Polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique

Polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique (MCV) - polyneuropathie symétrique ou polyradiculonévrite, se manifestant par une faiblesse musculaire, une diminution de la sensibilité et une paresthésie.

La polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique est relativement rare dans l'enfance. Une étude a décrit 13 patients âgés de 1,5 à 16 ans, dont 3 avaient une maladie monophasique à 23%, 4 (30%) avaient eu un seul épisode, 6 (46%) avaient eu plusieurs épisodes. Exacerbations. Chez les enfants, l'apparition des symptômes est rarement précédée d'une infection, l'apparition est souvent progressive, les changements de démarche étant souvent un début.

[1], [2], [3],

Pathogénèse

Comme avec le syndrome de Guillain-Barré, l'inflammation et la démyélinisation des racines et des nerfs proximaux indiquent que les caractéristiques de l'évolution de la maladie et les changements pathomorphologiques sont mieux expliqués par une série de processus immunitaires. A cet égard, les lymphocytes T et B, les anticorps spécifiques des antigènes neuraux, les macrophages activés, les cytokines (telles que le TNF-a) et les composants du complément peuvent être importants. Avec la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique, cependant, la cascade immunologique est encore pire que dans le syndrome de Guillain-Barre. Il est particulièrement difficile, en vertu de quels mécanismes immunologiques spécifiques dans CVD, un cours prolongé est observé et les rémissions spontanées se produisent moins fréquemment qu'avec le syndrome de Guillain-Barré. Trouver la réponse à cette question peut mener à la découverte que le syndrome de Guillain-Barré et la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique sont des variantes aiguës et chroniques du même processus, différant par certains mécanismes immunitaires spécifiques.

Experimental névrite allergique (EAP) sert de preuve de l'importance des mécanismes immunitaires dans la pathogenèse de la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique, et la relation possible de démyélinisante inflammatoire aiguë et chronique polyradiculonévrite. Chez les lapins immunisés avec une seule dose importante de myéline périphérique, la névrite allergique expérimentale se développe avec une évolution chronique progressive ou récurrente. Les caractéristiques cliniques, électrophysiologiques et pathomorphologiques de cette maladie et des maladies cardiovasculaires chez les humains sont similaires. Bien que des anticorps antimieline aient été identifiés, des réponses spécifiques aux cellules T n'ont pas été identifiées. Présentation Lewis rats myéline ou des protéines de myéline P2 et PO est plus aigu Version EAP, qui peut être transféré dans des animaux syngéniques en utilisant l'antigène (P2 et PO) - cellules T spécifiques. Les mécanismes humoraux peuvent également avoir une certaine signification si les anticorps sont capables de pénétrer la barrière hématonique. Barrière Violation gematonevralnogo peut provoquer les lymphocytes T activés expérimentalement initiation spécifiques d'ovalbumine suivie de l'injection d'ovalbumine intraneurale. Développe alors une infiltration inflammatoire endoneural périveineux des lymphocytes T et des macrophages à l'unité de développement de la lumière et de démyélinisation qui peuvent être grandement améliorée par les immunoglobulines antimielinovyh d'administration simultanée. Ainsi, dans ce modèle expérimental de lymphocytes T accumulent dans les nerfs périphériques, la modification barrière de perméabilité à l'gematonevralnogo et, conjointement avec des anticorps antimielinovymi provoquent une démyélinisation primaire et leur effet dépend de la dose.

Les éléments de l'attaque immunitaire conduisant au développement d'une polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique chez l'homme ne sont pas connus, de même que dans le cas du syndrome de Guillain-Barré ou de modèles expérimentaux. Avec la biopsie du gastrocnémien chez les patients atteints de MCV, les  lymphocytes T CD3 ⁺ s'infiltrent dans 10 des 13 cas, les lymphocytes T ont été retrouvés dans l'épineurie dans 11 des 13 cas. En outre, on trouve souvent des amas périvasculaires endoveineux de  macrophages CD68 ⁺. Contrairement au syndrome de Guillain-Barré, la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique dans le liquide céphalo-rachidien n'a pas des niveaux élevés de cytokines et de sérum - niveau de cytokine TNF-alpha.

