais ces complications ne sont notées, principalement, que dans le processus de maîtrise de la technique EKSPDS.

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