Technique de l'hystéroscopie

Hystéroscopie gazeuse

Environnement en expansion

En hystéroscopie gazeuse, le dioxyde de carbone est utilisé pour dilater la cavité utérine. Rubin fut le premier à signaler l'utilisation du CO₂ _en hystéroscopie en 1925. Un hystéroflateur est utilisé pour injecter du gaz dans la cavité utérine. Lors d'une hystéroscopie diagnostique, la pression utérine doit être de 40 à 50 mm Hg et le débit de gaz supérieur à 50 à 60 ml/min. L'indicateur le plus important est le débit d'alimentation en gaz. Lorsque le gaz est administré à un débit de 50 à 60 ml/min, même son introduction dans une veine n'est pas dangereuse, car le dioxyde de carbone se dissout facilement dans le sang. Lorsque le débit de CO₂ est supérieur à 400 ml/min, une acidose se produit; l'effet toxique du CO₂ se manifeste alors _parun dysfonctionnement cardiaque; lorsque le débit de gaz est de 1 000 ml/min, le décès survient (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). À des pressions supérieures à 100 mm Hg et des débits _{de CO₂} supérieurs à 100 ml/min, des cas d'embolie gazeuse ont été rapportés. Par conséquent, il est inacceptable d'utiliser un insufflateur laparoscopique ou tout autre dispositif non destiné à l'hystéroscopie pour administrer du gaz dans la cavité utérine. Cela pourrait entraîner une administration de gaz à grande vitesse incontrôlée et entraîner les complications décrites ci-dessus.

L'hystéroscopie diagnostique dure généralement quelques minutes et la faible quantité de gaz pénétrant dans la cavité abdominale est généralement rapidement absorbée sans complications. Parfois, si les trompes de Fallope sont bien perméables, du gaz pénètre dans la cavité abdominale, ce qui peut provoquer une légère douleur à l'épaule droite, qui disparaît spontanément après un certain temps. L'hystéroscopie gazeuse est facile à réaliser et offre une excellente vue de la cavité utérine, en particulier chez les patientes ménopausées et en phase proliférative du cycle menstruel. En cas de présence de sang dans la cavité utérine, le CO₂ _provoque la formation de bulles, limitant la vue. Dans ce cas, il est nécessaire de recourir à l'hystéroscopie liquide.

Le CO2 ne favorise pas la combustion, il peut _donc être utilisé en toute sécurité en électrochirurgie, comme cela a été fait au stade de l'introduction de la stérilisation hystéroscopique par coagulation des orifices des trompes de Fallope.

Cependant, pour les opérations à long terme, le dioxyde de carbone est inacceptable, car il ne fournit pas les conditions adéquates en raison d'une fuite importante à travers les trompes de Fallope, le canal cervical et le canal chirurgical.

De plus, l'hystéroscopie gazeuse est déconseillée en cas de malformations cervicales, lorsqu'il est impossible de créer une étanchéité suffisante et d'obtenir une expansion complète de la cavité utérine, et lorsqu'on tente d'utiliser des capes cervicales adaptatrices, il existe un risque de lésion cervicale. En cas d'envahissement du myomètre par une tumeur cancéreuse, la fermeture hermétique du col avec un adaptateur peut contribuer à la rupture du corps utérin, même avec une pression gazeuse négligeable.

En raison du risque potentiel d'embolie gazeuse, le CO2 _n'est pas utilisé pour le curetage de la cavité utérine. L'hystéroscopie gazeuse présente également des inconvénients, notamment la difficulté d'acquisition _{du CO2}.

L'utilisation de dioxyde de carbone est conseillée lors de la réalisation d'une hystéroscopie diagnostique et en l'absence d'écoulement sanglant.

Ainsi, l'hystéroscopie gazeuse présente les inconvénients suivants:

1. Impossibilité de réaliser des interventions chirurgicales dans la cavité utérine.
2. Impossibilité de réaliser une hystéroscopie en cas de saignement utérin.
3. Risque d'embolie gazeuse.
4. Coût élevé.

Technique

Lors de la réalisation d'une hystéroscopie gazeuse, il est préférable de ne pas dilater le canal cervical, mais si nécessaire, des dilatateurs Hegar jusqu'au n° 6-7 sont insérés dans le canal cervical.

Selon la taille du col de l'utérus, un capuchon adaptateur de taille appropriée est sélectionné. Un dilatateur de Hegar (jusqu'au n° 6-7) est inséré dans le canal adaptateur. Après avoir retiré la pince à balle du col, le capuchon est placé sur le col et fixé en créant une pression négative à l'aide d'une seringue spéciale ou d'une aspiration.