La présence et le rôle du groupe dominant des anticorps circulants dans la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique ont été étudiés plus mal qu'avec le syndrome de Guillain-Barré. Anticorps kgangliozidu de GM1, relatif à LGM, détectés seulement 15% des patients atteints de CIDP, avec un seul patient ont été trouvés des anticorps IgG à GM1. De plus, seuls 10% des patients atteints de MCV présentent des signes sérologiques d'infection à S. Jejuni. Les anticorps IgG et IgM contre d'autres gangliosides, le sulfate de chondroïtine, les sulfatides ou les protéines de myéline se retrouvent dans moins de 10% des cas. Plusieurs patients avec une évolution lentement progressive et des signes électrophysiologiques de démyélinisation ont été diagnostiqués avec des anticorps monoclonaux IgM qui étaient liés à la tubuline humaine dans le cerveau. Cependant, dans une plus grande série de patients atteints de MCV, les anticorps dirigés contre la bêta-tubuline n'ont été détectés par la méthode immunoblot que dans 10,5% des cas. Ainsi, contrairement au syndrome de Guillain-Barré, la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique associée à aucun des infections spécifiques et des titres augmentés d'anticorps dirigés contre des auto-antigènes de la myéline ou glyukokonyugatam. Plus de recherches sont nécessaires pour identifier les facteurs qui déclenchent le développement de la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique et pour déterminer la séquence des réactions pathogéniques conduisant au développement de la maladie.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Symptômes polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique

Habituellement, la symptomatologie se développe pendant au moins 2 mois, avec une progression progressive, progressive, progressive ou récurrente. Chez certains patients, la symptomatologie peut atteindre un résultat létal, d'autres ont une évolution fluctuante à long terme avec de nombreuses exacerbations et rémissions. La faiblesse peut être observée dans les muscles proximaux et distaux. Les réflexes tendineux sont affaiblis ou abandonnés. Il est rare, mais il est possible d'impliquer les nerfs crâniens - oculomoteur, bloc, retrait.

Une étude, qui comprenait 67 patients qui répondaient aux critères cliniques et électrophysiologiques de polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique, 51% d'entre eux ceux-ci ou d'autres écarts par rapport à l'image classique de la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique ont été identifiés, dont 10% - troubles pur mouvement, 12% - syndrome d'ataxie sensorielle, 9% - mononeuritis multiple de peinture, 4% - le syndrome de paraplégie, 16% - cours récurrente avec des épisodes récurrents qui ressemblaient syn foret de Guillain-Barre. Dans la même série, 42% des patients avaient un syndrome douloureux - plus souvent que dans les observations précédentes. Les patients diabétiques peuvent développer une polyneuropathie progressive principalement du moteur modérément exprimé impliquant les membres inférieurs, ce qui satisfait à la fois les critères électrophysiologiques et cliniques pour polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostics polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique

Dans la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique, comme dans le syndrome de Guillain-Barré, ont importante la vitesse de mesure de l'EMG de valeur diagnostique des nerfs, l'étude du liquide céphalo-rachidien. Des études de chimie du sang aider à exclure polyneuropathie métabolique, qui peut avoir des symptômes similaires (par exemple, polyneuropathie dans le diabète, urémie, foie et hypothyroïdie). Il est également important d'exclure les polyneuropathies associées à l'infection par le VIH et à la maladie de Lyme. L'électrophorèse des protéines permet d'exclure la gammapathie monoclonale, qui peut survenir avec un myélome ou une gammapathie monoclonale d'origine inconnue. La détection de la gammapathie monoclonale est une indication de la recherche d'un myélome ostéosclérotique ou d'un plasmocytome isolé au moyen de la radiographie des os. En outre, dans ce cas, il est également nécessaire d'examiner l'urine pour la protéine monoclonale, et parfois de mener des recherches sur la moelle osseuse.

