Polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique

La polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique (PIDC) est une polyneuropathie symétrique ou polyradiculonévrite, qui se manifeste par une faiblesse musculaire, une diminution de la sensibilité et des paresthésies.

La polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique est relativement rare chez l'enfant. Une étude a décrit 13 patients âgés de 1,5 à 16 ans, dont 3 (23 %) ont présenté une évolution monophasique, 4 (30 %) un épisode unique et 6 (46 %) des exacerbations multiples. Chez l'enfant, l'apparition des symptômes est rarement précédée d'infections; elle est souvent progressive et se manifeste souvent par des modifications de la démarche.

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Pathogénèse

Comme dans le syndrome de Guillain-Barré, l'inflammation et la démyélinisation des racines et des nerfs proximaux suggèrent que l'évolution de la maladie et les modifications pathologiques s'expliquent principalement par une série de processus immunitaires. À cet égard, les lymphocytes T et B, les anticorps spécifiques dirigés contre les antigènes neuronaux, les macrophages activés, les cytokines (comme le TNF-α) et les composants du complément pourraient jouer un rôle important. Cependant, dans la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique, la cascade immunologique est encore moins bien comprise que dans le syndrome de Guillain-Barré. On ignore notamment quels mécanismes immunologiques spécifiques sont responsables de l'évolution plus longue et de la plus faible incidence de rémissions spontanées dans la PIDC que dans le syndrome de Guillain-Barré. La recherche d'une réponse à cette question pourrait conduire à la découverte que le syndrome de Guillain-Barré et la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique sont des variantes aiguës et chroniques du même processus, différant par certains mécanismes immunitaires spécifiques.

La névrite allergique expérimentale (NEA) démontre l'importance des mécanismes immunitaires dans la pathogenèse de la polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique et une possible relation entre les polyradiculonévrites inflammatoires démyélinisantes aiguës et chroniques. Des lapins immunisés par une dose unique importante de myéline périphérique développent une névrite allergique expérimentale d'évolution chronique progressive ou récidivante. Les caractéristiques cliniques, électrophysiologiques et pathomorphologiques de cette affection sont similaires à celles de la PIDC chez l'homme. Bien que des anticorps antimyéliniques aient été identifiés, aucune réponse spécifique des lymphocytes T dirigée contre eux n'a été identifiée. L'administration de myéline ou des protéines de myéline P2 et P0 à des rats Lewis induit une variante plus aiguë de la NEA, qui peut être transférée à des animaux syngéniques grâce à des lymphocytes T spécifiques des antigènes (P2 et P0). Les mécanismes humoraux pourraient également jouer un rôle si les anticorps sont capables de franchir la barrière hémato-neurale. La barrière hémato-neurale peut être perturbée expérimentalement par l'administration de lymphocytes T activés spécifiques de l'ovalbumine, suivie d'une injection intraneurale d'ovalbumine. S'ensuit une infiltration inflammatoire périveineuse endoneurale par les lymphocytes T et les macrophages, avec apparition d'un blocage de la conduction et d'une légère démyélinisation, qui peut être significativement amplifiée par l'administration simultanée d'immunoglobulines antimyéliniques. Ainsi, dans ce modèle expérimental, les lymphocytes T s'accumulent dans les nerfs périphériques, altèrent la perméabilité de la barrière hémato-neurale et, associés aux anticorps antimyéliniques, provoquent une démyélinisation primaire, leur action étant dose-dépendante.

Les éléments de l'attaque immunitaire conduisant au développement de la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique chez l'homme ne sont pas aussi bien connus que dans le syndrome de Guillain-Barré ou dans les modèles expérimentaux. Lors d'une biopsie du nerf sural chez des patients atteints de PIDC, une infiltration de lymphocytes T CD3 ⁺ a été observée dans 10 cas sur 13, et des lymphocytes T ont été retrouvés dans l'épinèvre dans 11 cas sur 13. De plus, des accumulations périvasculaires endoneurales de macrophages CD68 ⁺ sont souvent observées. Contrairement au syndrome de Guillain-Barré, dans la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique, le taux de cytokines dans le liquide céphalorachidien et le taux sérique de TNF-α ne sont pas élevés.

