Psoriasis articulaire: symptômes, diagnostic et traitement

L’arthrite psoriasique est une maladie inflammatoire chronique des articulations et des enthèses chez les personnes atteintes de psoriasis ou ayant des antécédents familiaux de cette maladie. Il s’agit d’une affection hétérogène: certains patients présentent une arthrite périphérique prédominante et une dactylite, d’autres une atteinte rachidienne et des articulations sacro-iliaques, et d’autres encore une atteinte unguéale sévère et une enthésite. Un diagnostic précoce est essentiel: des lésions structurales avec perte fonctionnelle sont possibles dès les premières années, et un traitement rapide, selon une stratégie de « traitement ciblé », permet de réduire l’activité inflammatoire et le risque de lésions irréversibles.

Le diagnostic repose sur une combinaison de données cliniques, d'imagerie et des critères de classification CASPAR. Une approche spécifique à chaque domaine, permettant d'évaluer l'activité de la maladie et de prendre en compte les comorbidités influençant la prise en charge, est essentielle en pratique: maladies cardiaques, syndrome métabolique, maladies inflammatoires de l'intestin et uvéite. Ceci s'applique non seulement aux articulations, mais aussi à l'inflammation systémique, qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire. [1]

La pharmacothérapie moderne comprend non seulement les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale, mais aussi les médicaments qui interfèrent avec l’axe interleukine-17/interleukine-23, ainsi que les inhibiteurs de la Janus kinase. Le choix du traitement repose sur la localisation de la lésion, les facteurs de risque et les préférences du patient, à l’aide d’échelles validées. [2]

Codes CIM-10 et CIM-11

Dans la Classification internationale des maladies, dixième révision (CIM-10), l'arthrite psoriasique est codée dans le bloc L40 sous le nom d'« arthropathie psoriasique », avec des sous-catégories supplémentaires pour la variante de surdosage. Les documents cliniques utilisent le plus souvent le code L40.5 et ses sous-catégories.

Dans la CIM-11, l'arthrite psoriasique est classée comme une maladie du système musculo-squelettique et du tissu conjonctif: le code de base est FA21, avec des codes de précision pour indiquer la variante et les domaines. Lors de la création de la fiche, il est important d'indiquer précisément la présence de psoriasis cutané, d'enthésite, de dactylite et de lésions axiales.

Tableau 1. Codes de documentation médicale

Système	Code	Nom
CIM-10	L40.5	Arthropathie psoriasique
CIM-10	L40.50-L40.59	Clarification des variantes de l'arthropathie psoriasique
CIM-11	FA21	arthrite psoriasique
CIM-11	FA21.Y	Autres variantes spécifiques de l'arthrite psoriasique
CIM-11	FA21.Z	Arthrite psoriasique, non spécifiée

Épidémiologie

La prévalence dans la population générale est estimée entre 0,05 et 0,25 %. Chez les personnes atteintes de psoriasis, la proportion de personnes présentant une arthrite cliniquement confirmée dans les méta-analyses varie d'environ 6 % à 41 %, avec des estimations médianes souvent comprises entre 20 et 30 %. Ces taux sont influencés par la méthodologie de dépistage et les critères d'inclusion. [3]

L’âge moyen d’apparition se situe entre 30 et 50 ans. La répartition par sexe est presque égale, bien que les hommes soient plus fréquemment atteints du phénotype axial. Chez certains patients, l’arthrite précède les manifestations cutanées ou se développe alors que celles-ci sont peu marquées, ce qui complique le diagnostic précoce. [4]

Un retard de diagnostic de 1 à 2 ans est associé à une activité plus élevée et à des résultats fonctionnels moins bons, soulignant l'importance d'un dépistage proactif chez les patients atteints de psoriasis, en particulier ceux qui se plaignent de douleurs dorsales, de dactylite, de raideur matinale ou de changements au niveau des ongles.[5]

Raisons

L’arthrite psoriasique est une maladie immuno-inflammatoire, influencée par des prédispositions génétiques et des facteurs environnementaux. Les principales voies immunitaires impliquées sont associées à l’axe interleukine-23/interleukine-17, ainsi qu’au facteur de nécrose tumorale (TNF) et aux réponses des lymphocytes T.

