Méthodes d'hystéroscopie

Hystéroscopie de gaz

Milieu d'expansion

Avec l'hystéroscopie au gaz, le dioxyde de carbone est utilisé pour élargir la cavité utérine. Pour la première fois, l'utilisation de CO ₂ en hystéroscopie a été rapportée par Rubin en 1925. Un dispositif hystérophile est utilisé pour fournir du gaz à la cavité utérine. Lors d'une hystéroscopie diagnostique, une pression suffisante dans la cavité utérine est de 40-50 mm Hg et le débit de gaz est supérieur à 50-60 ml / min. L'indicateur le plus important est le débit d'alimentation en gaz. Quand le gaz est fourni à une vitesse de 50-60 ml / min, même son entrée dans la veine n'est pas dangereuse, puisque le dioxyde de carbone se dissout facilement dans le sang. Lorsque le débit d'alimentation de CO ₂ de plus de 400 ml / min acidose se produit toutefois des effets toxiques évidents de CO ₂ sous la forme d' un dysfonctionnement cardiaque, et à une vitesse spatiale de 1000 ml / min décès survient (Lindemann et al, 1976 ;. Galliant, 1983). À une pression de plus de 100 mm Hg. Et un débit d'alimentation en CO ₂ de plus de 100 ml / min, des cas d'embolie gazeuse ont été décrits. Par conséquent, l'utilisation d'un insufflateur laparoscopique ou de tout autre dispositif non destiné à l'hystéroscopie est inacceptable pour l'administration de gaz dans la cavité utérine. Cela peut conduire à une alimentation incontrôlée en gaz à grande vitesse et provoquer les complications ci-dessus.

L'hystéroscopie diagnostique dure habituellement plusieurs minutes, et une petite quantité de gaz entrant dans la cavité abdominale est habituellement rapidement absorbée sans causer de complications. Parfois, avec une bonne perméabilité des trompes de Fallope, le gaz pénètre dans la cavité abdominale, et il peut y avoir une légère douleur dans l'épaule droite, qui sont auto-cicatrisantes après un certain temps. L'hystéroscopie au gaz est facile à réaliser et donne un très bon aperçu de la cavité utérine, en particulier chez les femmes ménopausées et dans la phase proliférative du cycle menstruel. Avec la présence de sang dans la cavité utérine, le CO ₂ provoque la formation de vésicules qui limitent la vision. Dans cette situation, une transition vers l'hystéroscopie liquide est nécessaire.

Le CO ₂ ne supporte pas la combustion, il peut donc être utilisé en toute sécurité en électrochirurgie, comme cela a été fait lors de l'introduction de la stérilisation hystéroscopique par coagulation des tubes utérins.

Mais pour les opérations à long terme, le dioxyde de carbone est inacceptable, car il ne fournit pas des conditions adéquates en raison de fuites importantes à travers les trompes de Fallope, le canal cervical et le canal d'exploitation.

En outre, le hystéroscopie de gaz est indésirable pour effectuer souche cervicale, quand il est impossible de créer une étanchéité suffisante et d'obtenir pleine expansion de l'utérus, et lorsque vous essayez d'utiliser un adaptateur de capes cervicales il y a un risque de blessure cervicale. Avec la germination du myomètre par une tumeur cancéreuse, la fermeture hermétique du col de l'utérus par l'adaptateur peut favoriser la rupture de l'utérus même à de faibles pressions gazeuses.

En raison du risque possible d'embolie gazeuse, le CO _{2 n'est} pas utilisé pour gratter la cavité utérine. Les inconvénients de l'hystéroscopie au gaz peuvent également être attribués à la difficulté d'acquérir du CO ₂.

L'utilisation de dioxyde de carbone est recommandée dans la conduite de l'hystéroscopie diagnostique et l'absence de décharge sanglante.

Ainsi, l'hystéroscopie gazeuse présente les inconvénients suivants:

1. Impossibilité d'interventions chirurgicales dans la cavité utérine.
2. Impossibilité de l'hystéroscopie avec saignement utérin.
3. Risque d'embolie gazeuse.
4. Expensivité

Technique

Lors d'une hystéroscopie au gaz, il vaut mieux ne pas dilater le canal cervical, mais si nécessaire, des dilatateurs Gegar jusqu'au n ° 6-7 sont insérés dans le canal cervical.

Selon la taille du col de l'utérus, un bouchon-adaptateur de la taille appropriée est sélectionné. L'adaptateur de canal d'expansion est administré à Gegara № 6-7, à travers laquelle (après élimination du forceps de balle cervicale) mettre un bouchon sur le col et fixé sur celui-ci en créant une pression négative dans le bouchon par une seringue spéciale ou aspiration sous vide.

