Neurofibromatose et lésions oculaires

La neurofibromatose se divise en deux formes autosomiques dominantes, caractérisées par des évolutions cliniques différentes:

1. neurofibromatose de type I (NF1) - syndrome de Recklinghausen;
2. neurofibromatose de type II - neurofibromatose acoustique bilatérale.

D'autres formes de neurofibromatose ont été décrites, notamment la neurofibromatose segmentaire, la neurofibromatose cutanée mixte de type III, une variante de la neurofibromatose de type IV et la neurofibromatose tardive de type VII. On ignore si toutes ces formes sont des maladies distinctes.

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Prévalence de la neurofibromatose de type I

La prévalence de la neurofibromatose est de 1:3000 à 1:5000, ce qui en fait l'une des maladies autosomiques dominantes les plus fréquentes. La pénétrance est quasi totale; en raison du taux élevé de mutations spontanées chez 50 % des patients atteints de neurofibromatose, de nouvelles mutations sont détectées. Le gène affecté est localisé sur le bras long proximal du chromosome 17 (17qll.2).

Symptômes de la neurofibromatose de type I

• Taches pigmentées sur le corps, couleur café au lait. Cependant, ces changements ne constituent pas un signe pathognomonique de neurofibromatose et peuvent survenir chez des personnes en bonne santé.
• Les petites taches sont localisées principalement dans les plis de la peau - au niveau des aisselles, de l'aine et sous les seins chez les femmes.

Neurofibromes périphériques

Presque tous les patients atteints de neurofibromatose de type I développent des neurofibromes périphériques de la peau avant l'âge de 16 ans et, dans des cas plus rares, des neurofibromes du tissu sous-cutané, palpables le long du trajet des nerfs périphériques.

Neurofibromes plexiformes

Néoplasmes particuliers de consistance molle. Symptôme pathognomonique de la neurofibromatose de type I. Les signes caractéristiques sont une hypertrophie des tissus environnants, une prolifération tissulaire locale et une hypertrichose dans la zone affectée. Lorsque le processus est localisé dans l'orbite, une perte de vision importante est possible en raison d'une compression directe du nerf optique ou d'une amblyopie se développant suite à un ptosis et/ou un strabisme induits par la tumeur.

Capacité d'apprentissage réduite

Bien que la déficience intellectuelle soit rare dans la neurofibromatose de type I, une légère déficience visuelle peut survenir.

Manifestations ophtalmologiques

L'examen ophtalmologique d'un patient suspecté de neurofibromatose est important non seulement pour confirmer le diagnostic, mais aussi pour identifier les complications visuelles et, si possible, prescrire un traitement précoce. Les modifications pathologiques de l'organe visuel peuvent être localisées dans l'orbite et inclure:

1. gliome du nerf optique;
2. méningiome méningé du nerf optique;
3. neurofibrome orbitaire;
4. défauts osseux orbitaires.

L'exophtalmie peut être associée à une modification de la position du globe oculaire, accompagnée ultérieurement d'un strabisme et d'une amblyopie. Les tumeurs orbitaires entraînent souvent des modifications du nerf optique, se manifestant par une congestion de la papille, une atrophie et, plus rarement, une hypoplasie du nerf optique. D'autres modifications peuvent également survenir:

1. shunts optociliaires (notamment en cas de méningiome du nerf optique);
2. repliement de la membrane choroïdienne;
3. amaurose déterminée par la direction du regard.

Des études neurologiques sont indiquées pour différencier les différentes causes d’exophtalmie dans la neurofibromatose de type I.

Paupières

1. Les lésions palpébrales les plus fréquentes sont le neurofibrome plexiforme, qui se caractérise par une déformation en S du bord supérieur de la paupière. Le strabisme et/ou le ptosis résultant de ces modifications peuvent entraîner une amblyopie.
2. Une ptose congénitale survient même en l’absence de tumeur orbitaire.

Iris

Les nodules de Lisch (hamartomes mélanocytaires de l'iris) sont pathognomoniques de la neurofibromatose de type I. Ils sont rares dans la neurofibromatose de type II. Leur prévalence dans la neurofibromatose de type I augmente avec l'âge. Les nodules de Lisch sont rares dans la petite enfance, mais dès 20 ans, ils sont présents chez près de 100 % des patients.

Nerf optique

L'atteinte du nerf optique dans le processus pathologique se manifeste par des gliomes du nerf optique (astrogliomes). 70 % de ces gliomes surviennent chez des patients atteints de neurofibromatose de type I. Leur fréquence réelle est difficile à déterminer en raison de l'absence de symptômes et, par conséquent, de leur évolution subclinique. Environ 15 % des patients atteints de neurofibromatose de type I et ayant une acuité visuelle normale présentent des gliomes du nerf optique détectés par radiographie. Ces néoplasmes se divisent en deux catégories.

Antérieur (gliomes orbitaires)

Ces gliomes se manifestent par une exophtalmie, une perte de vision et, parfois, une modification de la position du globe oculaire. L'atteinte du nerf optique se traduit par une atrophie, une dysplasie, une atteinte tumorale directe et une papille congestive. Parfois, des shunts vasculaires opto-ciliaires se forment du côté de la tumeur. Ces modifications sont souvent à l'origine d'un strabisme.

