Ophtalmoplégie bilatérale externe progressive

En général, une ophtalmoplégie chronique bilatérale peut être observée au niveau supranucléaire, nucléaire (au niveau du tronc cérébral), radiculaire, axonal (neural) et musculaire. Cependant, en pratique, l'ophtalmoplégie bilatérale indique le plus souvent une atteinte musculaire ou (plus rarement) une atteinte du tronc cérébral. Le niveau intermédiaire (neural) est généralement unilatéral. De plus, les atteintes musculaires se caractérisent par une évolution chronique progressive (myopathie). Les atteintes bilatérales des nerfs oculomoteurs au niveau nucléaire dans la région du tronc cérébral sont plus souvent (mais pas exclusivement) observées lors de processus aigus conduisant à un état comateux.

Il existe des classifications détaillées du syndrome d'ophtalmoplégie externe progressive bilatérale (OPE), principalement fondées sur des principes génétiques et peu pratiques pour le praticien. Il est important de souligner que la plupart des formes d'ophtalmoplégie bilatérale progressive isolée sont dues à une myopathie oculaire d'origines génétiques diverses, c'est-à-dire à des processus au niveau musculaire périphérique. L'ophtalmoplégie bilatérale causée par une atteinte au niveau neural ou neuronal (atteinte des nerfs oculomoteurs des deux côtés ou de leurs noyaux dans le tronc cérébral) est extrêmement rare et s'observe dans le cadre de maladies dégénératives héréditaires (plus rarement métaboliques) sur fond d'autres symptômes neurologiques importants.

Raisons principales:

1. Encéphalomyopathie mitochondriale de Kearns-Sayre (ophtalmoplégie plus).
2. Dystrophie musculaire oculopharyngée à transmission autosomique dominante ou autosomique récessive.
3. Myopathies congénitales: maladie du noyau central, némaline, myotubulaire et autres.
4. Myasthénie congénitale grave (myasthénie grave).
5. PNO avec hypogonadisme.
6. PNO dans les maladies neurologiques:
   • abétalipoprotéinémie,
   • ataxie spinocérébelleuse,
   • sclérose latérale amyotrophique (rare),
   • neuropathie sensorimotrice dans la paraprotéinémie,
   • paralysie supranucléaire progressive, autres maladies neurologiques.

Les formes les plus significatives cliniquement sont celles qui débutent chez les jeunes et les adultes. Parmi elles, les formes mitochondriales, et plus particulièrement la maladie de Kearns-Sayre, sont les plus fréquentes. Le défaut mitochondrial de cette maladie ne se limite pas au tissu musculaire, mais s'étend au système nerveux central et aux organes internes.

Les manifestations obligatoires du syndrome de Kearns-Sayre comprennent:

1. ophtalmoplégie externe;
2. dégénérescence pigmentaire de la rétine;
3. troubles de la conduction cardiaque;
4. augmentation de la teneur en protéines dans le liquide céphalo-rachidien.

Les premiers symptômes apparaissent généralement pendant l'enfance ou l'adolescence (rarement chez l'adulte) sous forme d'un ptosis progressivement progressif; il est suivi de symptômes d'ophtalmoparésie avec pupilles intactes. L'ophtalmoparésie évolue lentement vers l'ophtalmoplégie. L'atteinte uniforme de tous les muscles oculaires externes signifie que le strabisme et la diplopie sont rarement observés. Lorsqu'on tente de regarder vers le haut, la tête est rejetée en arrière et les muscles frontaux se contractent (visage de Hutchinson). Outre les muscles extraoculaires, le muscle orbiculaire de l'œil est souvent atteint, ce qui entraîne des difficultés à ouvrir et fermer les yeux, pouvant évoquer une myasthénie grave ou une dystrophie myotonique. D'autres muscles faciaux, ainsi que les muscles masséters, sterno-cléido-mastoïdiens, deltoïdes ou péroniers, sont atteints de manière variable dans environ 25 % des cas. Une ataxie cérébelleuse, une paraparésie spastique, une démence, une surdité et d'autres symptômes (« ophtalmoplégie plus ») peuvent être présents.

L'absence de myotonie, de cataracte et de troubles endocriniens distingue l'ophtalmoplégie externe progressive de la dystrophie myotonique (à laquelle le ptosis peut ressembler). Les formes plus étendues du syndrome de Kearns-Sayre peuvent ressembler à la forme facio-scapulo-humérale de la dystrophie musculaire. Une caractéristique du syndrome de Kearns-Sayre est que le ptosis et les troubles oculomoteurs précèdent l'atteinte d'autres muscles.

