Pathogenèse de la néphrite interstitielle

La variété des facteurs étiologiques rend ambiguë la pathogenèse de la néphrite tubulo-interstitielle.

Le développement de la néphrite tubulo-interstitielle post-infection est associé à l'effet des toxines des micro-organismes et de leurs antigènes sur l'endothélium de l'interstitium capillaire et sur la membrane basale des tubules. Cela conduit à des dommages cellulaires directs, une augmentation de la perméabilité capillaire, l'inclusion de facteurs inflammatoires non spécifiques. En plus des effets toxiques directs, des lésions à médiation immunologique de l'endothélium et des tubules se développent.

Les produits chimiques, les sels de métaux lourds, les médicaments et les reins peuvent également avoir un effet néfaste direct sur l'épithélium tubulaire. Cependant, l'importance principale pour le développement et le maintien de l'inflammation, en particulier avec la néphrite tubulo-interstitielle médicamenteuse, sera le développement de réactions immunitaires dans lesquelles les médicaments jouent le rôle d'allergènes ou d'haptènes.

Lorsque les dizmetabolicheskih primaires et secondaires néphropathies, notamment dans le métabolisme des purines et attaquer les cristaux d'acide oxalique sont accumulés dans les cellules des tubules et l'interstitium, d'être endommagé en raison de sels d'action mécanique directe, l'activation et la phagocytose par les macrophages et les neutrophiles libération de médiateurs inflammatoires. Dans la poursuite du développement de sensibilisation cellulaire brosse antigènes épithélium bordure de tubules et interstitiel, ainsi que les antigènes de la membrane basale glomérulaire.

Le développement de la néphrite tubulo-interstitielle au dizembriogeneza tissu rénal associé à l'immaturité et de la structure tubulaire altérée, des troubles hémodynamiques, la spécificité douteux possible protéines structurales cellules tubules et leurs membranes basales, d'une part, et les troubles immunitaires partielles, d'autre part.

Sang Exprimé et des troubles de circulation lymphatique, le développement à la fois aiguë (effondrement de choc, DIC et al.) et chronique (avec des anomalies de) Troubles de l'urodynamique favoriseront la dystrophie hypoxique et une atrophie des tubules et cellules endothéliales vasculaires, l'activation macrophagique et les fibroblastes, ce qui conduit au développement de processus auto-immuns.

Ainsi, pour toutes les raisons qui sous-tendent la néphrite tubulo-interstitielle, l'implication des mécanismes immunitaires, des troubles circulatoires et des processus membranopathologiques est indubitablement dans sa pathogénie.

Dans le développement de réactions immunitaires avec la néphrite tubulo-interstitielle, quatre mécanismes peuvent être distingués:

1. Mécanisme cytotoxique. Les dommages à la membrane basale des tubules en raison de divers facteurs (agents infectieux, des toxines et d'autres composés chimiques.) Conduit à la libération d'autoantigènes, la pénétration du sang avec une autre élaboration d'auto-anticorps (mécanisme auto-immune). En outre, divers médicaments, des toxines et d'autres composés chimiques peuvent agir comme des haptènes et étant fixée à la membrane basale des tubules lui donner de nouvelles propriétés antigéniques, ce qui provoque la production et le dépôt d'anticorps (cytotoxicité à médiation immunologique). De plus, la formation d'anticorps contre les antigènes croisés des microorganismes et la membrane basale des tubules est possible. Dérivé d'anticorps (IgG) a établi linéairement le long de la membrane basale des tubules et l'interstitium, ce qui provoque l'activation du système du complément et des dommages cellulaires, avec le développement de l'infiltration cellulaire et un œdème interstitiel.
2. Mécanisme immunocomplexe. La formation de complexes immuns peut se produire à la fois dans le lit circulatoire et in situ. Dans ce cas, les complexes immuns circulants contiennent souvent des antigènes extrarénaux (par exemple, microbiens), et les complexes immuns in situ sont souvent formés avec des antigènes tubulaires. En conséquence, le dépôt de complexes immuns peut se produire non seulement le long de la membrane basale du tubule, mais aussi de manière périvasculaire et dans l'interstitium. Le dépôt de complexes immuns conduira à l'activation du système du complément, à la destruction cellulaire des tubules et de l'endothélium vasculaire, à l'infiltration lymphohistiocytaire, aux modifications de la membrane basale des tubules et au développement de la fibrose.
3. Mécanisme de Reaginovy. Le développement de l'inflammation dans ce mécanisme est dû à une production accrue d'IgE due à l'atopie. Dans ce cas, le rein agit comme un «organe de choc». En règle générale, avec ce mécanisme, il existe d'autres manifestations de l'atopie (éruption cutanée, éosinophilie). L'interstitium d'infiltration se développe principalement en raison des éosinophiles.
4. Mécanisme cellulaire Ce mécanisme est basé sur l'accumulation d'un pool de tueurs de lymphocytes T sensibilisés aux antigènes, l'infiltration de l'interstitium et le développement d'une réaction d'hypersensibilité retardée. Souvent, une violation du rapport T-helper / T-suppressor est détectée.

