Programmes de diagnostic des maladies thyroïdiennes

Afin de réaliser un traitement rationnel, il est nécessaire de déterminer les changements morphologiques de la glande thyroïde et le niveau de fonction endocrinienne de toutes les glandes qui régulent le métabolisme de l'iode dans le corps.

Le programme d'examen du patient doit être coordonné avec les principaux syndromes cliniques et radiologiques. Il est conseillé de mettre en évidence les syndromes suivants:

1. hypertrophie diffuse de la glande thyroïde - goitre diffus (euthyroïdien ou toxique);
2. goitre nodulaire toxique (adénome toxique de la glande thyroïde);
3. lésion bénigne occupant l'espace de la glande thyroïde;
4. lésion maligne occupant de l'espace dans la glande thyroïde;
5. hypothyroïdie.

Dans la plupart des cas, la recherche de radionucléides commence par la distinction entre hyperthyroïdie, euthyroïdie et hypothyroïdie, grâce à la détermination radioimmunologique du taux d'hormones thyroïdiennes dans le sang. Une augmentation des concentrations de T4 et T3 est caractéristique de l'hyperthyroïdie, tandis qu'une diminution de ces concentrations est caractéristique de l'hypothyroïdie.

Tout d'abord, la thyroxine totale est dosée, c'est-à-dire la quantité totale d'hormone (liée à la protéine de transport TSH et à l'état libre dans le sang CT4). La concentration sanguine normale de T4 fluctue entre 70 et 150 nmol/l. Une concentration inférieure à 70 nmol/l indique une hypothyroïdie, et supérieure à 150 nmol/l une hyperthyroïdie. La principale fraction active de T4 étant sa partie libre, la détermination de sa concentration est importante pour établir l'activité de la thyroxine. Chez les personnes en bonne santé, la concentration sanguine de CT4 est extrêmement faible, de seulement 10 à 20 nmol/l. Comme pour la détermination de la thyroxine totale, une diminution de la concentration de CT4 indique une hypothyroïdie, et une augmentation une hyperthyroïdie.

La détermination du taux de T3 est moins importante que celle de T4. On mesure la T3 totale et la T3 libre (CT3). Normalement, la teneur en T3 est comprise entre 1,3 et 9,5 nmol/l, et la CT3 entre 3 et 10 nmol/l. Un dépassement des valeurs requises est caractéristique d'une hyperthyroïdie, une diminution de ces valeurs est caractéristique d'une hypothyroïdie. Les données sur la teneur en T4 sont plus fiables, mais la détermination de la concentration de T3 permet d'identifier une forme particulière d'hyperthyroïdie, la thyrotoxicose à T3. Elle n'est pas rare: elle touche 5 à 10 % des patients atteints de thyrotoxicose.

En pratique clinique, on observe parfois une diminution de la concentration de T3, malgré une concentration normale de T. Dans ce cas, on diagnostique un « syndrome de faible concentration de T3 ». Ce syndrome se développe en cas de diverses maladies systémiques, d'insuffisance hépatique et rénale, de tumeurs malignes, de jeûne, de brûlures et d'interventions chirurgicales lourdes.

Pour évaluer l'état fonctionnel de la glande thyroïde, il est important de déterminer non seulement les concentrations de T3 et de T4, mais aussi la concentration de TSH. Chez les personnes en bonne santé, elle est de 0,36 à 0,42 μmol/l. Le taux de TSH augmente pendant la grossesse, chez les nouveau-nés, avec la prise d'œstrogènes et de contraceptifs oraux. Une diminution du taux de TSH est observée en cas de maladie rénale, sous androgènes et prednisolone. Le calcul du rapport thyroxine totale/TSH a acquis une importance particulière en clinique. L'indicateur T4/TSH permet de distinguer clairement les états euthyroïdiens, hypothyroïdiens et hyperthyroïdiens, même en cas de modification de la concentration en protéines de transport. Plusieurs autres indices ont également été proposés. Parmi eux, l'« indice intégral » (II): II = (ST) + CT4) / STSH, où CT5 est la valeur normalisée du taux de T3 totale (2,38 nmol/lx 100 %); ST est la valeur normalisée de la thyroxine totale (90,0 nmol/lx 100 %), STSH est la valeur normalisée de la thyrotropine (4,46 mU/lx 100 %).