Les marqueurs génétiques comprennent des variants du complexe majeur d'histocompatibilité et des associations non-HLA. L'HLA-B27 est souvent pris en compte pour le phénotype axial, bien que sa prévalence soit plus faible que dans la spondylarthrite ankylosante. Certains clusters HLA sont associés à des phénotypes spécifiques, tels que la polyarthrite ou l'enthésite. [6]

Facteurs de risque

Le risque de développer une arthrite est plus élevé en cas de lésions cutanées, unguéales et du cuir chevelu sévères. Les modifications unguéales sont considérées comme un facteur prédictif du développement de l'arthrite en raison de leur proximité anatomique avec l'enthèse extenseur de la phalange distale. [7]

Les facteurs de risque comprennent l’obésité et le syndrome métabolique, qui sont associés à une activité inflammatoire plus élevée et à une probabilité moindre d’obtenir une rémission. Des antécédents familiaux de psoriasis ou d’arthrite et la présence d’une inflammation chronique sont également importants. [8]

Pathogénèse

L'immunité innée et adaptative joue un rôle primordial dans les enthèses, le stress mécanique agissant comme facteur déclenchant. L'interleukine-23 active les lymphocytes T qui produisent l'interleukine-17, laquelle entretient l'inflammation au niveau des enthèses, de la synoviale et de la peau. Ceci explique l'efficacité des thérapies ciblées agissant sur l'axe interleukine-23/interleukine-17.

Les signaux neuro-immunitaires et microbiens modulent l'inflammation, et l'élévation systémique des cytokines pro-inflammatoires contribue aux complications cardiométaboliques. Les modifications structurelles sont déterminées par la coexistence simultanée d'érosions et de prolifération osseuse nouvelle. [9]

Symptômes

Les symptômes typiques comprennent des douleurs et un gonflement articulaires chroniques, une raideur matinale durant plus de 30 minutes, une sensibilité à la palpation des enthèses, un épaississement diffus du doigt en forme de saucisse et des douleurs lombaires avec raideur matinale dans la variante axiale. Une fatigue et une baisse de performance sont souvent observées. [10]

Les lésions unguéales telles que les ponctuations, l’onycholyse ou l’hyperkératose sous-unguéale ne sont pas seulement un marqueur de la maladie, mais aussi un facteur de risque de son évolution. L’association de plaques cutanées à une dactylite ou une enthésite doit susciter l’inquiétude, même en présence de résultats de laboratoire normaux. [11]

Classification, formes et stades

La classification clinique classique, qui remonte à Moll et Wright, identifie cinq phénotypes: prédominance des articulations interphalangiennes distales, oligoarthrite asymétrique, polyarthrite symétrique, variante spondylitique et arthrite mutilante. Chez un même patient, le phénotype peut évoluer au fil du temps. [12]

La pratique moderne repose sur une approche par « domaine »: arthrite périphérique, enthésite, dactylite, psoriasis cutané et unguéal, et atteinte du squelette axial. Cette approche facilite le choix du traitement et la définition des objectifs. La gravité est évaluée en fonction de l’indice d’activité global et de l’obtention d’une activité minimale de la maladie.

Tableau 2. Domaines cliniques influençant le choix thérapeutique

Domaine	Exemples de manifestations	Quels changements tactiques?
Articulations périphériques	Oligoarthrite, polyarthrite	Choix du traitement de base et des agents ciblés
Enthésite	tendon d'Achille, fascia plantaire	Envisager l'utilisation d'inhibiteurs de l'interleukine-17
Dactylite	Doigt de saucisse	Marqueur d'activité et de mauvais pronostic
Squelette axial	Douleurs inflammatoires du dos	Priorité des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale et de l'interleukine-17
Peau et ongles	plaques, onycholyse	Efficacité contre les manifestations cutanées

Complications et conséquences

En l’absence de traitement, des érosions, des déformations, une fixation articulaire et une invalidité sont possibles. Dans la variante axiale, la mobilité est limitée, des syndesmophytes se forment, et des douleurs et des troubles du sommeil apparaissent. Certains patients développent une arthrite mutilante avec des doigts « télescopiques ». [13]

L’inflammation systémique accroît les risques cardiométaboliques: hypertension artérielle, dyslipidémie, obésité, diabète de type 2 et événements cardiovasculaires prématurés. Cela nécessite un dépistage actif des facteurs de risque et leur correction. [14]

Quand consulter un médecin

Les raisons d’une consultation urgente chez un rhumatologue comprennent les douleurs et le gonflement articulaires accompagnés d’une raideur matinale durant plus de 30 minutes chez une personne atteinte de psoriasis ou ayant des antécédents familiaux de psoriasis, une dactylite, une sensibilité des enthèses, des douleurs inflammatoires du dos ou une détérioration rapide de la fonction des mains ou des pieds. Plus le délai entre l’apparition des symptômes et le début du traitement est court, plus les chances de contrôler la maladie sont élevées. [15]

Une consultation immédiate est nécessaire en cas de douleurs intenses accompagnées de fièvre et de monoarthrite afin d'exclure une arthrite septique, de symptômes oculaires aigus afin d'exclure une uvéite, et de douleurs dorsales intenses accompagnées d'un déficit neurologique.

