L'hystéroscopie était normale

Image hystéroscopique pendant le cycle menstruel normal et après la ménopause

Endomètre en phase proliférative. L'image hystéroscopique de l'endomètre en phase proliférative dépend du jour du cycle menstruel-ovarien. Au début de la phase de prolifération (jusqu'au 7e jour du cycle), l'endomètre est fin, lisse, rose pâle; de petites hémorragies sont visibles par endroits, ainsi que des zones isolées d'endomètre non rejetées, de couleur rose pâle. L'embouchure des trompes de Fallope s'examine facilement avec une lunette astronomique avec un angle de vue de 30°. Lorsque la lunette astronomique s'approche de l'embouchure, l'image s'agrandit; la pression exercée sur l'embouchure augmente, provoquant une ouverture puis une fermeture de l'embouchure. Chez les patientes jeunes, le fond de l'utérus semble protubérant (renflement) avec des dépressions aux commissures utérines. On associe souvent à tort un utérus en selle ou bicorne. En fait, dans un utérus bicorne, le septum descend généralement bas et atteint parfois la zone de l'orifice interne. Si le télescope pénètre directement du côté droit ou gauche de la cavité, le diagnostic peut être erroné.

Progressivement (à partir du 9e-10e jour du cycle), l'endomètre s'épaissit, devient plus visqueux, rose pâle et les vaisseaux ne sont plus visibles. En fin de phase de prolifération, l'endomètre peut être observé à certains endroits sous forme de plis épaissis. L'embouchure des trompes de Fallope peut être examinée. Il est important de noter que, lors d'un cycle menstruel normal, en phase de prolifération, l'endomètre peut avoir différentes épaisseurs selon la localisation: plus épais sur la paroi inférieure et postérieure de l'utérus, plus fin sur la paroi antérieure et dans le tiers inférieur du corps de l'utérus.

Deux à trois jours avant les règles, l'endomètre prend une teinte rougeâtre. En raison de son épaississement et de son repli prononcés, l'ouverture des trompes de Fallope n'est pas toujours visible.

Dans cette phase, l'endomètre est facilement endommagé par un dilatateur de Hegar ou un hystéroscope, ce qui peut entraîner des saignements de l'endomètre.

Si l’extrémité de l’hystéroscope est placée près de l’endomètre, les canaux des glandes peuvent être vus.

À la veille des règles, l'aspect de l'endomètre peut être interprété à tort comme une manifestation d'une pathologie endométriale (hyperplasie polypoïde) (Fig. 5-13). Par conséquent, la date de l'hystéroscopie doit être notée pour le pathologiste.

Endomètre pendant les règles. Au cours des 2 à 3 premiers jours des règles, la cavité utérine se remplit d'un grand nombre de fragments d'endomètre, de couleur rose pâle à violet foncé, en particulier dans le tiers supérieur.

Dans le tiers inférieur et moyen de la cavité utérine, l'endomètre est fin, rose pâle, avec de petites hémorragies ponctuelles et des zones d'hémorragies anciennes. En cas de cycle menstruel complet, dès le deuxième jour des règles, un rejet presque complet de la muqueuse utérine se produit; de petits fragments de muqueuse ne sont détectés que dans certaines zones (généralement au fond de l'utérus).

L'atrophie endométriale est un phénomène normal chez les femmes ménopausées. La muqueuse est fine et pâle, et les orifices des trompes de Fallope sont plus visibles, de forme ronde ou fendue.

Parfois, des varices sont visibles à travers l'endomètre aminci. Souvent, dans le contexte d'une atrophie endométriale, des adhérences intra-utérines sont observées, principalement au niveau de l'embouchure des trompes de Fallope et du fundus utérin.

Parfois, la cause des pertes sanguines postménopausiques peut être la rupture d'un vaisseau endométrial sur fond d'hypertension. Dans ce cas, l'hystéroscopie, sur fond d'endomètre atrophié, fin et pâle, permet d'observer une zone hémorragique dont la taille et la couleur dépendent de la taille du vaisseau rompu et du temps écoulé depuis l'hémorragie.

L'endomètre atrophié présente un aspect très caractéristique chez les patientes diabétiques ménopausées. Sur fond d'endomètre fin, de nombreuses hémorragies pétéchiales ponctuelles de couleur violet foncé et brune (type marbre) sont visibles. Ces modifications pourraient s'expliquer par des troubles trophiques de la paroi vasculaire. Au moindre traumatisme hystérographique, l'endomètre se met à saigner.

Endocervix. Le canal cervical, fusiforme, est relié au vagin par l'orifice externe et à la cavité utérine par l'orifice interne. L'orifice interne est doté d'un anneau musculaire bien défini.

La muqueuse du canal cervical est principalement constituée d'épithélium cubique, pénétrant dans le stroma pour former des glandes tubulaires profondes et ramifiées. La surface de la muqueuse forme des crevasses et des sillons profonds.

Après la ménopause, le repliement de la muqueuse disparaît et sa surface devient plus lisse. Des fibres fibreuses sont visibles, parfois des synéchies blanchâtres. On observe également de petits kystes (kystes de Naboth) à paroi blanchâtre transparente et au contenu muqueux gris-bleuté.

La muqueuse du canal cervical se présente parfois sous la forme de petites excroissances polypoïdes. Si des polypes isolés sont clairement visibles, il est nécessaire de localiser le pédoncule polypique pour une excision ciblée et complète. L'optique doit être insérée dans le canal cervical avec une prudence particulière, sous contrôle visuel, afin d'éviter toute blessure et la formation d'un faux passage.

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