Varicelle

La varicelle est une maladie systémique aiguë, généralement infantile, causée par le virus varicelle-zona (herpèsvirus humain de type 3). La maladie débute généralement par des symptômes systémiques légers, suivis d'une éruption cutanée qui se propage rapidement et se manifeste par une macule, une papule, une vésicule et une croûte. Le diagnostic est clinique. Les personnes à risque de complications reçoivent une prophylaxie post-exposition par immunoglobulines et, si la maladie se développe, un traitement antiviral (valaciclovir, famciclovir, acyclovir). La vaccination est efficace.

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Épidémiologie

La source du virus est le patient, du dernier jour de la période d'incubation au cinquième jour suivant l'apparition de la dernière éruption cutanée. La principale voie de transmission est aérienne. Le virus peut se propager sur des distances allant jusqu'à 20 m (par les couloirs, vers les pièces adjacentes de l'appartement, et même d'un étage à l'autre). Un mécanisme vertical de transmission du virus à travers le placenta est possible. La sensibilité à la varicelle est très élevée (au moins 90 %), à l'exception des enfants de moins de 3 mois, qui conservent une immunité passive.

L'incidence se caractérise par une saisonnalité marquée, atteignant un maximum durant les mois d'automne et d'hiver. Les enfants sont les plus sensibles. L'immunité post-infection est intense, soutenue par la persistance du virus dans l'organisme. Lorsque son intensité diminue, le zona apparaît.

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Causes la varicelle

La cause de la varicelle est le virus varicelle-zona, de la famille des Herpesviridae. Ce virus, d'une taille de 150 à 200 nm, est présent dans les vésicules de la varicelle pendant les 3 à 4 premiers jours de la maladie; après le 7e jour, il est indétectable. Son génome est constitué d'une molécule d'ADN linéaire double brin et d'une membrane lipidique. Le virus se reproduit uniquement dans le noyau des cellules humaines infectées. L'identité du virus responsable du zona et du virus de la varicelle a été établie. Le virus est instable dans l'environnement et meurt rapidement; dans les gouttelettes de mucus et de salive, il ne persiste pas plus de 10 à 15 minutes. La chaleur, la lumière du soleil et les rayons UV l'inactivent rapidement.

La varicelle est très contagieuse et se propage par des gouttelettes en suspension dans l'air, en particulier pendant la phase prodromique et la phase initiale de l'éruption cutanée. La période infectieuse dure 48 heures entre la première éruption et l'apparition des croûtes. La transmission directe (par les porteurs) est impossible.

Des épidémies peuvent survenir en hiver et au début du printemps, avec des cycles de 3 à 4. Les nouveau-nés peuvent bénéficier d'une immunité, probablement transplacentaire, jusqu'à 6 mois.

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Pathogénèse

Le virus de la varicelle pénètre dans les muqueuses des voies respiratoires supérieures, où il se réplique, puis pénètre dans le sang par les voies lymphatiques. À la fin de la période d'incubation, une virémie se développe. Le virus se fixe dans les cellules d'origine ectodermique, principalement dans les cellules épithéliales de la peau et des muqueuses des voies respiratoires et de l'oropharynx. Les ganglions intervertébraux, le cortex cérébelleux, les hémisphères cérébraux et les ganglions sous-corticaux peuvent être touchés. Dans de rares cas, en cas de forme généralisée, le foie, les poumons et le tube digestif sont touchés. Au niveau cutané, le virus provoque la formation de vésicules remplies de contenu séreux, où le virus est présent en forte concentration. Dans les formes généralisées sévères de la maladie, des vésicules et des érosions superficielles sont observées sur les muqueuses du tube digestif, de la trachée, de la vessie et du bassinet du rein, de l'urètre, de la conjonctive et des yeux. Dans le foie, les reins, les poumons et le système nerveux central, de petits foyers de nécrose avec hémorragies à la périphérie sont détectés.

Dans la pathogenèse, l'immunité cellulaire, principalement le système lymphocytaire T, joue un rôle important, dont la suppression aggrave l'évolution de la maladie. Après la disparition des manifestations aiguës de l'infection primaire, le virus persiste à vie dans les ganglions spinaux.

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Symptômes la varicelle

La période d'incubation de la varicelle dure de 10 à 21 jours; avec l'introduction d'immunoglobulines humaines normales, elle peut être prolongée jusqu'à 28 jours.

