Phlegmon interpharyngé: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Le phlegmon interopharyngé (viscéral), ou cellulophlegmon latéropharyngé, est beaucoup moins fréquent que les types d'adénophlegmon du cou décrits précédemment. Ce type d'inflammation purulente se caractérise par la localisation de la lésion entre la paroi latérale du pharynx et la gaine conjonctive où se trouvent les gros vaisseaux du cou.

Pathogénèse du phlegmon interopharyngé. Le plus souvent, le phlegmon latéropharyngé est iatrogène et survient lorsque la capsule amygdalienne est lésée lors de la ponction d'un abcès para-amygdalien, avec transmission de l'infection au-delà de la paroi latérale du pharynx. Une autre cause de phlegmon latéropharyngé est la thrombose des veines amygdaliennes avec propagation au plexus ptérygoïdien veineux et, de là, au tissu conjonctif de la région latérale du cou (d'où le nom de cellulophlegmon). Un phlegmon latéropharyngé peut également survenir lors d'une amygdalectomie-abcès réalisée en période chaude (selon M.A. Belyaeva (1948), sur 411 cas d'abcès-amygdalectomie, aucun cas de cellulophlegmon latéropharyngé n'a été observé; dans 1 % des cas, des saignements d'intensité variable ont été observés, sans dépasser ceux observés lors d'une amygdalectomie réalisée en période froide). Lors d'une amygdalectomie en période froide, après des antécédents d'abcès para-amygdaliens, un cellulophlegmon latéropharyngé peut survenir lors de la séparation brutale des amygdales palatines par un instrument contondant. Dans ce cas, la rupture des cicatrices peut entraîner une atteinte de la paroi latérale du pharynx au niveau du lit des amygdales palatines et la propagation de l'infection vers le faisceau vasculo-nerveux. Dans des cas extrêmement rares, un phlegmon latéropharyngé peut survenir lorsque l'amygdale tubaire est lésée lors du cathétérisme du conduit auditif. Le phlegmon laryngopharyngé peut survenir non seulement comme complication d'une para-amygdalite, mais aussi comme conséquence d'une amygdalectomie conventionnelle ou étendue, lorsque, suite à la rupture des adhérences entre le parenchyme de l'amygdale et sa pseudocapsule, l'espace péripharyngé est exposé et une porte d'entrée est créée pour la pénétration de l'infection à travers la paroi latérale du pharynx.

Symptômes et évolution clinique du phlegmon interopharyngé. Dans le cas ci-dessus, au deuxième jour postopératoire, la douleur postopératoire habituelle à la déglutition s'accompagne d'une douleur aiguë pulsatile irradiant vers l'oreille et le cou, la dysphagie s'aggrave et des signes de trismus apparaissent. Lors de la pharyngoscopie, la niche amygdalienne est remplie d'un gonflement, atypique par rapport au tableau postopératoire habituel du pharynx, s'étendant principalement vers l'arcade palatine postérieure. La réaction des ganglions lymphatiques est insignifiante. La palpation révèle une douleur cervicale sous l'angle de la mâchoire inférieure. Avec l'évolution ultérieure,

Le processus inflammatoire provoque un gonflement au-dessus du PC, du côté de l'inflammation. Dans le pharynx, correspondant à ce gonflement, le gonflement apparu lors de la première phase augmente fortement en raison de l'infiltration inflammatoire. À ce stade, la respiration du patient devient difficile, surtout si l'infiltration et le gonflement atteignent le laryngo-pharynx. La maturation de l'abcès entraîne la formation d'une cavité purulente, dont la ponction produit du pus.

Dans le phlegmon latéropharyngé, les symptômes pharyngés prédominent sur les symptômes cervicaux; dysphagie, douleur aiguë à la déglutition, hyperémie prononcée des infiltrats importants, œdème de la muqueuse occupant toute la moitié inférieure du pharynx. C'est ici que se localisent tous les signes subjectifs et objectifs du phlegmon latéropharyngé. La température corporelle dépasse 38 °C, l'état général est modéré; le dysfonctionnement respiratoire constrictif qui en résulte peut se manifester par des signes externes d'insuffisance respiratoire (rétractions à l'inspiration et gonflement à l'expiration de la fosse sus-claviculaire, cyanose des lèvres, anxiété générale du patient, etc.).