La présence et le rôle du groupe dominant d'anticorps circulants dans la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique (PDIC) ont été moins bien étudiés que dans le syndrome de Guillain-Barré. Les anticorps anti-ganglioside GM1, qui appartiennent à la famille des IgM, ne sont détectés que chez 15 % des patients atteints de PIDC, et les anticorps IgG anti-GM1 n'ont été détectés chez aucun patient. De plus, seuls 10 % des patients atteints de PIDC présentent des signes sérologiques d'infection à C. jejuni. Des anticorps IgG et IgM dirigés contre d'autres gangliosides, le sulfate de chondroïtine, les sulfatides ou les protéines de la myéline ont été détectés dans moins de 10 % des cas. Des anticorps monoclonaux IgM se liant à la tubuline cérébrale humaine ont été détectés chez plusieurs patients présentant une évolution lentement progressive et des signes électrophysiologiques de démyélinisation. Cependant, dans une série plus large de patients atteints de PIDC, les anticorps anti-β-tubuline n'ont été détectés par immunoblot que dans 10,5 % des cas. Ainsi, contrairement au syndrome de Guillain-Barré, la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique n'est associée à aucune infection spécifique ni à des taux élevés d'anticorps dirigés contre les autoantigènes de la myéline ou les glucoconjugués. Des études complémentaires sont nécessaires pour identifier les facteurs favorisant le développement de la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique et déterminer la séquence des réactions pathogéniques conduisant au développement de la maladie.

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Symptômes polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique

Généralement, les symptômes s'aggravent sur au moins deux mois, avec des variantes d'évolution progressive, progressive ou récidivante. Chez certains patients, les symptômes peuvent s'aggraver jusqu'au décès, tandis que chez d'autres, l'évolution est fluctuante, avec de multiples exacerbations et rémissions sur une longue période. Une faiblesse musculaire peut être observée à la fois proximale et distale. Les réflexes tendineux sont affaiblis ou disparaissent. L'atteinte des nerfs crâniens, tels que les nerfs oculomoteurs, trochléaires et abducens, est rare, mais possible.

Français Dans une étude, qui a inclus 67 patients qui répondaient aux critères cliniques et électrophysiologiques de la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique, 51 % d'entre eux présentaient des écarts par rapport au tableau classique de la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique, dont 10 % avec des troubles purement moteurs, 12 % avec un syndrome d'ataxie sensitive, 9 % avec un tableau de mononévrite multiple, 4 % avec un syndrome de paraplégie et 16 % avec une évolution récidivante avec des épisodes répétés qui ressemblaient au syndrome de Guillain-Barré. Dans cette même série, 42 % des patients présentaient un syndrome douloureux, ce qui est plus fréquent que dans les observations précédentes. Les patients atteints de diabète sucré peuvent développer une polyneuropathie progressive, modérée, à prédominance motrice, touchant les membres inférieurs, qui répond à la fois aux critères électrophysiologiques et cliniques de la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique.

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Diagnostics polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique

Dans la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique, comme dans le syndrome de Guillain-Barré, l'EMG, la mesure de la vitesse de conduction nerveuse et l'examen du liquide céphalorachidien sont d'une grande valeur diagnostique. Les analyses sanguines biochimiques permettent d'exclure les polyneuropathies métaboliques, qui peuvent avoir des manifestations similaires (par exemple, les polyneuropathies liées au diabète sucré, à l'urémie, aux lésions hépatiques et à l'hypothyroïdie). Il est également important d'exclure les polyneuropathies associées à l'infection par le VIH et à la maladie de Lyme. L'électrophorèse des protéines permet d'exclure une gammapathie monoclonale, qui peut survenir dans le myélome, ou une gammapathie monoclonale d'origine inconnue. La détection d'une gammapathie monoclonale est une indication pour rechercher un myélome ostéoscléreux ou un plasmocytome isolé par radiographie osseuse. De plus, dans ce cas, il est également nécessaire de rechercher une protéine monoclonale dans les urines et, parfois, de réaliser un examen de la moelle osseuse.