Après avoir retiré l'expanseur de la canule d'adaptateur, un corps d'hystéroscope est inséré dans la cavité utérine sans tube optique. Par le canal du corps, 40-50 ml de solution de chlorure de sodium isotonique (pour laver la cavité utérine du sang) sont injectés dans la cavité utérine, puis la solution est enlevée par aspiration.

Le tube optique est connecté au tube optique de l'hystéroscope, les optiques sont fixées sur le corps de l'hystéroscope. À l'une des valves dans le corps, un tube est connecté pour recevoir du CO ₂ de l'hystérophile à une vitesse de 50-60 ml / min, avec la pression dans la cavité utérine ne dépassant pas 40-50 mm Hg.

Hystéroscopie fluide

Milieu d'expansion

La plupart des chirurgiens préfèrent l'hystéroscopie liquide. Avec une visibilité suffisamment claire, l'hystéroscopie liquide facilite le contrôle du flux des opérations hystéroscopiques.

Le liquide est introduit dans la cavité utérine à une certaine pression. Une pression très faible aggravera l'examen, ne permettant pas d'élargir de manière adéquate la cavité utérine et les vaisseaux endommagés par le tampon. Une pression trop élevée assurera une excellente visibilité, mais le liquide sous pression pénètrera dans le système circulatoire avec le risque d'une surcharge hydrique importante et de perturbations métaboliques. Par conséquent, il est souhaitable de contrôler la pression dans la cavité utérine à un niveau de 40-100 mm Hg. La mesure de la pression intra-utérine est souhaitable, mais pas nécessaire.

Le fluide qui coule à travers le robinet de l'écoulement ou le canal cervical élargi est nécessaire pour recueillir et mesurer constamment son volume. La perte de liquide ne doit pas dépasser 1500 ml. Avec l'hystéroscopie diagnostique, ces pertes n'excèdent généralement pas 100-150 ml, pour les petites opérations 500 ml. Avec la perforation de l'utérus, la perte de liquide augmente immédiatement de façon spectaculaire, il cesse de couler à travers le robinet ou le col de l'utérus, restant dans la cavité abdominale.

Il existe des fluides de haut et de bas poids moléculaire pour l'expansion de la cavité utérine.

Milieux de poids moléculaire élevé: 32% de dextrane (giscon) et 70% de dextrose. Ils soutiennent l'étirement nécessaire de la cavité utérine, ne se mélangent pas avec le sang et fournissent une bonne vue d'ensemble. Introduire une seringue dans la cavité utérine, même 10-20 ml d'une telle solution est suffisante pour assurer une vision claire. Mais les solutions à haut poids moléculaire sont assez chères et très visqueuses, ce qui crée des difficultés dans le travail. Nettoyage minutieux requis et le rinçage de l'instrument afin d'éviter les soupapes de blocage pour l'alimentation et l'évacuation du liquide lors du séchage de ces solutions. L'inconvénient le plus important de ces milieux est la possibilité d'une réaction anaphylactique et d'une coagulopathie. Si hystéroscopie retardé, dextran peut entrer dans la cavité abdominale et absorbé dans la circulation sanguine en raison de ses propriétés hyperosmolaires à cause de surcharge, ce qui peut conduire à un œdème pulmonaire ou DIC. Cleary et al. (1985) dans leur recherche a montré que pour chaque 100 ml de dextrane de poids moléculaire élevé, qui sont tombés dans la circulation sanguine, le volume sanguin est augmentée à 800 ml. En outre, l'absorption de ces solutions de la cavité abdominale se produit lentement et atteint un pic seulement au 3-4ème jour.

Au vu de tous ces inconvénients, les milieux liquides à haut poids moléculaire sont actuellement très rarement utilisés et, dans certains pays (par exemple au Royaume-Uni), leur utilisation en hystéroscopie est interdite.

Solutions à faible poids moléculaire: eau distillée, solution saline, solutions de Ringer et Hartmann, solution à 1,5% de glycine, solution à 3 et 5% de sorbitol, solution de glucose à 5%, mannitol. Ce sont les principaux médias en expansion utilisés dans l'hystéroscopie moderne.