S'il est impossible de réaliser une analyse radioimmunologique, et également s'il est nécessaire d'établir l'état du stade intrathyroïdien du métabolisme de l'iode, une radiométrie thyroïdienne est réalisée.

Goitre diffus

On distingue l'hypertrophie diffuse de la glande thyroïde entière, en l'absence de ganglions palpables, et le goitre nodulaire diffus, lorsqu'un ou plusieurs ganglions se développent dans l'organe hypertrophié. Dans les deux cas, la fonction de la glande peut être normale, améliorée ou affaiblie.

Les radiographies d'un goitre diffus révèlent une thyroïde hypertrophiée avec une structure acoustique préservée. L'échogénicité du tissu glandulaire est généralement réduite, mais on distingue simultanément des structures plus grossières: des filaments de tissu conjonctif sur fond de réorganisation folliculaire. Les scintigraphies confirment une hypertrophie diffuse et uniforme de la glande. Ses contours sont toujours convexes. Une intensité d'image accrue est observée avec une fonction accrue du tissu thyroïdien. Dans les goitres volumineux, des formations focales, notamment des kystes, sont souvent détectées. En cas de thyroïdite, la glande est également hypertrophiée, mais le RFP est réparti de manière inégale, bien qu'il n'y ait généralement pas de ganglions clairement définis.

Parfois, la glande thyroïde est située derrière le sternum (« goitre sous-sternal »). L'ombre d'un tel goitre apparaît sur les radiographies et surtout sur les tomographies. Les scintigraphies permettent de le distinguer d'une tumeur médiastinale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Goitre nodulaire toxique

En cas de lésions nodulaires de la thyroïde, il est conseillé de commencer l'examen par une échographie. L'échographie permet de confirmer la présence de ganglions dans la glande, d'établir leur structure macromorphologique et de les distinguer des kystes. L'étape suivante de différenciation des formations nodulaires est la scintigraphie. La plupart des formations nodulaires, à l'exception de l'adénome toxique, présentent un défaut d'accumulation des radiopharmaceutiques sur le scintigramme: un foyer « froid ». Le substrat du foyer « chaud » est généralement un adénome toxique, une formation bénigne présentant un tableau clinique de thyrotoxicose. L'adénome toxique de la thyroïde est une hyperplasie focale du tissu thyroïdien. À l'échographie, il est détecté comme un ganglion unique clairement visible avec une échogénicité réduite; sur les scintigraphies, il provoque un foyer « chaud ». Parallèlement, les autres parties de la glande n'accumulent pas de radiopharmaceutiques, ou en contiennent très peu. Un test de stimulation sert de preuve d'adénome toxique: après l'introduction de la thyrotropine, une image de toutes les autres parties de la glande thyroïde apparaît sur les scintigrammes.

Souvent, en cas d'adénome toxique, un test de « suppression » est également réalisé. Il permet de déterminer si la fonction de la thyroïde et de l'adénome dépend de la concentration de l'hormone hypophysaire circulante, la thyrotropine. À cette fin, le patient reçoit des hormones thyroïdiennes T3 ou T4. Si la fonction de la glande et la formation nodulaire qu'elle contient dépendent de l'hypophyse, une diminution significative, jusqu'à 50 %, de l'accumulation du radiopharmaceutique est constatée sur les scintigraphies répétées. Parallèlement, les ganglions autonomes, y compris l'adénome toxique, ne répondent pas à l'administration d'hormones thyroïdiennes.

Formation nodulaire bénigne

La glande thyroïde contient diverses formations bénignes: kystes, adénomes, ganglions dans certaines formes de goitre colloïde, zones de thyroïdite limitée, champs cicatriciels. Tous ces éléments, détectés par scintigraphie, permettent de déterminer la zone où le radiopharmaceutique ne s’accumule pas ou très faiblement, c’est-à-dire un ganglion « froid ». D’après les résultats d’une radionucléidémie, il est difficile, voire impossible, d’en déterminer l’origine. Dans ce cas, les données cliniques, l’échographie et les résultats de la biopsie aident au diagnostic.

De par leur structure, les formations bénignes sont classées en formations solides, kystiques et mixtes. Un ganglion solide est constitué de tissu dense, un ganglion kystique est une cavité contenant du liquide, et un ganglion mixte comprend à la fois du tissu dense et des kystes.

