Vaccination contre la varicelle

La varicelle est causée par un virus du groupe des herpèsvirus. L'infection est extrêmement contagieuse. La réduction du réseau de crèches et de jardins d'enfants a entraîné une augmentation de la couche immunitaire (en Angleterre et aux États-Unis, 4 à 20 % des personnes âgées de 20 à 25 ans), de sorte que la varicelle est devenue fréquente et plus grave chez les enfants, les adolescents et les adultes. La vaccination contre la varicelle a considérablement réduit son incidence.

Après la primo-infection, le virus varicelle-zona persiste dans les ganglions nerveux et se réactive sous forme de zona lorsque le système immunitaire est affaibli (immunosuppression, vieillesse). Sous forme généralisée, l'infection survient en cas d'immunodéficience et d'immunosuppression. La fréquence des complications est illustrée par les données de Grande-Bretagne et d'Irlande, où 112 cas ont été détectés par an (fréquence de 0,82 pour 100 000 enfants): 40 enfants ont présenté un choc septique ou toxique, 30 une pneumonie, 26 une ataxie, 25 une encéphalite, 7 une fasciite nécrosante, 8 un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) et 9 une varicelle fulminante. 5 enfants sont décédés, 40 % ont quitté l'hôpital avec des manifestations résiduelles (généralement une ataxie et des cicatrices cutanées). La varicelle est responsable de plus de la moitié des cas de fasciite nécrosante à streptocoques chez l'enfant.

En Russie, 0,5 à 0,8 million d'enfants et d'adolescents contractent la varicelle chaque année (taux d'incidence de 300 à 800 pour 100 000). Les conséquences, sous forme de quarantaines et de jours d'incapacité de travail pour les parents, sont considérables. L'infection tue de nombreux enfants sous traitement immunosuppresseur. Le calcul des pertes économiques dues à la varicelle a montré qu'elle constitue la deuxième maladie infectieuse la plus grave.

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Objectifs de la vaccination contre la varicelle

La vaccination de masse contre la varicelle est inscrite au calendrier vaccinal de plusieurs pays (Japon, États-Unis, Canada, Allemagne, etc.), où son rapport coût-efficacité a été démontré. L'OMS recommande, en premier lieu, d'introduire une vaccination sélective des groupes à risque: les patients atteints de leucémie en rémission, ceux qui n'ont pas contracté la maladie ou ceux en attente d'une transplantation. Cette recommandation peut être mise en œuvre en Russie, puisque le vaccin Varilrix a été homologué.

La question de l'opportunité d'introduire la vaccination contre la varicelle a été examinée par un groupe d'experts des pays d'Europe de l'Est. Ils ont souligné que la varicelle constitue un problème aigu, notamment sur le plan économique. L'arrivée dans l'arsenal des systèmes de santé d'un vaccin vivant atténué basé sur la souche Oka ouvre de nouvelles perspectives pour la prévention de la varicelle.

L’expérience accumulée dans l’utilisation des vaccins préventifs contre la varicelle dans le monde nous permet d’appliquer 3 stratégies de prévention:

• Vaccination sélective des patients à risque de varicelle compliquée, des professionnels, de l'entourage familial des patients immunodéprimés et des femmes enceintes. Cette stratégie protégera les groupes de patients les plus vulnérables sans affecter l'incidence globale ni le développement de l'immunité collective. Elle ne réduira pas le fardeau économique de l'infection.
• La vaccination des contacts lors de l'épidémie permettra de contrôler les épidémies, principalement dans les établissements préscolaires et scolaires. Cette stratégie n'aura pas d'impact sur le développement de l'épidémie ni sur le coût économique de l'infection.
• La vaccination universelle à 2 doses de tous les enfants à partir de 12 mois, dans une perspective stratégique, pourra apporter des avantages économiques non seulement au patient individuel, mais également à la population dans son ensemble.

Immunité et efficacité du vaccin contre la varicelle

L'administration d'une dose de Varilrix assure une séroconversion de 95 %. Chez les personnes de plus de 12 ans, elle n'est observée que dans 78 à 82 % des cas. Deux doses suffisent pour 99 %, ce qui justifie l'administration de deux doses. Chez les enfants vaccinés une fois, des cas de maladie « percée » surviennent au contact, généralement bénigne. L'administration concomitante de Priorix a permis d'observer un taux élevé de séroconversion (95,7 %) avec la même fréquence de fièvre et d'exanthème. OkaVax assure une séroconversion de 98 % après une dose. Dans 90 % des cas, la durée de l'immunité est de 20 ans ou plus. L'efficacité épidémiologique est de 100 % la première année. Au cours des 7 années suivantes, 0,2 à 1,9 % des personnes contractent la maladie par contact, soit 5 à 15 fois moins que chez les personnes non vaccinées. Varivax prévient la maladie dans 83 à 86 % des cas, et dans 100 % des cas modérés et sévères. La question d'une double vaccination se pose, comme c'est le cas pour d'autres vaccins à virus vivants; dans les pays ayant inclus la vaccination au calendrier, elle est effectuée deux fois. Aux États-Unis, la vaccination de masse a permis de réduire l'incidence de 80 % entre 1995 et 2000, principalement chez les enfants de 0 à 4 ans. La diminution simultanée de l'incidence chez les personnes plus âgées témoigne de l'instauration d'une immunité collective. La fréquence des hospitalisations a diminué et la mortalité (pour 1 million d'habitants) a chuté de 66 %, passant de 0,41 en 1990-1994 à 0,14 en 1999-2001, et de 92 % chez les enfants de 1 à 4 ans.