L'EMG révèle des modifications des potentiels des unités motrices caractéristiques de la dénervation et divers degrés de fibrillation, selon la durée et la gravité de la lésion. La vitesse de conduction des fibres motrices et sensitives des membres supérieurs et inférieurs est généralement ralentie de plus de 20 % (si le processus de démyélinisation ne se limite pas aux racines nerveuses spinales et aux nerfs proximaux). Des blocs de conduction de degrés variables et une dispersion temporelle du potentiel d'action musculaire total ou des potentiels d'action des fibres nerveuses peuvent être détectés. Les latences distales sont généralement prolongées dans cette maladie. La vitesse de conduction des segments nerveux proximaux est davantage ralentie que celle des segments distaux. Le critère électrophysiologique du bloc de conduction partiel dans la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique est une diminution de plus de 20 % de l'amplitude du potentiel d'action musculaire total lors de la stimulation nerveuse proximale par rapport à la stimulation distale (par exemple, au niveau du coude et de la main). La neuropathie motrice multifocale est considérée comme une maladie distincte, non associée à la PIDC. Cependant, la présence de blocs de conduction partiels dans les fibres motrices dans la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique indique un certain chevauchement des données cliniques et électrophysiologiques dans la neuropathie motrice multifocale et la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique.

À l'examen du liquide céphalorachidien, le taux de protéines dépasse généralement 0,6 g/l et la cytose reste normale (pas plus de 5 cellules). La synthèse locale d'IgG peut être augmentée. Une augmentation du taux de Q-albumine est également possible, ce qui indique une atteinte des barrières hémato-neurale ou hémato-encéphalique.

Une biopsie du nerf sural peut avoir une valeur diagnostique, révélant des signes d'inflammation et de démyélinisation, et parfois un gonflement marqué de la gaine de myéline. L'examen des fibres nerveuses peut révéler des signes de démyélinisation segmentaire, mais dans certains cas, la dégénérescence axonale prédomine.

Ces dernières années, plusieurs études ont montré que l'IRM permettait de détecter les signes d'un processus inflammatoire en cours dans la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique (PDIC). L'IRM du plexus brachial révèle une augmentation symétrique de l'intensité du signal sur les images pondérées en T2. Un épaississement marqué des racines de la queue de cheval est également observé sur l'IRM de la région lombo-sacrée. De plus, dans la PIDC, un épaississement des troncs nerveux avec augmentation de l'intensité du signal en densité protonique et en modes T2 dans les zones de démyélinisation, déterminées électrophysiologiquement, est possible. Il est intéressant de noter qu'avec l'amélioration clinique, les lésions cessent d'accumuler du contraste après l'administration de gadolinium. Ceci suggère que les troubles de conduction focale pourraient correspondre à des zones de lésions inflammatoires avec violation de la barrière hémato-neurale.

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Traitement polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique

Le traitement immunosuppresseur reste l'une des principales méthodes de traitement de la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique. Jusqu'à récemment, les corticoïdes étaient considérés comme les médicaments de choix. Leur efficacité a été démontrée par des essais contrôlés randomisés. Le traitement par prednisolone débute généralement par une dose de 60 à 80 mg/jour, prise une fois le matin pendant 8 semaines, puis est progressivement réduite de 10 mg par mois, puis passe à une prise tous les deux jours. L'augmentation de la force musculaire débute généralement après plusieurs mois de traitement et se poursuit pendant 6 à 8 mois, atteignant alors sa valeur maximale. La réduction de la dose ou l'arrêt des corticoïdes peut entraîner des rechutes, nécessitant un retour à une dose plus élevée ou le recours à un autre traitement. Les principaux problèmes liés à l'utilisation prolongée de corticostéroïdes sont la prise de poids, l'apparition de symptômes cushingoïdes, l'hypertension artérielle, une diminution de la tolérance au glucose, l'agitation ou l'irritabilité, l'insomnie, l'ostéoporose, la nécrose aseptique du col du fémur et la cataracte. Ces effets secondaires peuvent constituer un problème clinique majeur, surtout si le médicament doit être pris à fortes doses. Ils obligent parfois à changer de traitement.