Les symptômes prodromiques de la varicelle sont généralement absents, et une fièvre subfébrile de courte durée est rarement observée en cas de détérioration de l'état général. Les vésicules apparaissent généralement simultanément à une augmentation de la température ou plusieurs heures plus tard. En cas d'exanthème abondant, la température peut atteindre 39 °C et plus. L'éruption cutanée apparaît par vagues sur 2 à 4 jours et s'accompagne d'une augmentation de la température. L'éruption est localisée sur le visage, le cuir chevelu, le tronc et les membres.

Sur les paumes et la plante des pieds, on ne la trouve qu'en cas d'éruptions cutanées abondantes. Les éléments de l'éruption ressemblent initialement à de petites maculopapules, qui se transforment en quelques heures en vésicules rondes ou ovales, de 2 à 5 mm. Elles sont situées superficiellement et sur une base non infiltrée; leur paroi est tendue, brillante, leur contenu est transparent, mais dans certaines vésicules, il devient trouble. La plupart des vésicules sont entourées d'une étroite bordure d'hyperémie. Les vésicules sèchent en 2 à 3 jours. Des croûtes se forment à leur place, qui tombent en 2 à 3 semaines. Après la chute des croûtes, les cicatrices disparaissent généralement. Des éruptions cutanées sont également observées sur la conjonctive, les muqueuses de l'oropharynx, parfois du larynx et des organes génitaux. Les vésicules sur les muqueuses se transforment rapidement en érosions à fond gris-jaunâtre, qui s'épithélialisent en quelques jours. Les éruptions cutanées sur la muqueuse du larynx et de la trachée, accompagnées d'un gonflement de la muqueuse, peuvent provoquer une toux rauque, un enrouement et, dans de rares cas, un croup. Les éruptions cutanées sur la muqueuse des lèvres présentent un risque de vulvovaginite. Elles s'accompagnent souvent d'une hypertrophie des ganglions lymphatiques.

À la fin de la première semaine de la maladie, parallèlement au dessèchement des vésicules, la température revient à la normale et le bien-être du patient s'améliore. À ce stade, de nombreux patients souffrent de démangeaisons cutanées.

Sur l'hémogramme pendant la période d'éruption cutanée, on observe une légère leucopénie et une lymphocytose relative. La VS n'est généralement pas augmentée.

Chez les enfants immunocompétents, la varicelle est rarement grave. Chez les adultes et les enfants immunodéprimés, l'infection peut être grave. De légers maux de tête, une légère fièvre et un malaise peuvent survenir 11 à 15 jours après l'infection et persister environ 24 à 36 heures après l'apparition de l'éruption cutanée. Ces symptômes sont plus fréquents chez les patients de plus de 10 ans et sont particulièrement graves chez les adultes.

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Formes

On distingue les formes cliniques suivantes de la varicelle:

En aval:

• typique;
• atypique:
  • rudimentaire;
  • hémorragique;
  • gangreneux;
  • généralisé.

Par gravité:

• poumons;
• modéré;
• lourd:
• avec une intoxication générale grave;
• avec des changements prononcés sur la peau.

On distingue la varicelle typique et la varicelle atypique. Les cas typiques incluent une éruption cutanée caractéristique. La varicelle typique se manifeste le plus souvent sous une forme légère à modérée. Une forme grave de la maladie est rare, plus fréquente chez les enfants et les adultes affaiblis. Elle se caractérise par une fièvre rémittente prolongée pouvant durer jusqu'à 6 à 8 jours. Les symptômes suivants sont observés: maux de tête, vomissements possibles, syndrome méningé, troubles de la conscience, hypotension artérielle, convulsions. L'éruption est abondante et étendue, sa métamorphose est lente; des lésions avec une dépression ombilicale au centre sont possibles, rappelant celles de l'éruption de la variole.

Les formes atypiques comprennent la varicelle rudimentaire, bulleuse, hémorragique, gangréneuse et généralisée.

La forme rudimentaire est plus souvent observée chez les enfants ayant reçu des immunoglobulines ou du plasma pendant la période d'incubation. L'éruption est peu abondante, roséole-papuleuse avec de très petites vésicules isolées. L'état général n'est pas perturbé.

La varicelle hémorragique est très rare chez les patients gravement affaiblis souffrant d'hémoblasose ou de diathèse hémorragique, sous traitement par glucocorticoïdes et cytostatiques. Au deuxième ou troisième jour de l'éruption, le contenu des vésicules devient hémorragique. Des hémorragies cutanées et muqueuses, des saignements de nez et d'autres manifestations du syndrome hémorragique apparaissent. Une issue fatale est possible.