Après avoir retiré le dilatateur de la canule de l'adaptateur, le corps de l'hystéroscope sans le tube optique est inséré dans la cavité utérine. 40 à 50 ml de solution isotonique de chlorure de sodium sont introduits dans la cavité utérine par le canal corporel (pour rincer la cavité utérine du sang), puis la solution est retirée par aspiration.

_{Un guide de lumière est relié au tube optique de l'hystéroscope, lequel est fixé au corps de l'hystéroscope. Un tube permettant l'écoulement du CO2} de l'hystéroflateur à un débit de 50 à 60 ml/min est relié à l'une des valves du corps, la pression utérine ne devant pas dépasser 40 à 50 mm Hg.

Hystéroscopie liquide

Environnement en expansion

La plupart des chirurgiens privilégient l'hystéroscopie liquide. Grâce à une visibilité suffisante, l'hystéroscopie liquide permet un suivi aisé du déroulement des interventions hystéroscopiques.

Le liquide est injecté dans la cavité utérine sous une certaine pression. Une pression trop basse nuit à la visibilité, empêchant une expansion adéquate de la cavité utérine et le tamponnement des vaisseaux endommagés. Une pression trop élevée offre une excellente visibilité, mais le liquide pénètre dans le système circulatoire sous pression, avec un risque de surcharge liquidienne importante et de troubles métaboliques. Il est donc souhaitable de maintenir la pression intra-utérine à un niveau compris entre 40 et 100 mm Hg. La mesure de la pression intra-utérine est souhaitable, mais non obligatoire.

Le liquide s'écoulant par la valve d'éjection ou le canal cervical dilaté doit être recueilli et son volume mesuré en continu. Les pertes liquidiennes ne doivent pas dépasser 1 500 ml. Lors d'une hystéroscopie diagnostique, ces pertes ne dépassent généralement pas 100 à 150 ml, et 500 ml lors d'interventions mineures. En cas de perforation utérine, les pertes liquidiennes augmentent immédiatement et brutalement, cessant de s'écouler par la valve ou le col de l'utérus, restant dans la cavité abdominale.

Une distinction est faite entre les fluides à haut et à bas poids moléculaire pour élargir la cavité utérine.

Liquides à haut poids moléculaire: 32 % de dextrane (Giscon) et 70 % de dextrose. Ils maintiennent la distension nécessaire de la cavité utérine, ne se mélangent pas au sang et offrent une bonne vue d’ensemble. 10 à 20 ml d’une telle solution injectée dans la cavité utérine à l’aide d’une seringue suffisent à obtenir une vue d’ensemble claire. Cependant, les solutions à haut poids moléculaire sont assez coûteuses et très visqueuses, ce qui complique le travail. Un nettoyage et un rinçage soigneux des instruments sont nécessaires pour éviter l’obstruction des robinets d’arrivée et d’évacuation du liquide lorsque ces solutions sèchent. L’inconvénient majeur de ces milieux est le risque de réaction anaphylactique et de coagulopathie. Si l’hystéroscopie est retardée, le dextrane peut pénétrer dans la cavité abdominale et, après avoir été absorbé dans le lit vasculaire en raison de ses propriétés hyperosmolaires, provoquer une surcharge, pouvant entraîner un œdème pulmonaire ou une CIVD. Cleary et al. (1985) ont montré dans leurs études que pour chaque 100 ml de dextrane de haut poids moléculaire pénétrant dans le lit vasculaire, le volume sanguin circulant augmente de 800 ml. De plus, l'absorption de ces solutions par la cavité abdominale est lente et n'atteint son pic qu'au 3e ou 4e jour.

En raison de tous ces défauts, les milieux liquides à haut poids moléculaire sont actuellement utilisés extrêmement rarement et, dans certains pays (par exemple au Royaume-Uni), leur utilisation en hystéroscopie est interdite.

Solutions de faible poids moléculaire: eau distillée, sérum physiologique, solutions de Ringer et de Hartmann, solution de glycine à 1,5 %, solutions de sorbitol à 3 et 5 %, solution de glucose à 5 %, mannitol. Ce sont les principaux agents dilatateurs utilisés en hystéroscopie moderne.