1. L'eau distillée peut être utilisée pour l'hystéroscopie diagnostique et chirurgicale, les manipulations courtes et les opérations. Il est important de savoir que lorsque l'absorption de plus de 500 ml d'eau distillée dans le sang augmente le risque de hémolyse intravasculaire, hémoglobinurie et donc une insuffisance rénale.
2. Solution saline physiologique, solutions de Ringer et Hartmann - environnements accessibles et bon marché. Ces fluides sont isotoniques avec le plasma sanguin et sont facilement éliminés du système vasculaire sans créer de problèmes sérieux. Les solutions isotoniques sont utilisées avec succès pour l'hystéroscopie en arrière-plan du saignement utérin, car elles se dissolvent facilement dans le sang, lavent le sang et les fragments de tissu cutané de la cavité utérine et offrent une bonne visibilité. Ces solutions sont inacceptables en électrochirurgie en raison de leur conductivité électrique, elles ne sont recommandées que pour l'hystéroscopie diagnostique, les opérations de dissection tissulaire mécanique et la chirurgie au laser.
3. Pour les opérations électrochirurgicales, des solutions non électrolytiques de glycine, de sorbitol et de mannitol sont utilisées. Il est acceptable d'utiliser une solution de glucose à 5%, de la rhéopolyglucine et de la polyglucine. Ils sont assez bon marché et abordables, mais lors de leur utilisation, une surveillance attentive du volume de liquide injecté et retiré est nécessaire. La différence ne doit pas dépasser 1500-2000 ml pour éviter une augmentation significative du volume de sang circulant, conduisant à des troubles électrolytiques, un œdème pulmonaire et le cerveau.
   • La glycine est une solution à 1,5% de l'acide aminé glycine, dont la première utilisation a été décrite en 1948 (Nesbit et Glickman). Une fois absorbée, la glycine est métabolisée et excrétée par les reins et le foie. Par conséquent, la glycine est administrée avec prudence en cas d'insuffisance hépatique et rénale. Des cas d'hyponatrémie de dilution ont été décrits à la fois dans la résection transurétrale de la prostate et la résectoscopie intra-utérine.
   • 5% de sorbitol, 5% de solutions glucose-isotoniques, se mélangent facilement avec le sang, assurent une assez bonne visibilité, sont rapidement éliminés du corps. Si un grand nombre de ces solutions pénètrent dans le lit vasculaire, une hyponatrémie et une hyperglycémie postopératoire sont possibles.
   • Mannitol - une solution hypertonique avec un fort effet diurétique, élimine principalement le sodium et très peu de potassium. En conséquence, le mannitol peut provoquer des troubles électrolytiques importants et un œdème pulmonaire.

Ainsi, les milieux liquides utilisés pour dilater la cavité utérine présentent les inconvénients suivants:

• Réduire le champ de vision de 30 °.
• Risque accru de complications infectieuses.
• Le risque de choc anaphylactique, d'œdème pulmonaire, de coagulopathie lors de l'utilisation de solutions de haut poids moléculaire.
• Capacité de surcharger le lit vasculaire avec toutes les conséquences qui en découlent.

Technique

Lorsque l'on effectue une hystéroscopie liquide en utilisant divers dispositifs mécaniques pour l'apport de liquide, il est souhaitable d'élargir au maximum le canal cervical pour une meilleure évacuation du fluide (dilatateurs Gegar au n ° 11-12).

Lors de l'utilisation d'un système avec une alimentation et une sortie constantes de fluide et un hystéroscope opératoire (flux continu), il est conseillé d'élargir le canal cervical au n ° 9-9.5.

Le télescope est placé dans le corps de l'hystéroscope et fixé avec un verrou de verrouillage. Pour l'hystéroscope, connecter un guide de lumière flexible avec une source de lumière, un conducteur reliant l'appareil avec un moyen d'expansion de la cavité utérine, et une caméra vidéo. Avant l'introduction de l'hystéroscope dans la cavité utérine, l'écoulement du fluide destiné à l'expansion de la cavité utérine est contrôlé, la source lumineuse est allumée et la caméra est focalisée.

L'hystéroscope est inséré dans le canal cervical et sous le contrôle de la vision est progressivement avancé à l'intérieur. Ils attendent le temps nécessaire à une expansion suffisante de la cavité utérine. Les orientations qui assurent que l'hystéroscope est situé dans la cavité servent les oviductes des trompes de Fallope. Si l'examen est perturbé par des bulles de gaz ou du sang, vous devez attendre un peu jusqu'à ce que le liquide de fuite les sorte.

Tout d'abord, il est préférable d'introduire un hystéroscope avec un robinet à moitié ouvert pour l'afflux de liquide et un robinet complètement ouvert pour l'écoulement. Si nécessaire, ces valves peuvent être partiellement fermées ou complètement ouvertes pour réguler l'extension de la cavité utérine et améliorer la visibilité.