La varicelle gangréneuse est très rare. Elle se développe chez des patients émaciés, mal soignés, ce qui peut entraîner une infection secondaire. Au début, les vésicules individuelles prennent un caractère hémorragique, puis une réaction inflammatoire importante se produit à proximité. Une croûte hémorragique se forme ensuite, laissant apparaître des ulcères profonds au fond sale et aux bords abrupts ou creusés. Du fait de la dégradation gangréneuse progressive des tissus, les ulcères grossissent, fusionnent et prennent des dimensions importantes. Des complications purulentes et septiques sont fréquentes. L'état général du patient est grave et l'évolution de la maladie est longue.

Forme généralisée (viscérale). Survient principalement chez les nouveau-nés, parfois chez les adultes immunodéprimés. Elle se caractérise par une hyperthermie, une intoxication et des lésions des organes internes. La mortalité est élevée. L'autopsie révèle de petits foyers de nécrose au niveau du foie, des poumons, du pancréas, des glandes surrénales, du thymus, de la rate et de la moelle osseuse.

La varicelle est dangereuse pour le fœtus et le nouveau-né. Si une femme développe la maladie en fin de grossesse, une naissance prématurée et une mortinaissance sont possibles. Si la varicelle survient en début de grossesse, le fœtus peut être infecté intra-utérin et développer diverses malformations. Le risque de maladie chez les nouveau-nés est de 17 % et de décès de 30 %. La varicelle congénitale est grave et s'accompagne de lésions viscérales importantes.

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Complications et conséquences

Une infection bactérienne secondaire (streptocoques et staphylocoques) peut survenir, provoquant une cellulite et, plus rarement, un choc toxique streptococcique. La complication la plus fréquente de la varicelle est une surinfection bactérienne causée par Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus. Dans ce cas, le contenu des vésicules suppure et forme des pustules. Un impétigo ou une pyodermite bulleuse peuvent se développer.

La pneumonie peut compliquer une varicelle sévère chez les adultes, les nouveau-nés et les personnes immunodéprimées de tout âge, mais pas chez les jeunes enfants présentant une immunocompétence suffisante. Des cas de pneumonie virale ont été décrits, se développant dans les 3 à 4 premiers jours de la maladie. Les patients se plaignent d'essoufflement, de douleurs thoraciques, de toux avec expectorations sanglantes et de fièvre. Objectivement, on observe une cyanose cutanée, des signes de bronchite, de bronchiolite et, dans certains cas, un œdème pulmonaire. Le tableau pathologique pulmonaire peut ressembler à une tuberculose miliaire (de multiples nodules miliaires étant détectés dans les poumons). Parmi les complications spécifiques, les plus graves sont considérées comme des lésions du système nerveux de localisations diverses: encéphalite, méningo-encéphalite, myélite et myélite optiques, polyradiculonévrite, méningite séreuse. La plus courante est l’encéphalite varicelleuse, qui représente environ 90 % des complications neurologiques.

Une myocardite, une arthrite transitoire et une hépatite, des complications hémorragiques peuvent survenir.

L'encéphalopathie survient chez moins d'un patient sur 1 000, généralement avec la guérison de la maladie ou dans les deux premières semaines. Le plus souvent, ces symptômes de la varicelle disparaissent, bien que, rarement, ils puissent persister longtemps ou entraîner le décès. L'une des complications neurologiques les plus fréquentes est l'ataxie cérébelleuse aiguë post-infectieuse. Une myélite transverse, une paralysie des nerfs crâniens et des manifestations évoquant la sclérose en plaques peuvent également survenir. Une complication rare mais très grave chez l'enfant peut être le syndrome de Reye, qui débute 3 à 8 jours après l'apparition de l'éruption cutanée; l'aspirine augmente le risque. Chez l'adulte, l'encéphalite survient dans 1 à 2 cas sur 1 000 patients, ce qui peut engager le pronostic vital.