Postérieur (gliomes chiasmatiques)

Les symptômes de ces gliomes comprennent une hydrocéphalie, une pathologie endocrinienne et une baisse de la vision associée à un nystagmus. Le nystagmus peut être vertical, rotatoire ou asymétrique (imitant rarement les spasmes de nutans). Un nystagmus vertical dissocié est fréquent.

Conjonctive

Les neurofibromes conjonctivaux sont rares et sont généralement localisés dans la zone limbique.

Cornée

Dans la neurofibromatose de type I, on observe un épaississement des nerfs cornéens, mais ce symptôme n'est pas pathognomonique. Ce trouble survient beaucoup plus souvent dans le syndrome de néoplasie endocrinienne multiple.

Voie uvée

Les hamartomes choroïdiens pigmentés surviennent chez 35 % des patients. Les neurofibromes diffus provoquent un épaississement de l'ensemble du tractus uvéal, conduisant au glaucome.

Rétine

Dans la neurofibromatose de type I, la rétine est rarement impliquée dans le processus pathologique. Des cas isolés d'hamartomes astrocytaires de la rétine et de son épithélium pigmentaire ont été rapportés.

Recherche

1. La tomodensitométrie (TDM) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau et de l’orbite peuvent détecter une pathologie osseuse, des méningiomes et des gliomes du nerf optique.
2. Les potentiels évoqués visuels (PEV) aident à évaluer l’état du chiasma, ainsi qu’à surveiller la dynamique des gliomes chiasmatiques.

Symptômes de la neurofibromatose de type II

• Des taches de couleur café au lait sur le corps apparaissent chez environ 60 % des patients.
• Les neurofibromes cutanés sont observés dans environ 30 % des cas. Les fibromes plexiformes sont rares.

Manifestations du système nerveux central

La neurofibromatose se caractérise par des neurinomes acoustiques bilatéraux. D'autres nerfs crâniens peuvent également être touchés à mesure que la tumeur se développe, notamment les paires V, VI et VII. Les gliomes, les méningiomes et les schwannomes sont fréquents.

Manifestations de l'organe de la vision

• Les nodules de Lisch, s'ils surviennent, sont rares.
• Les cataractes sous-capsulaires postérieures sont fréquentes mais ont peu d’effet sur l’acuité visuelle.
• Hamartomes combinés de l'épithélium pigmentaire et de la rétine.
• Membranes épirétiniennes avec déficience visuelle légère.

Dans la plupart des cas de manifestations oculaires de neurofibromatose de type II, aucun traitement n'est nécessaire. Un traitement est nécessaire en cas d'apparition d'un méningiome bilatéral de la VIIIe paire de nerfs crâniens, surtout si la tumeur est de petite taille.

Neurofibromatose de type I

Neurofibromatose de type II (acoustique bilatérale)

Cette forme de la maladie est moins courante que la neurofibromatose de type I. Le gène responsable de la maladie est situé près du centre du bras long du chromosome 22 (22qll.l-ql3.1).

Critères diagnostiques de la neurofibromatose de type I

Les caractéristiques suivantes ont été définies comme critères pour établir le diagnostic de neurofibromatose de type I. Au moins deux de ces caractéristiques doivent être présentes pour établir le diagnostic.

1. Cinq macules pigmentées café au lait ou plus, de plus de 5 mm de diamètre, chez un enfant prépubère et six macules pigmentées café au lait ou plus, de plus de 15 mm de diamètre, chez un patient postpubère.
2. Deux ou plusieurs neurofibromes de tout type ou un neurofibrome plexiforme.
3. Taches aux aisselles ou à l'aine.
4. Gliome du nerf optique.
5. Deux ou plusieurs nodules de Lisch.
6. Défauts osseux caractéristiques (pseudarthrose du tibia ou dysplasie de l'aile du sphénoïde).
7. Proches parents atteints de neurofibromatose de type I.

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Traitement de la neurofibromatose de type I

La prise en charge des patients atteints de neurofibromatose de type I reste controversée à ce jour. Le traitement est généralement complexe. Un conseil génétique est un élément essentiel du programme de consultation. Le traitement des complications de la neurofibromatose de type I est complexe et comprend:

Névrome plexiforme

La chimiothérapie et la radiothérapie sont inefficaces. L'ablation chirurgicale est techniquement difficile et présente un taux de complications élevé. En cas de suspicion d'amblyopie, une occlusion est recommandée.

Gliomes du nerf optique et du chiasma

Les questions thérapeutiques restent d'actualité. Un traitement conservateur est indiqué pour les petites tumeurs et les fonctions visuelles préservées. Chez les patients âgés, la radiothérapie est parfois recommandée (chez les jeunes enfants, elle peut être compliquée par un retard mental). Une intervention chirurgicale est conseillée sur l'œil aveugle présentant une exophtalmie sévère. L'ablation chirurgicale des gliomes chiasmatiques est techniquement impossible. Dans certains cas, seuls les kystes associés sont retirés. La chimiothérapie gagne en popularité dans le traitement des gliomes chiasmatiques lorsqu'ils sont associés à un dysfonctionnement hypothalamique. Certains patients atteints de gliomes chiasmatiques avec hypertension intracrânienne sont indiqués pour un pontage. Un examen endocrinologique est recommandé pour tous les patients atteints de gliomes chiasmatiques.

Glaucome

Nécessite généralement une intervention chirurgicale et a un pronostic défavorable.