Substances qui provoquent le développement d'une néphrite tubulo-interstitielle allergique (IgE)

Pénicillines semi-synthétiques Sulfonamides Rifampicine Diurétiques (en particulier thiazidiques, furosémide) Allopurinol

Azathioprine Antipyrine Anticonvulsivants (en particulier la phénitonine) Or Fenilbutazon

L'inflammation immunitaire conduit à une augmentation de la perméabilité vasculaire, la stase du sang, le développement d'un œdème interstitiel qui conduira à la compression des tubules rénaux et des vaisseaux sanguins. Le résultat est une pression accrue vnutrikanaltsevoy, exacerbé par des perturbations hémodynamiques. Lorsque les troubles hémodynamiques ont exprimé réduit le taux de filtration glomérulaire, de la créatinine sérique accrue et de l'urée dans le sang. Tubules de compression et de l'instabilité hémodynamique conduiraient à des fonctions de dystrophie épithéliale et tubules des perturbations principalement pour réduire la résorption de l'eau du polyurie de développement et gipostenurii et plus - à électrolyte perturbations, acidose tubulaire, etc. Dans une ischémie sévère peut développer une nécrose papillaire. Hématurie massif.

Morphologiquement, des symptômes de la néphrite aiguë tubulointerstitial sont plus prononcées inflammation exsudative: œdème interstitiel, focale ou lymphohistiocytaire diffuse, plazmotsitarnaya ou infiltration éosinophile. L'infiltrat cellulaire, initialement localisé périvasculaire, pénètre dans les espaces intercanaux et détruit les néphrocytes. En plus des signes de tubules de dystrophie de nécrose: aplatissement de l'épithélium jusqu'à ce que l'atrophie complète, un épaississement de la membrane basale est parfois turbosoufflante, discontinuités de la membrane basale. Les glomérules dans la néphrite tubulo-interstitielle aiguë, en règle générale, sont intacts.

Dans néphrite tubulo chronique dans l'image morphologique des signes avant-plan de la prolifération du tissu conjonctif dans l'arrière-plan de l'atrophie tubulaire avec le développement de la fibrose péritubulaire et épaississement des membranes basales des tubules, la sclérose périvasculaire, la sclérose de la papille rénale, glomérules de hyalinisation. L'infiltrat cellulaire représenté principalement par les lymphocytes et les macrophages activés.

Dynamique des changements morphologiques dans la néphrite interstitielle

Jours de maladie	Changements morphologiques
1er jour	Œdème de l'interstitium, infiltrats cellulaires avec des plasmocytes et des éosinophiles qui phagocytent les complexes immuns contenant des IgE
2ème jour	Autour des tubules de la zone corticale, s'infiltrent avec de grandes cellules mononucléaires, et les zosinophiles sont révélés. Les cellules épithéliales des tubules contiennent de nombreuses vacuoles
5ème jour	Augmentation de l'œdème et de la propagation des infiltrats dans l'interstitium. Changements dystrophiques significatifs dans les tubules, en particulier dans le distal
10ème jour	Les changements morphologiques maximaux sont détectés au 10ème jour. L'infiltration cellulaire en grandes quantités non seulement dans l'interstitium, mais aussi dans la substance corticale. Dans les glomérules - leucocytes. Les tubules sont hypertrophiés, avec des inclusions protéiques et des cristaux d'oxalate. Membrane basale avec des contours flous, endommagée
11-120 jours	Le développement inverse des changements morphologiques

Immunofluorescence examen révèle sur la membrane basale des tubules linéaire (anticorps) ou granulaire (immunocomplexe) le dépôt d'immunoglobuline (IgG, IgE, dans tubulo-interstitielle aiguë néphrite - IgM) et de compléter le composant C3.

Les phénomènes d'instabilité des membranes cellulaires et d'activation des processus de peroxydation lipidique des cytomembranes sont exprimés à des degrés variables avec la néphrite tubulo-interstitielle de toute genèse. Cependant, ils acquièrent la plus grande importance avec la néphrite tubulo-interstitielle, qui s'est développée à la suite de troubles métaboliques. Dans la plupart des cas, c'est l'instabilité primaire de la membrane de l'épithélium tubulaire qui est l'une des causes de la cristallurie. En raison de la prédisposition génétique ou toxiques et l'hypoxie violé la peroxydation lipidique avec la production de radicaux libres, des espèces toxiques de l'oxygène, ce qui entraîne l'accumulation de produits secondaires toxiques de la peroxydation des lipides, tels que malondialdéhyde. En parallèle l'activation de la peroxydation lipidique néphrite tubulo-interstitielle réduction marquée de l'activité des enzymes de systèmes de défense anti-oxydants, y compris la superoxyde dismutase, dont l'activité peut être réduite par quatre. Le cours actif des réactions radicalaires sur les membranes cellulaires dans des conditions de protection antioxydante décroissante conduit à une membranopathie tubulaire, à une destruction cellulaire, à une cristallurie secondaire.