Avec EMG, les changements dans les potentiels des unités motrices, caractéristiques de la dénervation, et différents degrés de fibrillation, sont détectés, ce qui dépend de la durée et de la gravité de la lésion. La vitesse du moteur et des fibres sensorielles dans les extrémités supérieure et inférieure ralentit généralement plus de 20% (si le processus de démyélinisation ne se limite pas aux racines nerveuses de la colonne vertébrale et les nerfs proximaux). Les blocs de conduction et la variance temporelle du potentiel musculaire total de l'action ou des potentiels de l'action des fibres nerveuses peuvent être détectés à des degrés divers. Les latences distales associées à cette maladie sont généralement allongées. La vitesse des segments proximaux des nerfs est plus ralentie que dans les segments distaux. Critères électrophysiologiques bloc de conduction partielle dans la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique est supérieure à une baisse de 20% de l'amplitude totale du potentiel d'action du muscle à la stimulation du nerf proximal par rapport à l'extrémité distale (par exemple, au niveau du coude et du poignet). La neuropathie motrice multifocale est considérée comme une maladie distincte, non associée aux MCV. Cependant, la présence des blocs partiels de fibres motrices dans la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique indique une certaine données cliniques et électrophysiologiques qui se chevauchent avec une neuropathie motrice multifocale et la Polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique.

Dans l'étude du liquide céphalo-rachidien, le taux de protéines dépasse généralement 0,6 g / l et la cytose reste normale (pas plus de 5 cellules). La synthèse locale d'IgG peut être augmentée. Il est également possible d'augmenter le niveau de Q-albumine, ce qui indique des dommages à la barrière hémato-encéphalique ou hémato-encéphalique.

La biopsie du nerf du mollet peut avoir une certaine valeur diagnostique, révélant des signes d'inflammation et de démyélinisation, et parfois un gonflement prononcé de la gaine de myéline. Dans l'étude des fibres nerveuses, des signes de démyélinisation segmentaire peuvent être détectés, mais dans certains cas, la dégénérescence axonale prédomine.

Au cours des dernières années, un certain nombre de rapports ont été publiés sur la capacité de l'IRM à identifier les signes du processus inflammatoire actuel dans la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique. Avec l'IRM du plexus brachial, une augmentation symétrique de l'intensité du signal sur les images pondérées en T2 est détectée. Un épaississement prononcé des racines de la queue du cheval peut également être détecté avec l'IRM de la région lombo-sacrée. De plus, avec CVD, un épaississement des troncs nerveux est possible avec une augmentation de l'intensité du signal dans les régimes de densité protonique et T2 dans les zones de démyélinisation établies électrophysiologiquement. Le fait est intéressant qu'avec l'amélioration clinique les lésions cessent d'accumuler le contraste après l'introduction du gadolinium. Ceci indique que la perturbation focale de la conduction peut correspondre aux zones de lésion inflammatoire avec une violation de la barrière hématonique.

[15]

Traitement polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique

Le traitement immunosuppresseur est l'un des principaux traitements de la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique. Jusqu'à récemment, les corticostéroïdes étaient considérés comme des médicaments de choix. Leur efficacité a été démontrée dans des essais contrôlés randomisés. Le traitement de prednisone est généralement commencé avec une dose de 60-80 mg / jour, que le patient prend une fois le matin pendant 8 semaines, puis réduire lentement la dose à 10 mg par mois et dans le mouvement à la suite de la prise du médicament tous les jours. L'augmentation de la force musculaire commence généralement après plusieurs mois de traitement et dure 6 à 8 mois, atteignant à ce moment la valeur maximale possible. En réduisant la dose ou éliminer les corticostéroïdes récurrents possibles, ce qui nécessite un retour à une dose plus élevée du médicament ou d'autres applications de traitement. Le principal problème avec une longue réception kortikosteroidrv - gain de poids, la course d'occurrence Kushingoid, l'hypertension, la tolérance au glucose, l'agitation ou l'irritabilité, l'insomnie, l'ostéoporose, la nécrose aseptique de la hanche, de la cataracte. Ces effets secondaires peuvent être un problème clinique très important, surtout si le médicament doit être pris à forte dose. Parfois, ils forcent à passer à une autre méthode de traitement.