L'incidence de l'encéphalite ne dépend pas de la gravité de la maladie. Le plus souvent, les complications surviennent entre le 5e et le 8e jour de la maladie. Des cas d'encéphalite se développant pendant et même avant l'éruption cutanée ont été décrits. Il a été observé que plus l'encéphalite débute tôt, plus elle est grave. L'encéphalite se manifeste de manière aiguë par des troubles de la conscience et des convulsions chez seulement 15 à 20 % des patients. Dans d'autres cas, les symptômes focaux dominent, s'aggravant sur plusieurs jours. Les troubles cérébelleux et vestibulaires sont les plus fréquents. On observe une ataxie, des tremblements de la tête, un nystagmus, une élocution scannée, des tremblements intentionnels et une incoordination. Des signes pyramidaux, une hémiparésie et une parésie des nerfs crâniens sont possibles. Les symptômes rachidiens sont rares, en particulier les troubles pelviens. Le syndrome méningé est faiblement exprimé, voire absent. Chez certains patients, une pléocytose lymphocytaire et une augmentation des taux de protéines et de glucose dans le liquide céphalorachidien sont observées. L'évolution de la maladie est bénigne, les neurones étant rarement touchés, uniquement lorsque l'encéphalite se développe à un stade précoce. Les effets indésirables à long terme sont rares.

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Diagnostics la varicelle

Le diagnostic de varicelle est généralement simple. Il repose principalement sur les données cliniques, en tenant compte de l'histoire épidémiologique. La varicelle doit être suspectée en cas d'éruption cutanée caractéristique. Il convient de rappeler que des éruptions cutanées similaires peuvent survenir chez d'autres patients présentant des lésions cutanées virales.

Si nécessaire et dans les cas dont le diagnostic est incertain, des méthodes viroscopiques, virologiques, sérologiques et de biologie moléculaire sont utilisées. Le diagnostic viroscopique de la varicelle consiste à colorer le contenu de la vésicule à l'argenture (selon M.A. Morozov) pour détecter le virus à l'aide d'un microscope optique conventionnel. La méthode virologique est pratiquement absente. Parmi les méthodes sérologiques, on utilise la RSK, la RIMF et l'ELISA. La principale méthode de diagnostic en laboratoire est la méthode de biologie moléculaire (PCR).

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Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels de la varicelle incluent l'éruption herpétique due à l'herpès simplex, le zona, la rickettsiose vésiculeuse, l'impétigo et la variole. Il est nécessaire d'exclure l'eczéma herpétique de Kaposi, ainsi que les infections causées par les virus Coxsackie et ECHO.

Débutant par un malaise de courte durée, une faiblesse, une température corporelle subfébrile, un mal de gorge pendant 2 jours

MANGER

La recherche est en cours

Apparition d'une éruption cutanée du premier au troisième jour de la maladie sur le visage, le cuir chevelu, s'étendant au tronc, aux membres et aux muqueuses. Détérioration simultanée de l'état de santé, augmentation de la température corporelle, apparition de symptômes d'intoxication (maux de tête, faiblesse, vomissements).

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La recherche est en cours

Caractère polymorphe de l'éruption. Sur une zone cutanée, on peut observer une tache, des papules, des vésicules, des pustules ou des croûtes (faux polymorphisme de l'éruption).

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La recherche est en cours

Antécédents de contact avec un patient atteint de varicelle 2 semaines avant la maladie

MANGER

Le diagnostic clinique est: « Varicelle, évolution modérée »

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

En cas de complications liées à une atteinte du système nerveux, une consultation chez un neurologue est indiquée (encéphalite, méningo-encéphalite, myélite et myélite optiques, polyradiculonévrite, méningite séreuse).

Consultation avec un chirurgien pour les lésions profondes de la peau et du tissu sous-cutané.

Traitement la varicelle

Les patients sont hospitalisés en cas de maladie grave et compliquée et selon les indications épidémiologiques.

La varicelle chez l'enfant est rarement grave. Une forme grave ou mortelle est plus fréquente chez les adultes présentant une immunité T affaiblie (par exemple, néoplasie lymphoréticulaire) ou recevant des glucocorticoïdes ou une chimiothérapie.

Dans les cas modérés, la varicelle ne nécessite qu'un traitement symptomatique. Les mesures visant à réduire les démangeaisons et à prévenir la rupture des croûtes, qui prédisposent à une infection secondaire, sont parfois difficiles à mettre en œuvre. Des compresses de gaze ou, en cas de démangeaisons sévères, des antihistaminiques systémiques ou des bains de mucus à l'avoine peuvent être utiles. L'administration simultanée de fortes doses d'antihistaminiques systémiques peut provoquer une encéphalopathie et est inacceptable.

Pour prévenir une infection bactérienne secondaire, les patients doivent se laver régulièrement, garder leurs sous-vêtements et leurs mains propres et se couper les ongles courts. Les antiseptiques ne sont pas utilisés, sauf en cas d'infection; celle-ci est traitée par antibiotiques.