Symptômes optionnels: lésions des organes viscéraux (cœur, foie, reins, glandes endocrines - « syndrome oculocraniosomatique »).

La dystrophie musculaire oculopharyngée à transmission autosomique dominante, associée au chromosome 14, se caractérise par un début tardif (généralement après 45 ans) et se manifeste principalement par un ptosis bilatéral lentement progressif et une dysphagie. Ainsi, outre le ptosis (l'ophtalmoplégie ne se développe pas), une dysphagie et des modifications de la voix se développent. Une dysphagie sévère entraîne parfois une cachexie sévère. Dans certaines familles, une faiblesse des muscles des ceintures scapulaire et pelvienne s'ajoute aux stades tardifs. Une « myopathie oculopharyngo-distale » a été décrite. Les noyaux des nerfs crâniens et les nerfs eux-mêmes sont histologiquement inchangés. Le taux de CPK est normal; l'EMG n'est modifié que dans les muscles atteints.

Enfin, des familles ont été décrites dans lesquelles l'ophtalmoplégie externe progressive était transmise de génération en génération, accompagnée de symptômes d'hypogonadisme. D'autres variantes héréditaires de l'ophtalmoplégie externe progressive sont également possibles.

Une ophtalmoplégie externe bilatérale progressive associée à des maladies neurologiques a été décrite dans plusieurs situations. L'abêtaliprotéinémie (maladie de Bassen-Kornzweig) est une maladie autosomique récessive caractérisée par une absence quasi totale de bêta-lipoprotéine (et donc une altération de l'absorption des lipides et de la vitamine E) et se manifeste dès la première année de vie par une stéatorrhée (selles grasses), un retard de croissance, une dégénérescence rétinienne (baisse de la vision et cécité), une acanthocytose et des symptômes neurologiques indiquant une atteinte prédominante du cervelet et des nerfs périphériques. Une ophtalmoparésie lentement progressive peut survenir.

L'ophtalmoplégie, symptôme rare, a également été décrite dans d'autres maladies neurologiques, notamment la paraplégie spastique héréditaire, les dégénérescences spinocérébelleuses (par exemple, la maladie de Machado-Joseph) et la polyneuropathie sensorimotrice (dans la paraprotéinémie). L'ophtalmoplégie est rare dans l'amyotrophie spinale progressive et encore plus rare dans la sclérose latérale amyotrophique.

Une ophtalmoplégie bilatérale chronique peut être observée dans le gliome du tronc cérébral et la méningite chronique. Parmi les formes rares, on trouve l'ophtalmoplégie associée à l'encéphalomyopathie neurogastro-intestinale mitochondriale (MNGIE) et l'encéphalomyopathie mitochondriale avec ophtalmoplégie, pseudo-obstruction et polyneuropathie (MEROP), l'encéphalomyélopathie nécrosante subaiguë (maladie de Leigh) et la carence en vitamine E.

Parmi les autres causes de PNO, il faut mentionner la paralysie supranucléaire progressive, qui peut éventuellement conduire à une ophtalmoplégie complète, mais cette dernière se révèle dans le contexte de troubles extrapyramidaux, pyramidaux et parfois mentaux (démence).

L'ophtalmoplégie supranucléaire est également caractéristique de la maladie de Whiple (perte de poids, fièvre, anémie, stéatorrhée, douleurs abdominales, arthralgie, lymphadénopathie, hyperpigmentation; au niveau neurologique, perte de mémoire lentement progressive ou démence, hypersomnie, ophtalmoplégie supranucléaire, ataxie, crises d'épilepsie, myoclonies, myorythmie oculo-masticatoire).

Une ophtalmoplégie externe progressive peut parfois être observée dans la myasthénie grave (congénitale et juvénile), une ophtalmopathie dans la thyrotoxicose (ophtalmopathie thyrotoxique), dans l'inflammation chronique de l'orbite et dans les myopathies congénitales.

Si les pupilles ne réagissent pas à la lumière en cas d'ophtalmoplégie, il est plus correct de parler d'ophtalmoplégie complète (totale) plutôt que d'ophtalmoplégie externe. Elle est souvent aiguë, mais nous n'aborderons pas ici en détail l'ophtalmoplégie bilatérale totale aiguë. Ses principales causes sont: l'apoplexie hypophysaire, le botulisme, l'hématome mésencéphalique, l'infarctus prétectal, l'encéphalopathie de Wernicke, le syndrome de Guillain-Barré, le syndrome du sinus caverneux avec tumeur ou inflammation localisée, et la myasthénie.

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