Avec la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique, l'efficacité de la plasmaphérèse a également été démontrée. Dans une étude prospective, à double insu et contrôlée, la plasmaphérèse a entraîné une amélioration significative chez environ un tiers des patients atteints de MCV. Dans une récente étude en double aveugle, 18 patients précédemment non traités ont été randomisés en deux groupes: l'eau des groupes pendant 10 semaines a été réalisée 10 séances de plasmaphérèse, dans un autre cette procédure a été simulée. Les résultats ont montré que la plasmaphérèse entraînait une amélioration significative de tous les paramètres évalués chez 80% des patients. Après l'achèvement de la plasmaphérèse, 66% des patients ont eu une rechute, qui a régressé après la reprise de la plasmaphérèse par une procédure ouverte. Néanmoins, il a été noté qu'un traitement immunosuppresseur est nécessaire pour stabiliser l'effet. Chez les patients qui n'ont pas répondu au traitement par plasmaphérèse, la prednisolone était efficace. Ainsi, les données présentées indiquent l'efficacité de la plasmaphérèse dans la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique. Cependant, il s'agit d'un traitement coûteux qui nécessite des procédures multiples, seul ou en combinaison avec des agents immunosuppresseurs, tels que la prednisolone. Comme aucune étude contrôlée n'a permis de déterminer la fréquence optimale des séances de plasmaphérèse en usage isolé ou en association avec la prednisolone, divers schémas ont été développés empiriquement. Certains auteurs recommandent de mener 2-3 séances de plasmaphérèse chaque semaine pendant 6 semaines, d'autres recommandent 2 séances de plasmaphérèse par semaine pendant 3 semaines, puis 1 session par semaine pendant encore 3 semaines. Après avoir obtenu une amélioration des données cliniques et électrophysiologiques, le traitement peut être interrompu et le patient doit être examiné une fois toutes les 1-2 semaines. Parfois, il est recommandé de ne pas arrêter le traitement, mais de continuer à mener des séances de plasmaphérèse, mais plus rarement. Si une amélioration est obtenue, mais que des séances fréquentes de plasmaphérèse sont nécessaires pour la maintenir, l'ajout de 50 mg de prednisone par jour peut réduire le besoin de plasmaphérèse. Dans ce qui suit, la fréquence des séances de plasmaphérèse peut être réduite et passer à la prise de prednisolone tous les deux jours. Si la plasmaphérèse est inefficace, envisager d'utiliser d'autres agents immunosuppresseurs.

L'immunoglobuline intraveineuse dans la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique, comme le montrent les études cliniques, est aussi efficace que la plasmaphérèse. Dans une étude croisée prospective à double insu, contrôlée contre placebo, 25 patients ont systématiquement reçu des immunoglobulines (400 mg / kg) ou un placebo pendant 5 jours consécutifs. Avec l'utilisation d'immunoglobulines, tous les paramètres évalués étaient significativement meilleurs qu'avec le placebo. Il a également été noté que l'effet de l'immunoglobuline était plus élevé chez les patients dont la durée de la maladie n'excédait pas 1 an. Chez 10 patients présentant une polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique récurrente répondant à l'immunoglobuline, l'amélioration de la vision a persisté en moyenne environ 6 semaines. Dans ce cas, chez tous les 10 patients, l'effet a été maintenu et stabilisé par une thérapie par impulsions avec l'immunoglobuline, qui a été administrée à une dose de 1 g / kg. Ainsi, l'efficacité de l'immunoglobuline dans la polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique correspond approximativement à l'efficacité de la plasmaphérèse. Comme déjà mentionné, l'immunoglobuline est un remède coûteux, mais ses effets secondaires sont relativement faciles. Dans une étude, une tentative a été faite pour comparer l'ensemble des trois méthodes de traitement chez 67 patients atteints de MCV. En conséquence, il s'est avéré que la plasmaphérèse, l'immunoglobuline intraveineuse et les corticostéroïdes provoquaient une amélioration d'environ la même fréquence, mais une amélioration fonctionnelle plus significative a été notée avec l'utilisation de la plasmaphérèse. Parmi les 26 patients qui n'ont pas répondu au traitement initial, 9 patients (35%) ont signalé une amélioration de l'utilisation d'une autre méthode de traitement, et parmi les 11 patients nécessitant l'utilisation de la troisième méthode, seulement 3 patients (27%). Dans l'ensemble, dans cette série, 66% des patients ont répondu positivement à l'un des trois principaux traitements de la polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique. Comme pour le syndrome de Guillain-Barré, il est nécessaire d'évaluer l'efficacité de diverses combinaisons des trois traitements principaux dans un essai clinique prospectif et contrôlé.