Pénicillamine

La pénicillamine (3,3-diméthylcystéine) est un acide aminé trifonctionnel contenant des groupes carboxyle, amino et sulfhydryle, analogue de la cystéine, un acide aminé naturel. En raison de la position asymétrique de son atome de carbone, la pénicillamine peut exister sous forme d'isomères D et L. La pénicillamine, obtenue par hydrolyse contrôlée de la pénicilline, existe uniquement sous forme d'isomère D, actuellement utilisé en pratique clinique.

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Indications d'utilisation et posologie

Au début du traitement, il est recommandé de prescrire le médicament une fois par jour à une dose de 125 à 250 mg, 1 à 2 heures avant le petit-déjeuner. En cas d'administration fractionnée, la deuxième dose de pénicillamine doit être prise 2 à 3 heures avant le dîner. Ceci est dû au fait que l'alimentation réduit considérablement l'absorption et la biodisponibilité du médicament.

La pénicillamine est prescrite après les repas uniquement si sa prise avant les repas provoque le développement de symptômes de lésions gastro-intestinales.

Après 8 semaines, la dose est augmentée de 125 à 250 mg/jour. On estime que 8 semaines constituent la période optimale pour évaluer l'efficacité clinique du traitement par pénicillamine. Une augmentation de la dose de 125 mg/jour est indiquée en cas de nausées, de vomissements, de perte d'appétit et d'autres signes de toxicose. Si la dose quotidienne de pénicillamine atteint 1 g, elle est divisée en deux prises. Pendant le traitement, il ne faut pas utiliser de dose fixe, mais il faut s'efforcer de choisir la dose optimale en fonction de l'efficacité clinique.

Lors d'un traitement par pénicillamine, il est recommandé de prescrire de la vitamine B6 (pyridoxine) à une dose de 50 à 100 mg/jour et des compléments multivitaminés, en particulier chez les patients souffrant de troubles nutritionnels. Bien que les signes cliniques de carence en pyridoxine soient extrêmement rares, des cas de neuropathie périphérique ont été observés, dont seule l'administration de pyridoxine a permis de soulager la douleur.

Pendant le traitement, une surveillance attentive des patients est nécessaire, comprenant un examen clinique, des analyses de sang (y compris la numération plaquettaire) et des analyses d'urine toutes les 2 semaines pendant les premiers mois de traitement, puis au moins une fois par mois.

Caractéristiques générales

Étant une substance hydrosoluble, la pénicillamine est bien absorbée dans le tractus gastro-intestinal supérieur et excrétée dans les urines sous forme de métabolites oxydés. Elle a la capacité de persister longtemps dans les tissus après l'arrêt du traitement.

Mécanisme d'action de la pénicillamine

Le mécanisme d'action de la pénicillamine dans les maladies rhumatismales n'est pas entièrement élucidé. Cependant, ce médicament est utilisé dans les maladies rhumatismales inflammatoires, car il exerce divers effets immunologiques et anti-inflammatoires lors du traitement in vitro.

1. Les groupes sulfhydryles actifs, insolubles dans l'eau, de la D-pénicillamine sont capables de chélater les métaux lourds, notamment le cuivre, le zinc et le mercure, et de participer à la réaction d'échange disulfure de sulfhydryle. Ce mécanisme serait responsable de la capacité de la D-pénicillamine à réduire les taux de cuivre dans la maladie de Wilson.
2. L'interaction de la D-pénicillamine avec les groupes aldéhydes du collagène entraîne une perturbation de la réticulation des molécules de collagène et une augmentation de la teneur en collagène hydrosoluble.
3. L'échange interchaîne de groupes sulfhydryle (SH) de la molécule de D-pénicillamine et de liaisons disulfure conduit à la formation de molécules de polymère RF IgM, dont les sous-unités individuelles sont liées par des ponts SS.

Les effets anti-inflammatoires de la pénicillamine sont dus à:

• inhibition sélective de l'activité des lymphocytes T CD4 (T auxiliaires); suppression de la synthèse des interférons gamma et de l'IL-2 par les lymphocytes T CD4;
• suppression de la synthèse de RF, formation de CIC et dissociation des complexes immuns contenant des RF;
• effet antiprolifératif sur les fibroblastes.

Effets secondaires de la pénicillamine

Au cours du traitement à la pénicillamine, divers effets secondaires peuvent se développer.

Fréquents, légers (ne nécessitent pas l’arrêt du médicament):

• diminution de la sensibilité gustative;
• dermatite;
• stomatite;
• nausée;
• perte d'appétit.

Fréquentes et sévères (nécessitant l’arrêt du traitement):

• thrombocytopénie;
• leucopénie; protéinurie/syndrome néphrotique.

Rare lourd:

• anémie aplastique;
• syndromes auto-immuns (myasthénie grave, pemphigus, lupus érythémateux disséminé, syndrome de Goodpasture, polymyosite, syndrome de Sjögren sec).

Le principal facteur limitant l'utilisation de la pénicillamine en rhumatologie réside dans la fréquence de ses effets secondaires. Certains sont dose-dépendants et peuvent être soulagés par une brève interruption du traitement ou une réduction de la dose. D'autres effets secondaires sont liés à des facteurs idiosyncrasiques et ne sont pas dose-dépendants. La plupart des effets secondaires de la pénicillamine apparaissent au cours des 18 premiers mois de traitement; ils sont moins fréquents pendant les autres périodes de traitement.

Efficacité clinique de la pénicillamine

La pénicillamine est utilisée dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active, y compris celles présentant diverses manifestations systémiques (vascularite, syndrome de Felty, amylose, maladie pulmonaire rhumatoïde); rhumatisme palindromique; certaines formes d'arthrite juvénile comme médicament de réserve.

L’utilisation du médicament est également efficace dans la sclérodermie diffuse.

Le médicament n’est pas efficace dans la SA.

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