Une attention particulière exige la participation des tissus tubulointerstitielles dans le processus pathologique alors que d'autres néphropathies, principalement composante tubulointerstitial (TIC) dans la glomérulonéphrite. Une étude de nombreux auteurs montre que le pronostic de la glomérulonéphrite (troubles rénaux fonctionnels, résistance au traitement pathogénique) dépend plus de la fibrose de l'interstitium que de la sévérité des modifications morphologiques des glomérules.

Parmi les mécanismes de l'implication de l'appareil tubulo-interstitiel dans le processus pathologique dans la glomérulonéphrite primaire sont considérés: violations de l'approvisionnement en sang de tubules et de stroma; migration de cellules inflammatoires, admission de médiateurs inflammatoires. Les dommages à l'épithélium tubulaire peuvent être le résultat d'un processus immunologique. Le composant tubulo-interstitiel est possible pour tous les types morphologiques de glomérulonéphrite. Par localisation et prévalence, trois types de ces changements peuvent être distingués: les changements dans l'épithélium tubulaire (dystrophie tubulaire) qui se produisent chez tous les patients; changement dans l'épithélium tubulaire en combinaison avec des changements focaux interstitium; changements dans l'épithélium tubulaire en combinaison avec des changements diffus dans le stroma. Les changements interstitiels ne se produisent pas sans changement dans l'appareil tubulaire. Les changements ci-dessus sont représentés par deux types:

1. infiltration cellulaire avec œdème du stroma;
2. infiltration cellulaire avec sclérose.

Le plus souvent, l'infiltration inflammatoire et la sclérose en plaques sont combinées. Ainsi, le caractère des changements tubulo-interstitiels dans le développement de diverses formes morphologiques de la glomérulonéphrite est représenté par la dystrophie tubulaire; changements focaux et diffus tubulointerstitia.

Dans les premiers stades de développement de la néphrite tubulo dans divers types de glomérulonéphrite, de tels changements ne sont pas particulièrement identifiés, mais avec l'augmentation de la gravité des dommages glomérulopathie tubulointerstitial croître. Tubulointerstitial néphrite que les changements diffuses, les plus prononcés chez les patients atteints de glomérulonéphrite membraneuse, mésangioproliférative glomérulonéphrite (MzPGN) mésangiocapillaire glomérulonéphrite (UH), glomérulosclérose segmentaire et focale (HSF) et fibroplastique forme de réalisation glomérulonéphrite.

Avec la glomérulonéphrite avec néphrite tubulo-interstitielle, des troubles sélectifs des fonctions tubulaires ou une diminution combinée des fonctions tubulaires et de la filtration glomérulaire sont révélés. Comme la néphrite tubulo-interstitielle se propage, la fonction de la concentration osmotique diminue, les enzymes et la sécrétion avec l'urine de la fibronectine augmentent.

La sclérose du tissu rénal est déterminée par l'accumulation de fibronectine, de collagène de type 1 et de type 3 dans l'interstitium du rein. Avec le tissu, il n'est pas exclu la participation de la fibronectine plasmatique dans la sclérose du tissu rénal. De plus, les cellules mésangiales des glomérules produisent du collagène interstitiel du troisième type avec des formes progressives de glomérulonéphrite. Dans un rein sain, le collagène de type 1 et de type 3 se trouve uniquement dans l'interstitium, alors que chez certains patients atteints de MZPGN et de MCGN avec TEC, il est également détecté dans le mésangium. Le dépôt diffus de collagène interstitiel de type 1 et de type 3 dans l'espace interstitiel autour du glomérule, de la capsule glomérulaire et du mésangium entraîne la progression de la sclérose.

Dans l'écrasante majorité des patients, le nombre de lymphocytes suppresseurs-cytotoxiques (CD8 +) dépasse le nombre d'inducteurs auxiliaires (CD4 +). Le développement de TEC dans les cas de GN est principalement déterminé par les réponses immunitaires cellulaires, ce qui est confirmé par la présence de lymphocytes T dans l'interstitium du rein.

Ainsi, des TEC de différents degrés d'intensité accompagnent tous les types morphologiques de glomérulonéphrite et affectent significativement le pronostic de la glomérulonéphrite.

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