Diagnostic

L’évaluation initiale comprend un examen des antécédents médicaux, de la peau et des ongles, le comptage des articulations douloureuses et enflées, l’évaluation des enthèses et de la dactylite, l’évaluation de la douleur et des questionnaires fonctionnels. Les marqueurs biologiques de l’inflammation contribuent au suivi, mais peuvent être normaux. Le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-peptides citrullinés cycliques sont généralement négatifs. [16]

L’imagerie vise à identifier la synovite, l’enthésite et la sacro-iliite. Les radiographies permettent de documenter les érosions et la prolifération osseuse juxta-articulaire. L’échographie améliore la précision du diagnostic d’enthésite et de dactylite. L’imagerie par résonance magnétique est utile pour la détection précoce de l’inflammation des articulations sacro-iliaques et du rachis. [17]

Les critères de classification CASPAR sont utilisés pour standardiser le diagnostic: lésions inflammatoires des articulations, du rachis ou des enthèses, associées à au moins 3 points parmi un ensemble de caractéristiques. Aux stades précoces, la sensibilité est légèrement inférieure à celle observée dans la maladie établie, mais reste cliniquement acceptable. [18]

Tableau 3. Critères CASPAR, aide-mémoire

Catégorie	Points
psoriasis actuel	2
Antécédents personnels ou familiaux de psoriasis	1
dystrophie unguéale	1
Facteur rhumatoïde négatif	1
Dactylite, ancienne ou présente	1
Preuve radiographique de formation osseuse au niveau des articulations des mains ou des pieds	1

Tableau 4. Visualisation: quoi et quand prescrire

Problème	Méthode	Que recherchons-nous?
Enthésite suspectée	échographie Doppler	Hypoéchogénicité, épaississement, flux sanguin à l'enthèse
Dactylite	Ultrason	Ténosynovite, synovite des articulations des doigts
sacro-iliite précoce	Imagerie par résonance magnétique	Œdème de la moelle osseuse, synovite, érosions
Changements structurels au niveau des mains et des pieds	radiographie	Érosions et néoformation osseuse juxta-articulaire, « crayon dans un verre »

Diagnostic différentiel

Il est nécessaire de différencier cette affection de la polyarthrite rhumatoïde, notamment en cas de polyarthrite symétrique des mains. L’absence d’ostéoporose périarticulaire marquée, l’association d’érosions avec une prolifération périostée et une enthésite, ainsi qu’une atteinte distale des articulations interphalangiennes et des lésions « radiales » touchant l’ensemble d’un doigt, sont autant d’éléments qui orientent vers le diagnostic d’arthrite psoriasique. [19]

Il convient d’exclure la goutte et les arthropathies microcristallines, l’arthrite réactionnelle, l’arthrose avec composante érosive, la spondylarthrite ankylosante et l’arthrite septique. Les données de la cristalloscopie, les cultures et la nature de la lésion à l’imagerie sont prises en compte. [20]

Tableau 5. Différences entre l'arthrite psoriasique et l'arthrite rhumatoïde

Signe	arthrite psoriasique	Polyarthrite rhumatoïde
Sérologie	Souvent séronégatif	Souvent séropositif
Visualisation	Érosions et prolifération osseuse	Érosions sans prolifération
Modèle	Articulations interphalangiennes distales, « rayon » du doigt, dactylite	Principalement métacarpophalangienne et interphalangienne proximale
Ongles, peau	Souvent impliqué	Pas typique

Traitement

Les mesures de base comprennent l'éducation thérapeutique, la gestion du poids, le sevrage tabagique et l'activité physique sous la supervision d'un spécialiste. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens contribuent à soulager la douleur et la raideur, mais ne préviennent pas la progression de la lésion. Les glucocorticoïdes intra-articulaires sont administrés localement, évitant ainsi un traitement systémique prolongé.

En cas d'arthrite périphérique active, les traitements de fond synthétiques sont recommandés: méthotrexate, léflunomide et sulfasalazine. Ils sont efficaces contre la synovite, mais moins contre l'enthésite et la dactylite. Si la réponse est insuffisante ou en présence de signes de mauvais pronostic, des thérapies ciblées sont utilisées.

Les thérapies ciblées comprennent les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale et les agents ciblant l’axe interleukine-17/interleukine-23. Ces dernières années, leurs indications se sont étendues: le bimékizumab a reçu l’approbation pour le traitement du rhumatisme psoriasique dans plusieurs régions. Des inhibiteurs de l’interleukine-23, tels que le guselkumab et le risankizumab, sont disponibles, notamment pour le traitement de l’inflammation intestinale concomitante. Le choix du traitement dépend du domaine pathologique, des comorbidités et des préférences du patient. [21]

Les thérapies ciblées de synthèse comprennent les inhibiteurs de Janus kinase, tels que l'upadacitinib et le tofacitinib, efficaces sur les manifestations articulaires et certaines manifestations extra-articulaires. Pour le phénotype axial, les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale et de l'interleukine-17 sont souvent privilégiés. La stratégie repose sur une évaluation et un ajustement réguliers du traitement jusqu'à l'obtention d'une activité minimale de la maladie ou d'une rémission.