On craint que la diminution de l'incidence de la varicelle n'entraîne une augmentation de l'incidence du zona en raison d'une diminution du renforcement immunitaire naturel des personnes ayant contracté la varicelle. Cependant, ces inquiétudes n'ont pas été confirmées. La possibilité d'une vaccination contre le zona chez les personnes âgées a été démontrée. Aux États-Unis, depuis 2007, le vaccin Zostavax (Merck & Co.) est inclus dans le calendrier vaccinal des personnes de plus de 60 ans; les essais vaccinaux ont montré une diminution de l'incidence du zona de 51 % (de 11,1 à 5,4 pour 1 000) et de la névralgie post-herpétique de 67 % (de 1,4 à 0,5 pour 1 000).

La vaccination des enfants atteints de leucémie les a protégés pendant le traitement immunosuppresseur. La vaccination est pratiquée en rémission d'un an, dans le cadre d'un traitement d'entretien (nombre de lymphocytes > 700 et de plaquettes > 100 000). Le taux de séroconversion est supérieur à 92 %, l'efficacité épidémiologique est de 86 %, et 14 % des patients souffrent généralement de la varicelle sans complications. Chez les patients atteints de leucémie ayant eu la varicelle, le vaccin réduit l'incidence du zona.

Vaccination contre la varicelle: caractéristiques du vaccin

Vaccins contre la varicelle enregistrés en Russie

Vaccin	Composé
Varilrix - Vaccin vivant - Glaxo SmithKline, Angleterre	Préparé à partir de la souche du virus Oka modifiée par 38 passages en culture cellulaire; contient des traces de néomycine, sans gélatine. Une dose de 0,5 ml est administrée par voie sous-cutanée ou intramusculaire, à partir de 1 an, généralement avec d'autres vaccins à virus vivants. À conserver entre 2 et 8 °C pendant 2 ans.
Varivax® - un vaccin vivant issu de la souche Oka/Merck (Merck, Sharp et Dome, Pays-Bas - est en cours de préparation pour l'enregistrement)
Okavax est un vaccin vivant issu de la souche Oka (l'Institut Biken, Japon, distributeur exclusif en Europe – Sanofi Pasteur – prépare son homologation). Il ne contient pas de gélatine.

Réactions et contre-indications à la vaccination contre la varicelle

La réactogénicité des vaccins est faible: dans le mois suivant l'administration de Varilrix, des éruptions maculopapuleuses sont observées chez 2 à 3 % des patients et des éruptions vésiculaires chez 1 %. Lors de l'utilisation du vaccin OkaVax chez des patients sains, une augmentation de la température corporelle a été observée chez 2,8 % des patients, une éruption cutanée chez 1,7 % des patients et des réactions locales chez 3,2 % des patients. Chez les personnes présentant diverses pathologies, des réactions ont été observées respectivement dans 3,5 %, 3,5 % et 0,9 % des cas.

Chez les patients atteints de leucémie, des éléments érythémateux, souvent isolés, sont observés chez 24 % des patients. Le virus vaccinal n'est détecté dans les vésicules que chez 1 % des patients. Une température supérieure à 38,5 °C est observée chez 4 à 5 % des patients vaccinés, et une douleur et une rougeur au point d'injection sont observées chez 20 à 30 % des enfants. Le zona est rarement détecté après la vaccination.

Les contre-indications sont les mêmes que pour les autres vaccins vivants, ainsi que l'immunosuppression avec une diminution du nombre de leucocytes inférieure à 700 par µl. La prise d'aspirine est déconseillée pendant les 4 semaines suivant la vaccination (risque de syndrome de Reye). Le virus vaccinal ne provoque pas de pustulose généralisée chez les patients atteints d'eczéma atopique.

Prophylaxie post-exposition de la varicelle

L'administration du vaccin Varilrix dans les 96 heures suivant le contact assure une protection de 90 %. En cas d'immunodépression sévère, les contacts reçoivent des immunoglobulines humaines par voie intraveineuse et de l'acyclovir est prescrit.