1. L'eau distillée peut être utilisée pour l'hystéroscopie diagnostique et opératoire, ainsi que pour les manipulations et interventions de courte durée. Il est important de savoir qu'une absorption de plus de 500 ml d'eau distillée dans le lit vasculaire augmente le risque d'hémolyse intravasculaire, d'hémoglobinurie et, par conséquent, d'insuffisance rénale.
2. Les solutions physiologiques, de Ringer et de Hartmann, sont des solutions disponibles et peu coûteuses. Ces liquides sont isotoniques au plasma sanguin et s'éliminent facilement du système vasculaire sans causer de problèmes graves. Les solutions isotoniques sont utilisées avec succès lors d'hystéroscopies en cas de saignements utérins, car elles se dissolvent facilement dans le sang, éliminent le sang et les fragments de tissu excisé de la cavité utérine et offrent une bonne visibilité. Ces solutions sont inacceptables en électrochirurgie en raison de leur conductivité électrique et ne sont recommandées que pour l'hystéroscopie diagnostique, les interventions avec dissection tissulaire mécanique et la chirurgie au laser.
3. Pour les interventions électrochirurgicales, on utilise des solutions non électrolytiques de glycine, de sorbitol et de mannitol. Il est possible d'utiliser une solution de glucose à 5 %, de rhéopolyglucine et de polyglucine. Ces solutions sont relativement peu coûteuses et accessibles, mais leur utilisation nécessite une surveillance attentive du volume de liquide injecté et évacué. La différence ne doit pas dépasser 1 500 à 2 000 ml afin d'éviter une augmentation significative du volume sanguin circulant, susceptible d'entraîner des troubles électrolytiques et des œdèmes pulmonaires et cérébraux.
   • La glycine est une solution à 1,5 % de l'acide aminé glycine. Son utilisation a été décrite pour la première fois en 1948 (Nesbit et Glickman). Une fois absorbée, la glycine est métabolisée et excrétée par les reins et le foie. Par conséquent, la glycine est prescrite avec prudence en cas de dysfonctionnement hépatique et rénal. Des cas d'hyponatrémie dilutionnelle ont été décrits lors de résections transurétrales de la prostate et de résectoscopies intra-utérines.
   • Les solutions isotoniques à 5 % de sorbitol et 5 % de glucose se mélangent facilement au sang, offrent une bonne visibilité et sont rapidement éliminées de l'organisme. Si une quantité importante de ces solutions pénètre dans le lit vasculaire, une hyponatrémie et une hyperglycémie postopératoire sont possibles.
   • Le mannitol est une solution hypertonique à fort effet diurétique, éliminant principalement le sodium et très peu le potassium. Par conséquent, le mannitol peut provoquer d'importants troubles électrolytiques et un œdème pulmonaire.

Ainsi, les milieux liquides utilisés pour dilater la cavité utérine présentent les inconvénients suivants:

• Réduction du champ de vision de 30°.
• Risque accru de complications infectieuses.
• Risque de choc anaphylactique, d'œdème pulmonaire, de coagulopathie lors de l'utilisation de solutions de haut poids moléculaire.
• Possibilité de surcharge du lit vasculaire avec toutes les conséquences que cela comporte.

Technique

Lors de la réalisation d'une hystéroscopie liquide à l'aide de divers dispositifs mécaniques pour l'administration de liquide, il est conseillé d'élargir au maximum le canal cervical pour une meilleure évacuation du liquide (dilatateurs Hegar jusqu'au n° 11-12).

Lors de l'utilisation d'un système avec un apport et un écoulement constants de liquide et un hystéroscope opératoire (flux continu), il est conseillé d'élargir le canal cervical jusqu'au n° 9-9,5.

Le télescope est placé dans le corps de l'hystéroscope et fixé par un fermoir. Un guide de lumière flexible avec source lumineuse, un conducteur reliant le dispositif au milieu de dilatation de la cavité utérine et une caméra vidéo sont fixés à l'hystéroscope. Avant d'insérer l'hystéroscope dans la cavité utérine, l'apport de liquide nécessaire à la dilatation est vérifié, la source lumineuse est allumée et la caméra est mise au point.

L'hystéroscope est inséré dans le canal cervical et progresse progressivement sous contrôle de la vue. On attend le temps nécessaire à l'expansion suffisante de la cavité utérine. Les orifices des trompes de Fallope servent de repères pour s'assurer que l'hystéroscope est bien dans la cavité. Si des bulles de gaz ou du sang gênent l'examen, il est nécessaire d'attendre un peu que le liquide qui s'écoule les évacue.

Il est préférable d'insérer d'abord l'hystéroscope avec la valve d'entrée à moitié ouverte et la valve de sortie complètement ouverte. Si nécessaire, ces valves peuvent être partiellement fermées ou complètement ouvertes pour réguler le degré de distension de la cavité utérine et améliorer la visibilité.