L'administration orale de médicaments antiviraux aux patients immunodéprimés dans les 24 heures suivant l'apparition de l'éruption cutanée peut réduire la durée et la gravité des symptômes. Cependant, la maladie touchant le plus souvent les enfants, le traitement antiviral de la varicelle n'est pas systématique. L'administration orale de valacyclovir, de famciclovir et d'acyclovir est recommandée chez les patients immunodéprimés, les personnes en bonne santé présentant un risque de maladie grave, y compris tous les patients de plus de 12 ans atteints de maladies cutanées (notamment d'eczéma) ou de maladies pulmonaires chroniques, et ceux recevant des salicylates ou des glucocorticoïdes. Le famciclovir est utilisé à la dose de 500 mg 3 fois par jour, le valacyclovir à la dose de 1 g 3 fois par jour. L'acyclovir est moins recommandé, car sa biodisponibilité orale est plus faible, mais il peut être administré à la dose de 20 mg/kg 4 fois par jour jusqu'à une dose maximale de 3 200 mg. Les enfants immunodéprimés de plus d'un an doivent recevoir 500 mg/ ^m² toutes les 8 heures. Les patients ne doivent pas aller à l'école ni au travail tant qu'ils présentent des croûtes.

Dans le développement d'une pneumonie varicelleuse, des inhalations d'interféron leucocytaire humain (leukinféron) sont indiquées.

Le traitement local de la varicelle consiste à utiliser une solution de permanganate de potassium à 5-10 % ou une solution alcoolique de vert brillant à 1 % pour prévenir une infection secondaire et accélérer le séchage des vésicules. Pour réduire les démangeaisons, la peau est lubrifiée avec du glycérol ou essuyée avec de l'eau et du vinaigre ou de l'alcool. Des antihistaminiques sont prescrits (clémastine, diphénhydramine, cétirizine, acrivastine). Pour les formes hémorragiques, le vicasol, la rutine et le chlorure de calcium sont indiqués.

Le traitement physiothérapeutique de la varicelle implique l’utilisation de rayons UV pendant 2 à 3 jours pour accélérer la desquamation des croûtes.

Observation ambulatoire pendant un mois.

Durée approximative de l'incapacité de travail - 10 jours.

Vous devez limiter l’activité physique, éviter l’hypothermie et avoir une alimentation équilibrée.

La prévention

Des antécédents de varicelle confèrent une immunité à vie. Tous les enfants et adultes en bonne santé n'ayant pas eu la varicelle doivent être vaccinés avec un vaccin vivant atténué. La vaccination est particulièrement importante chez les femmes en âge de procréer et les adultes atteints de maladies chroniques. Un test sérologique pour déterminer le statut immunitaire avant la vaccination n'est généralement pas nécessaire. La vaccination est contre-indiquée chez les patients présentant une forme modérée ou sévère de la maladie, les patients immunodéprimés, les femmes enceintes prenant de fortes doses de glucocorticoïdes et les enfants prenant des salicylates. Bien que le vaccin puisse provoquer des symptômes de varicelle chez les patients en bonne santé, la maladie est généralement bénigne (moins de 10 papules ou vésicules) et de courte durée.

Après exposition, la varicelle peut être prévenue ou atténuée par l'administration intramusculaire d'immunoglobulines préparées à partir de pools de plasma contenant des titres élevés d'anticorps spécifiques. Cette prophylaxie doit être administrée aux patients atteints de leucémie, d'immunodéficiences et aux patients affaiblis; aux femmes enceintes non vaccinées; aux nouveau-nés dont la mère a eu la varicelle 5 jours avant et 2 jours après l'accouchement. L'immunoglobuline est administrée par voie intramusculaire pendant 4 jours après l'exposition à une dose de 12,5 U/kg (100 U/ml), sans dépasser 625 U. La vaccination post-exposition peut atténuer ou prévenir la maladie si elle est administrée dans les 3 jours et est possible jusqu'à 5 jours après l'exposition. Les personnes non immunisées contre la varicelle doivent éviter tout contact avec des personnes malades.

Le virus étant instable, aucune désinfection n'est effectuée. Les patients atteints de zona sont soumis à un isolement. Des tentatives d'immunisation active sont décrites. La vaccination contre la varicelle doit être effectuée le plus rapidement possible. Des vaccins vivants atténués ont été développés et, selon les observations de leurs auteurs, offrent un bon effet. Cependant, la plupart des spécialistes considèrent la vaccination de masse comme inappropriée.

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