L'échographie permet d'identifier immédiatement toutes les formations kystiques. Un kyste se définit comme un corps rond ou ovale aux contours lisses et caractérisé par une écho-négativité uniforme. L'adénome folliculaire se présente comme une formation de forme ronde régulière, à l'échogénicité réduite et à la structure hétérogène. Les contours de l'adénome sont généralement lisses. Les zones plus denses sont dues à une échogénicité accrue; dans ce cas, un bord d'échogénicité réduite peut être observé, causé par un œdème périnodulaire du tissu thyroïdien. Une lésion « froide » dans une thyroïdite limitée produit une zone de faible échogénicité aux contours flous et contenant de petites structures supplémentaires.

[ 5 ]

Lésion maligne occupant l'espace

Un ganglion cancéreux de la thyroïde est généralement solitaire. Sur les scintigraphies, il apparaît généralement comme une lésion « froide ». Son image échographique est difficile à interpréter, car elle varie selon la structure tumorale. Le plus souvent, les échographies montrent un ganglion de faible densité d'écho, aux contours assez nets mais irréguliers. Cependant, certaines tumeurs présentent une échogénicité accrue. L'image du ganglion est hétérogène: des zones d'échogénicité variable se détachent sur le fond. Il n'y a pas de bordure écho-négative autour de la tumeur. En revanche, de très petites calcifications, sous forme de courtes lignes ou de foyers, sont souvent visibles à la périphérie du ganglion.

Hypothyroïdie

Il existe quatre formes d'hypothyroïdie: primaire, secondaire, tertiaire et par carence en iode. Dans l'hypothyroïdie primaire, la production d'hormones par la glande thyroïde est perturbée; dans l'hypothyroïdie secondaire, la fonction thyréotrope de l'hypophyse est réduite. L'hypothyroïdie tertiaire est causée par une inhibition de l'hypothalamus. Enfin, l'hypothyroïdie par carence en iode se développe en cas d'apport insuffisant en iode dans l'alimentation et l'eau.

Dans le diagnostic différentiel de l'hypothyroïdie primaire et secondaire, le dosage de la thyrotropine est déterminant. Lors de ce dosage, le taux sanguin de thyrotropine est mesuré deux fois: avant et 30 minutes après l'administration intraveineuse rapide de thyrotropine. En cas de fonctionnement normal de l'hypophyse, la concentration de thyrotropine augmente de 15 %.

Adénome parathyroïdien

Les glandes parathyroïdes contrôlent l'ensemble du métabolisme du calcium dans l'organisme. L'hyperfonctionnement d'une ou des deux glandes entraîne une hyperparathyroïdie primaire. Le taux sanguin de parathormone est déterminé par test radio-immunologique. Il s'agit d'une réaction très sensible qui permet de diagnostiquer une hyperparathyroïdie avant même l'apparition de modifications osseuses sur les radiographies. Dans environ 80 % des cas, l'hyperparathyroïdie est associée au développement d'un adénome parathyroïdien unique. L'hyperparathyroïdie secondaire s'explique généralement par une hyperplasie des deux glandes dans l'insuffisance rénale chronique.

La tâche principale du radiologue est de détecter l'adénome parathyroïdien. Cette détection peut se faire par échographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique (IRM) et scintigraphie.

À l'échographie, un adénome typique est bien défini et produit une image d'échogénicité diminuée. Il est défini entre le bord postérolatéral de la glande thyroïde et l'artère carotide commune. Sa taille peut généralement atteindre 1,5 cm.

Pour la détection radionucléide d'un adénome, il est nécessaire d'administrer du pertechnétate ^{de 99m} Tc. L'image scintigraphique au pertechnétate est « soustraite » de l'image obtenue sur une série de scintigrammes au thallium.

L'augmentation de la fonction des glandes parathyroïdes entraîne une perturbation du métabolisme minéral, principalement du calcium. Le patient développe une ostéodystrophie hyperparathyroïdienne (maladie de Recklinghausen). L'image radiographique est claire. Les radiographies conventionnelles montrent une ostéoporose systémique. Celle-ci s'accompagne progressivement d'une stratification et d'un amincissement de la couche osseuse corticale. Des kystes, simples ou multiples, peuvent apparaître dans différentes parties du squelette. Souvent, des ombres de calculs rénaux sont visibles sur les images.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]