Toutes les parois de la cavité utérine, la zone des embouchures des trompes de Fallope et le canal cervical à leur sortie sont examinés attentivement, une par une. Lors de l'examen, il est nécessaire de prêter attention à la couleur et à l'épaisseur de l'endomètre, à sa correspondance avec le jour du cycle menstruel-ovarien, à la forme et à la taille de la cavité utérine, à la présence de formations et d'inclusions pathologiques, au relief des parois et à l'état des embouchures des trompes de Fallope.

En cas de pathologie focale de l'endomètre, une biopsie ciblée est réalisée à l'aide d'une pince à biopsie insérée dans le canal chirurgical de l'hystéroscope. En l'absence de pathologie focale, l'hystéroscope est retiré de l'utérus et un curetage diagnostique séparé de la muqueuse utérine est réalisé. Le curetage peut être mécanique ou sous vide.

Les principales causes d'une mauvaise visibilité peuvent être la présence de bulles de gaz, de sang et un éclairage insuffisant. Lors de l'hystéroscopie liquide, il est nécessaire de surveiller attentivement le système d'alimentation en liquide afin d'éviter l'entrée d'air sous pression et de maintenir un débit optimal pour éliminer le sang de la cavité utérine.

Microhystéroscopie

Actuellement, on connaît deux types de microhystéroscopes de Hamou: I et II. Leurs caractéristiques ont été présentées ci-dessus.

Le Microhystéroscope I est un instrument polyvalent original. Il permet l'examen macroscopique et microscopique de la muqueuse utérine. L'examen macroscopique de la muqueuse se fait par vue panoramique, tandis que l'examen microscopique des cellules est réalisé par contact après coloration intravitale.

Dans un premier temps, un examen panoramique standard est réalisé, en accordant une attention particulière, si possible, au passage atraumatique à travers le canal cervical sous contrôle visuel constant.

En avançant progressivement l'hystéroscope, la muqueuse du canal cervical est examinée, puis l'ensemble de la cavité utérine est examiné panoramiquement en faisant pivoter l'endoscope. En cas de suspicion de modifications atypiques de l'endomètre, l'oculaire direct est remplacé par un oculaire latéral et un examen panoramique de la muqueuse utérine est réalisé avec un grossissement de 20 fois. Ce grossissement permet d'évaluer la densité des structures glandulaires de l'endomètre, la présence ou l'absence de modifications dystrophiques et autres, ainsi que la localisation des vaisseaux. Avec le même grossissement, un examen détaillé de la muqueuse du canal cervical, notamment de sa partie distale (cervicoscopie), est réalisé. Une microcolpohystéroscopie est ensuite réalisée.

La première étape de l'examen du col de l'utérus à l'aide d'un microhystéroscope (grossissement 20x) est la colposcopie. Le col est ensuite traité avec une solution de bleu de méthylène. Le grossissement est porté à 60x et un examen microscopique est réalisé avec un oculaire direct en touchant les tissus du col par son extrémité distale. L'image est mise au point à l'aide d'une vis. Ce grossissement permet d'examiner les structures cellulaires et d'identifier les zones atypiques. Une attention particulière est portée à la zone de transformation.

La deuxième étape de la microcolposcopie consiste en un examen du col de l'utérus avec un grossissement de 150 fois, au niveau cellulaire. L'examen est réalisé à l'aide d'un oculaire latéral, dont l'extrémité distale est pressée contre l'épithélium. Avec un tel grossissement, seules les zones pathologiques (par exemple, les zones de prolifération) sont examinées.

La technique de microcolpohystéroscopie est assez complexe et requiert une vaste expérience, non pas tant en hystéroscopie qu'en cytologie et en histologie. La complexité de l'évaluation des images réside également dans le fait que les cellules sont examinées après coloration intravitale. Pour les raisons évoquées, le microhystéroscope I et la microcolpohystéroscopie n'ont pas trouvé d'application généralisée.

Le microhystéroscope II est largement utilisé en hystéroscopie opératoire. Ce modèle permet l'examen panoramique de la cavité utérine sans grossissement, la macrohystéroscopie avec un grossissement de 20x et la microhystéroscopie avec un grossissement de 80x. La technique d'application est identique à celle décrite précédemment. Le microhystéroscope II permet de réaliser des interventions hystéroscopiques opératoires à l'aide d'instruments endoscopiques chirurgicaux semi-rigides et rigides. Un résectoscope est également utilisé avec le même télescope.

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