La plasmaphérèse s'est également avérée efficace dans la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique. Dans une première étude prospective contrôlée en double aveugle, la plasmaphérèse a entraîné une amélioration significative chez environ un tiers des patients atteints de PIDC. Dans une étude récente en double aveugle, 18 patients non traités auparavant ont été randomisés en deux groupes: un groupe a reçu 10 séances de plasmaphérèse sur 4 semaines, tandis que l'autre groupe a bénéficié d'une procédure simulée. Les résultats ont montré que la plasmaphérèse a entraîné une amélioration significative de tous les paramètres évalués chez 80 % des patients. Après la fin de la plasmaphérèse, 66 % des patients ont présenté une rechute, qui a régressé après la reprise de la plasmaphérèse par la procédure ouverte. Cependant, il a été noté qu'un traitement immunosuppresseur est nécessaire pour stabiliser l'effet. La prednisolone s'est avérée efficace chez les patients n'ayant pas répondu à la plasmaphérèse. Ainsi, les données présentées confirment l'efficacité de la plasmaphérèse dans la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique. Cependant, il s'agit d'une méthode de traitement coûteuse qui nécessite plusieurs interventions, seule ou en association avec des agents immunosuppresseurs comme la prednisolone. En l'absence d'études contrôlées permettant de déterminer la fréquence optimale des séances de plasmaphérèse, qu'elles soient utilisées seules ou en association avec la prednisolone, différents schémas thérapeutiques ont été élaborés empiriquement. Certains auteurs recommandent initialement 2 à 3 séances de plasmaphérèse par semaine pendant 6 semaines, d'autres 2 séances par semaine pendant 3 semaines, puis 1 séance par semaine pendant 3 semaines supplémentaires. Après amélioration des données cliniques et électrophysiologiques, le traitement peut être interrompu et le patient doit être examiné une fois toutes les 1 à 2 semaines. Il est parfois recommandé de ne pas interrompre le traitement, mais de poursuivre les séances de plasmaphérèse, mais plus rarement. Si une amélioration est obtenue mais que des séances de plasmaphérèse fréquentes sont nécessaires pour la maintenir, l'ajout de 50 mg de prednisolone par jour peut réduire le recours à la plasmaphérèse. Par la suite, la fréquence des séances de plasmaphérèse peut être réduite et la prednisolone peut être administrée un jour sur deux. Si la plasmaphérèse est inefficace, d’autres agents immunosuppresseurs doivent être envisagés.

Des études cliniques ont montré que l'administration intraveineuse d'immunoglobulines était aussi efficace que la plasmaphérèse dans la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique. Dans une étude prospective croisée, en double aveugle et contrôlée par placebo, 25 patients ont reçu successivement des immunoglobulines (400 mg/kg) ou un placebo pendant 5 jours consécutifs. Tous les paramètres évalués étaient significativement meilleurs avec les immunoglobulines qu'avec le placebo. Il a également été noté que l'effet des immunoglobulines était plus important chez les patients dont la maladie n'excédait pas un an. Chez 10 patients atteints de polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique récurrente et ayant répondu aux immunoglobulines, l'amélioration visuelle a duré en moyenne environ 6 semaines. Dans ce cas, l'effet a été maintenu et stabilisé chez les 10 patients sous traitement pulsé par immunoglobulines, administrées à la dose de 1 g/kg. Ainsi, l'efficacité des immunoglobulines dans la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique est approximativement égale à celle de la plasmaphérèse. Comme indiqué précédemment, l'immunoglobuline est un médicament coûteux, mais ses effets secondaires sont relativement légers. Une étude a tenté de comparer les trois méthodes de traitement chez 67 patients atteints de PIDC. Elle a montré que la plasmaphérèse, l'immunoglobuline intraveineuse et les corticoïdes entraînaient une amélioration à peu près à la même fréquence, mais une amélioration fonctionnelle plus importante était observée avec la plasmaphérèse. Sur les 26 patients n'ayant pas répondu au traitement initial, 9 patients (35 %) ont constaté une amélioration avec la méthode de traitement alternative, et sur les 11 patients ayant nécessité la troisième méthode de traitement, seuls 3 patients (27 %) ont vu leur état s'améliorer. Globalement, 66 % des patients de cette série ont répondu positivement à l'une des trois principales méthodes de traitement de la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique. Comme pour le syndrome de Guillain-Barré, il est nécessaire d'évaluer l'efficacité de différentes combinaisons des trois principaux traitements dans le cadre d'un essai clinique prospectif contrôlé.