Examinez soigneusement soigneusement toutes les parois de la cavité utérine, la région des tubes utérins, et à la sortie - le canal cervical. A l'examen est nécessaire de prêter attention à la couleur et l'épaisseur de l'endomètre, de son cycle menstruel ovarienne appariement-jour, la forme et la taille de la cavité utérine, la présence d'inclusions et les formations pathologiques, les murs de secours, l'état de la bouche des trompes de Fallope.

Lorsqu'une pathologie focale est détectée, l'endomètre est guidé par biopsie en utilisant une pince à biopsie réalisée à travers le canal de fonctionnement de l'hystéroscope. En l'absence de pathologie focale, le télescope est retiré de l'utérus et un curetage diagnostique séparé de la muqueuse utérine est effectué. Le curettage peut être mécanique et sous vide.

Les principales causes de mauvaise visibilité peuvent être des bulles de gaz, du sang et un éclairage insuffisant. Lorsque l'hystéroscopie liquide est utilisée, le système de distribution de liquide doit être surveillé de près pour éviter l'entrée d'air sous pression et pour maintenir un débit de liquide optimal pour laver la cavité utérine du sang.

Microchirurgie

Actuellement, il existe deux types de microhystéroscope Hamou - I et II. Leurs caractéristiques ont été présentées ci-dessus.

Le microhystéroscope I est un outil multi-usage original. Avec son aide il est possible d'examiner la membrane muqueuse de l'utérus à la fois macro- et microscopique. Macroscopiquement, la muqueuse est examinée en utilisant une vue panoramique, l'examen microscopique des cellules est effectué en utilisant une méthode de contact après coloration intravitale des cellules.

Tout d'abord, un examen panoramique ordinaire est effectué, en accordant une attention particulière, si possible, au passage atraumatique à travers le canal cervical sous contrôle visuel constant.

Promouvoir progressivement l'hystéroscope, inspecter la muqueuse du canal cervical, puis visualiser l'ensemble de la cavité de l'utérus, en faisant tourner l'endoscope. En cas de suspicion de modifications atypiques de l'endomètre, un oculaire droit est changé sur le côté et un examen panoramique de la membrane muqueuse de la cavité utérine est réalisé avec une augmentation de 20 fois. Avec une telle augmentation, il est possible d'évaluer la densité des structures glandulaires de l'endomètre, ainsi que la présence ou l'absence de changements dystrophiques et autres, le caractère de la localisation des vaisseaux. Au même agrandissement, un examen détaillé de la membrane muqueuse du canal cervical, en particulier de sa partie distale (cervicoscopie), est réalisé. Ensuite, effectuez une microlithogetheroscopie.

La première étape de l'examen du col de l'utérus avec un microhystéroscope (augmentation de 20 fois) - colposcopie. Ensuite, le col est traité avec une solution de bleu de méthylène. Le grossissement est changé de 60 fois et l'examen microscopique est effectué avec un oculaire droit en touchant son extrémité distale du tissu cervical. Visser l'image. Cette augmentation nous permet d'étudier les structures cellulaires, d'identifier les sites atypiques. Une attention particulière est accordée à la zone de transformation.

La deuxième étape de la micro-colposcopie est l'examen du col de l'utérus avec une augmentation de 150 fois de l'image, une vérification au niveau cellulaire. L'inspection est effectuée à travers l'oculaire latéral, l'extrémité distale est pressée contre l'épithélium. Avec une telle augmentation, seules les zones pathologiques sont examinées (par exemple, les zones de prolifération).

La méthode de la microcolloscopie est plutôt compliquée, elle nécessite beaucoup d'expérience non pas tant en hystéroscopie qu'en cytologie et en histologie. La difficulté d'évaluation de l'image réside également dans le fait que l'examen des cellules est effectué après une coloration intravitale. Pour les raisons énumérées ci-dessus, le microhystéroscope I et la microcampohystéroscopie n'ont pas été largement utilisés.

Le microhystéroscope II est largement utilisé en hystéroscopie opératoire. Ce modèle permet un examen panoramique de la cavité utérine sans grossissement, une macrohystéroscopie avec un grossissement de 20 fois et une microhystéroscopie avec un grossissement de 80 fois. La méthode d'application est la même que celle décrite ci-dessus. A l'aide du microhystéroscope II, des interventions chirurgicales hystéroscopiques sont réalisées à l'aide d'instruments endoscopiques chirurgicaux semi-rigides et rigides. De plus, un résectoscope est utilisé avec le même télescope.

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