L'hypopharyngosconie en miroir se caractérise par une protrusion de la paroi latérale des parties inférieures du pharynx, au niveau du sillon laryngopharyngé, et une accumulation de salive. L'examen externe ne révèle aucune modification pathologique significative de la face latérale du cou, mais la palpation au niveau des modifications pharyngées révèle une douleur identique à celle ressentie lors de la déglutition. Ceci témoigne de la formation d'un phlegmon latéropharyngé.

Complications du phlegmon interopharyngé. Un phlegmon latéropharyngé non ouvert mûrit en 5 à 8 jours, provoquant un gonflement massif du cou, comprimant les veines environnantes et formant un flux sanguin veineux collatéral (dilatation et renforcement des veines superficielles du cou du côté de l'inflammation). Le processus purulent-nécrotique entraîne la destruction des septa cervicaux aponévrotiques et peut simultanément se propager dans différentes directions, provoquant l'apparition d'un phlegmon cervical étendu. Ce même processus peut atteindre la trachée et provoquer la destruction de son anneau supérieur, avec un écoulement massif de pus dans les voies respiratoires et le médiastin, entraînant inévitablement le décès. Cependant, ces complications sont extrêmement rares de nos jours grâce à l'utilisation précoce d'antibiotiques, au traitement chirurgical et à une organisation appropriée du traitement dès les premiers stades de la maladie.

D'autres complications incluent des lésions de la glande salivaire sous-mandibulaire, la pénétration de pus dans la zone de l'espace derrière le muscle digastrique avec pénétration dans la gaine du tissu conjonctif vasculaire-nerveux, donnant lieu à un phlegmon profond du cou, se manifestant par une dysphagie sévère et une dyspnée causée par un œdème laryngé.

Traitement du phlegmon interopharyngé. Dans l'évolution habituelle du phlegmon latéropharyngé, son ouverture est réalisée « interne » par un moyen contondant après une ponction diagnostique de la cavité de l'abcès. Le patient doit ensuite être placé en observation pendant 3 à 5 jours afin de détecter une éventuelle récidive de la maladie ou la manifestation d'un abcès purulent non diagnostiqué auparavant.

Lorsqu'un abcès se forme dans la région sous-mandibulaire, il est ouvert extérieurement par une incision « figurée », partant antérieurement de l'angle de la mâchoire inférieure, l'enveloppant et se poursuivant postérieurement jusqu'au bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, puis dirigée vers l'avant, mais pas plus de 1 cm, afin de ne pas endommager l'artère faciale. Dans certains cas, il est nécessaire de sectionner la veine jugulaire externe (entre deux ligatures). Ensuite, à l'aide d'un écarteur de Farabeuf, les bords de la plaie sont écartés et, après plusieurs manipulations à la râpe, la glande parotide apparaît dans son coin supérieur, sous le pôle postérieur de laquelle l'abcès est recherché. La technique de cette recherche consiste à insérer l'extrémité de la pince de Kocher sous le muscle digastrique, obliquement vers le haut, vers l'intérieur et vers l'arrière, là où se situe la cavité abcédaire recherchée. L'opération se termine par l'élimination du pus, le lavage de la cavité de l'abcès avec une solution stérile de furaciline et l'application d'un drainage à l'aide d'un gant en caoutchouc plié en tube. Des sutures sont appliquées aux coins de la plaie, la majeure partie de celle-ci restant libre. Un pansement stérile est appliqué. Des pansements sont appliqués quotidiennement jusqu'à la cessation de l'écoulement purulent et jusqu'à ce que la plaie soit remplie de granulations « physiologiques ». Dans ce cas, il est possible d'appliquer une suture secondaire différée.

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