Tableau 6. Groupes de médicaments et recommandations cliniques

Groupe	Exemples	Lorsque particulièrement approprié	Surveillance et sécurité
Anti-inflammatoires non stéroïdiens	Ibuprofène, naproxène	Contrôle symptomatique	Risques gastro-intestinaux, reins, pression artérielle
Base synthétique	Méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine	Arthrite périphérique	Sang, foie, tératogénicité
facteur de nécrose tumorale biologique	Adalimumab, étanercept, infliximab, etc.	Polyarthrite, phénotype axial, uvéite	Infections, tuberculose, vaccination
Inhibiteurs de l'interleukine-17	Sécukinumab, ixékizumab, bimekizumab	Enthésite, dactylite, phénotype axial, peau	Infections, maladies inflammatoires de l'intestin chez certains patients
Inhibiteurs de l'interleukine-23	Guselkumab, risankizumab	Peau et ongles, arthrite périphérique	Infections
Inhibiteurs de la Janus kinase	Upadacitinib, tofacitinib	Intolérance à d'autres classes, arthrite périphérique	Infections, lipides, risque de thrombose

Vaccination et innocuité du traitement

Avant d’initier des biothérapies et des thérapies synthétiques ciblées, il est recommandé de procéder à un dépistage de la tuberculose latente, à une évaluation de l’hépatite virale chronique et à une vaccination programmée, de préférence avant toute immunosuppression. Les vaccins inactivés peuvent généralement être administrés pendant le traitement; les vaccins vivants sont planifiés à l’avance. Un dépistage répété de la tuberculose est effectué pendant le traitement en fonction du risque individuel. [22]

Tableau 7. Contrôle de sécurité minimal

Direction	Que faire avant la thérapie
Tuberculose	Dépistage des infections latentes avant les visites
Hépatite virale	Sérologie et évaluation de l'activité
Vaccination	Mise à jour des vaccins inactivés, planification des vaccins vivants
Facteurs de risque	Poids corporel, pression artérielle, lipides, glycémie

Objectifs et suivi du traitement

L’approche « traitement ciblé » vise à obtenir une activité minimale de la maladie, voire une rémission. L’évaluation repose sur les critères d’activité minimale de la maladie (MDA) et l’indice d’activité de la maladie DAPSA, qui prennent en compte le nombre d’articulations douloureuses et gonflées, la douleur, l’état général et les marqueurs inflammatoires. Une réévaluation régulière, 1 à 3 mois après chaque modification du traitement, est systématique.

Tableau 8. Objectifs de seuil pour les objectifs thérapeutiques

Indicateur	Cible
Activité minimale de la maladie	Respect des critères MDA
DAPSA	Activité faible ou rémission sur l'échelle
Résultats rapportés par les patients	Amélioration significative de la douleur et de la fonction

Prévention et mode de vie

La gestion du poids et les exercices de renforcement musculaire et de souplesse améliorent les symptômes et réduisent la pression exercée sur les enthèses. Le sommeil, la gestion du stress, l'arrêt du tabac et la limitation de la consommation d'alcool sont importants. Compte tenu du risque cardiovasculaire accru, une prise en charge systématique de la pression artérielle, des lipides et de la glycémie est nécessaire. [23]

Prévisions et observations

Grâce à une initiation précoce du traitement et à une stratégie thérapeutique ciblée, de nombreux patients parviennent à stabiliser leurs symptômes et à prévenir la progression de la maladie. Un diagnostic tardif et une inflammation systémique active augmentent le risque de modifications structurelles et d’événements cardiovasculaires, justifiant une étroite collaboration entre un rhumatologue, un dermatologue et un interniste. [24]

Annexe: Marqueurs visuels sur les radiographies et les images par résonance magnétique

L’association d’érosions, d’une prolifération osseuse et d’une périostite distingue l’arthrite psoriasique de la polyarthrite rhumatoïde. Les signes classiques comprennent une croissance osseuse juxta-articulaire et un aspect rare, mais reconnaissable, en « crayon dans du verre » dans les formes destructives. À l’imagerie par résonance magnétique (IRM), l’œdème de la moelle osseuse et les signes de sacro-iliite active sont importants dans la variante axiale. [25]

Tableau 9. « Indices » radiologiques pour le médecin

Méthode	Principales conclusions
Radiographie des mains et des pieds	Érosions et formation osseuse nouvelle, « crayon dans un verre », périostite
Imagerie par résonance magnétique des articulations sacro-iliaques	Œdème de la moelle osseuse, synovite, érosions
Échographie des enthèses	Profil OMERACT: hypoéchogénicité, épaississement, signal Doppler